藥品不良反應(yīng)的識別，

防范與典型案例分析1

?

藥品不良反應(yīng)還是用藥錯誤2?

藥品不良反應(yīng)的識別要點3?藥品不良反應(yīng)的防治措施4

藥品不良反應(yīng)識別與防范推薦參考資料和工具5?

典型案例分析

開展藥品下良反應(yīng)藍(lán)測的意義推測到人病例數(shù)有限(too

few)觀察時間短(too

short)受試人群限制(too

medium-aged)用藥條件限制(too

homogeneous)目的單純(too

restricted)動物實驗臨床試驗彌補藥品上市前研究的局限性減少藥品不良反應(yīng)的危害生發(fā)布信息采取措施分析評價研究避免重復(fù)發(fā)收集ADR報告國家中心對此提出關(guān)注分析、評價對該品種通報為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)清毒、解毒、利濕控制感染提出安全建議

暫停該品種三白草科植物蕺菜鮮品魚腥草注射液兩次蒸餾過敏性休克特非那丁不能透過血腦屏障，成為最受歡迎的抗過敏藥物撤市心臟毒性死亡報告非索非那定

具有藥理作用特非那丁代謝產(chǎn)物

新型抗組胺藥促進新藥的研制開發(fā)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的目的1.盡早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的信號2.尋找藥品不良反應(yīng)的誘發(fā)因素3.探究藥品不良反應(yīng)的發(fā)生機制4.定性地進行藥品的利弊分析5.反饋、宣傳藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方面的信息，為政府的管理決策提供依據(jù)。·最終目的：防止藥品不良反應(yīng)在更大范圍內(nèi)的危害，有效保障人民用藥安全和身體健康。不良反應(yīng)報告的價值·

一份不良反應(yīng)報告可能避免一場災(zāi)難，例如“拜斯亭事件”1997年上市降低血脂2001年修改說明書撤市拜斯亭(西立伐他汀)西方：52倒死口報匪橫紋肌溶解腎功能不全不良反應(yīng)報告的法律責(zé)任：·

第一

百三十四條藥品上市許可持有人未按照規(guī)定開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測或者報告疑似藥品不良反應(yīng)的，責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處

十萬元以上一百萬元以下的罰款。藥品經(jīng)營企業(yè)未按照規(guī)定報告疑似藥品不良反應(yīng)的，責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上五十萬元以下的罰款。醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定報告疑似藥品不良反應(yīng)的，責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處五萬元以上五十萬元以下的罰款。中華人民共和國藥品管理法(2019.12.01執(zhí)行)藥物警戒制度·

第十二條國家建立健全藥品追溯制度。國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的藥品追溯標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，推進藥品追溯信息互通互享，實

現(xiàn)藥品可追溯。國家建立藥物警戒制度，對藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)進行監(jiān)測、識別、評估和控制。中華人民共和國藥品管理法(2019.12.01執(zhí)行)《中華人民共和國藥品管理法》·新藥管法明確國家建立藥物警戒制度，

對藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)進行監(jiān)測、識別、評估和控制；同時明確對藥品管理

實行藥品上市許可持有人制度，持有人依法對藥品的非臨床研究、臨

床試驗、生產(chǎn)經(jīng)營、上市后研究、不良反應(yīng)監(jiān)測及報告與處理等承擔(dān)

責(zé)

任

。2019年12月1日起施行國家藥監(jiān)局綜合司公開征求《藥物警戒質(zhì)量管理規(guī)范(征求意見稿)》意見2020.12.3發(fā)布·風(fēng)險識別是藥物警戒的關(guān)鍵組成部分，也是我國現(xiàn)行法規(guī)和技術(shù)指南中的薄弱環(huán)

節(jié)。信號檢測是風(fēng)險識別的一種手段。本規(guī)范為提高持有人風(fēng)險識別的能力，借

鑒CIOMS技術(shù)要求和歐盟的經(jīng)驗，首次提出了信號檢測的概念，并對信號檢測的頻率、方法和相關(guān)要求進行了原則性規(guī)定，為持有人拓展藥物警戒工作的內(nèi)容

提供了依據(jù)，也為今后出臺相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則奠定了基礎(chǔ)?！ぁ拘盘枡z測方法】

持有人根據(jù)自身情況及產(chǎn)品特點選擇適當(dāng)、科學(xué)、有效的信號檢測方法。信號檢測方法可以是個例藥品不良反應(yīng)報告審閱、病例系列評價、病例報告匯總分析等人工檢測方法，也可以是數(shù)據(jù)挖掘等計算機輔助檢測方法?！ぁ拘盘枡z測方法】

持有人根據(jù)自身情況及產(chǎn)品特點選擇適當(dāng)、科學(xué)、有效的信

號檢測方法。信號檢測方法可以是個例藥品不良反應(yīng)報告審閱、病例系列評價、病例報告匯總分析等人工檢測方法，也可以是數(shù)據(jù)挖掘等計算機輔助檢測方法。https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/zhqyj/zhqyjyp/20201203164737146.html藥品不良反應(yīng)還是用藥錯誤·

藥品不良反應(yīng)(Adverse

Drug

Reaction,ADR):

合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)的定義：2011年《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》·

藥品不良事件(Adverse

Drug

Event,ADE):

是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。注：ADE和ADR含義不同：

一般來說，藥品不良反應(yīng)是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)，而藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。它在國外的藥品說明書中經(jīng)常出現(xiàn)，此反應(yīng)不能肯定是由該藥引起的，尚需要進一步評估。國家藥品監(jiān)督管理局：/WSO4/CL2158/319228.藥品不良事件的定義：html用藥錯誤

(ME)

相關(guān)定義用藥錯誤

(medication

error,ME):用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、

任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可

導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。-《中國用藥錯誤管理專家共識》藥品不良反應(yīng)雜志，2014ME

與

ADR、ADE

關(guān)

系

圖1.藥物不良事件(ADE)2.藥物不良反應(yīng)(ADR,

非用藥錯誤所致)3.ADR(用藥錯誤導(dǎo)致)4.導(dǎo)

致ADE

的用藥錯誤用藥錯誤

→

ME的A級、B級、C級圖不良事件、藥物不良反應(yīng)以及用藥錯誤之間關(guān)系的維恩圖(Venn

diagram)(方框的大小并不反映所示事件發(fā)生比例)[摘譯自BrJ

Clin

Pharmacol

2009.67(6):599]ME的分級A

級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤(錯誤隱患)B

級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用C

級：患者已使用，但未造成傷害D

級：患者已使用需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后

果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷，害E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施

F級：錯誤對患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長住院時間G

級：錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害H

級：錯誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施(如

心肺復(fù)蘇、除顫、插管等)I

級：錯誤導(dǎo)致患者死亡5.未導(dǎo)致ADE

的藥物不良反應(yīng)(ADR)用藥錯誤(ME)危害程度：輕~嚴(yán)重危害程度：輕~嚴(yán)重隱匿程度：低隱匿程度：高發(fā)生頻率：高發(fā)生頻率：低~未知責(zé)任關(guān)聯(lián)：低責(zé)任關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：高制度保障：有制度保障：無報告系統(tǒng)：較完善報告系2012.9.22成立表藥物不良反應(yīng)與用藥錯誤的區(qū)別·

WHO定義：是與發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預(yù)防不良反應(yīng)或其他任何可能與藥物有關(guān)

問題的科學(xué)研究與活動?！?/p>

涉及內(nèi)容：

藥品不良反應(yīng)和藥物相關(guān)的其他問題，如不合格藥品、用藥錯誤、

藥物缺乏有效性的報告、對沒有充分科學(xué)根據(jù)而不被認(rèn)可的適應(yīng)證的用藥、急

慢性中毒的病例報告、與藥物相關(guān)的病死率的評價、藥物的濫用與錯用、藥物

之間及藥物與食品之間的不良相互作用等等。·

最終目標(biāo)：

監(jiān)測藥物整個生命周期的安全性；合理、安全地使用藥品；對已上

市藥品進行風(fēng)險/效益評價和交流；對患者進行培訓(xùn)、教育，并及時反饋相關(guān)

信

息

。藥物警戒藥品下良反應(yīng)的識別要點及典型案例藥品不良反應(yīng)識別依據(jù)參考依據(jù)一：藥品不良反應(yīng)的定義參考依據(jù)二：藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷依據(jù)·定性：藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷的5步法判斷·定量：藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷的Naranjo評分法識別依據(jù)合格藥品正常用法用量用藥目的無關(guān)有害反應(yīng)ADR定義的四個要素·

兩個前提：·

一個標(biāo)準(zhǔn)：·

一個落腳點：藥品不良反應(yīng)識別要點一：正常用法用量地西泮20片吞服

昏迷藥品不良反應(yīng)

?消化科：阿托品注射液0.5mg皮下注射治療膽絞痛手術(shù)前給藥：術(shù)前0.5-1h阿托品注射液肌注0.5mg

抑制唾液分泌藥品不良反應(yīng)識別要點二：與用藥目的無關(guān)的其它藥理作用阿托品具有多種藥理作用，臨床上應(yīng)用其中一種藥理作用，其他的

作用則成為副作用。口干視物模糊、心悸便秘→識別依據(jù)二定性：藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷的5步法判斷·Time:

時間相關(guān)性·Known:

是否符合該藥的已知ADR·Dechallenge:

發(fā)生事件后撤藥的結(jié)果·Rechallenge:不良事件消失后再激發(fā)的結(jié)果·Exclude

:

是否存在其他影響因素藥物不良反應(yīng)識別要點三：時間相關(guān)性用藥時間和不良反應(yīng)出現(xiàn)時間有無合理的先后關(guān)系?識別關(guān)鍵：

“兩個時間段”:

“用藥時間”

和“藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時間”1.用藥時間：必須包括藥物治療時間和停藥后藥物消除時間，尤其是半衰期長的藥物，例如1)胺碘酮：停藥后藥物清除需持續(xù)數(shù)月，應(yīng)注意藥物的殘余效應(yīng)會持續(xù)10天

至一月(可達龍)2)阿達木消除期4個月【1】,英夫利昔單抗消除期長達6個月【2】1.DatapharmLimitedElectronicmedicinescompendium(ENC).Awai

lable

at:htts:/.uk/emc/product/9080/smpc.hocessed

2019Dec

04.2.DatapharmLimitedElectronicmedicines

compendium(EMC).Avai

lableat:.uk/eme/product/831/smpc.Accessed

2019Dac

04.2.

藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時間：有些藥物不良反應(yīng)有特定的

“出現(xiàn)時機”,

例如：1)ACEI/ARB血管神經(jīng)性水腫出現(xiàn)時機：常在用藥后數(shù)小時或最多1周內(nèi)發(fā)生，也可在延長治療幾月或幾年后出現(xiàn)(用藥后任何時間都可以)2)ACEI/ARB低血壓出現(xiàn)時機：開始使用時可能發(fā)生顯著的低血壓，特別是

對于心衰和鈉、血容量耗盡(比如之前接受過利尿劑治療的患者)3)

ACEI持續(xù)性干咳出現(xiàn)時間：通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)4)

CCB水腫出現(xiàn)時間：開始治療后的2周或更長時間5)CCB增生出現(xiàn)時間：連續(xù)服用2個月以上藥品不良反應(yīng)識別要點四：是否符合該藥的已知ADR類型·

是否是已知ADR的判斷依據(jù)：-藥品說明書-專著或權(quán)威APP或網(wǎng)站-已發(fā)表的文獻……注意：如果符合合理的時間關(guān)系，但沒有找到是否是已知ADR的證據(jù)，不排除藥品不良反應(yīng)的可能，需要進一步的停藥或換藥來觀察，可能是一報。個新的不良反應(yīng)，所以，可疑即藥品不良反應(yīng)識別要點五：發(fā)生事件后撤藥的結(jié)果·撤藥后如果不良事件減輕或消失，有助于不良反應(yīng)的判斷。·

撤藥后不良事件不減輕或不消失，不能排除不良反應(yīng)。例如：不可逆性不良反應(yīng)，如藥品的“三致”作用(致突變作用、藥品的致癌作用、藥物的致畸作用)等不會因為藥品停用而消失。注意：不同不良反應(yīng)恢復(fù)時間不一樣藥品不良反應(yīng)識別要點六：不良事件消失后再激發(fā)的結(jié)果判斷前提：1.癥狀消除后再用藥時，是否再次出現(xiàn)同樣結(jié)果2.同一藥品、同一劑量、同一給藥途徑·

再激發(fā)陽性有助于不良反應(yīng)的判斷·再激發(fā)陰性不能排除，因為藥品不良反應(yīng)的發(fā)生受很多條件的影響(例子)注：由于倫理的原因一般不會再激發(fā)，除非沒有可替代的藥品藥品不良反應(yīng)識別要點七：是否存在其他影響因素1同時應(yīng)用的其它藥品所致2

是否是幾種藥品配伍用藥引起3

是否由病人的原患疾病原有疾病或并發(fā)癥引起其它治療方法(放、化療)的影響病人的心理作用4關(guān)聯(lián)性評價12345肯定++十十一很可能十++?一可能+±±/??±/?可能無關(guān)一一±/??±/?待評價需要補充材料才能評價無法評價評價的必須資料無法獲得1.有無合理的時間關(guān)系2.反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型3.停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕4.再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)5.是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其它治療的影響來解釋五步法：藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷注：+

肯定；一否定；±難以肯定或否定；?

不明問題是否不知道分值1.以前有這種反應(yīng)的結(jié)論性報告嗎?+1002.不良事件實在應(yīng)用可疑藥品之后出現(xiàn)的嗎?+2-103.停藥或使用特定拮抗劑后，不良反應(yīng)是否有所改善?+1004.再次使用藥品，不良反應(yīng)是否再次出現(xiàn)?+2-105.是否有其他原因(此藥品之外)引起這種反應(yīng)?-1206.當(dāng)使用安慰劑，不良反應(yīng)是否再次出現(xiàn)?-1107.藥品血(或其他體液)濃度達到中毒濃度了嗎?+1008.增加(或減少)藥品劑量，不良反應(yīng)加重(或減輕)了嗎?+1009.患者過去對該藥或類似藥品是否出現(xiàn)同樣的反應(yīng)?+10010.該不良事件有客觀證據(jù)證明嗎?+100合計Naranjo評分結(jié)果判定：總分≥9,肯定；5-8,很可能；1-4,可能；≤0,可疑NaranjoCABustouSellersENSandorP,Ruiz1RobetsEA.JanecekE.DcmeogC.GreenblattDJAmethodforestimstingtheprobabilityofadversedrugreactions.ClinPharmacolTher.1981.30(2):239-45定量：藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性判斷的Naranjo評分法藥品不良反應(yīng)的正確認(rèn)識與防治指施

藥品不良反應(yīng)的正確認(rèn)識1.藥品說明書上ADR的來源2.

藥品說明書上“"黑框警告”(black

box

warning)

和““警告

與注意事項”(warning

and

precautions)/注意事項”的區(qū)別3.如何向咨詢者解釋ADR·

共同作用：風(fēng)險提示·

風(fēng)險警示級別：黑框警告>警告與注意

事項·

藥品說明書中位置：“黑框警告：說明書最靠前的位置，加

粗加黑的邊框"警告與注意事項/注意事項：說明書較

靠后的位置〈鹽酸莫西沙星片說明書-藥品說明書【注意事項】1、

致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，

包括肌腱炎和肌腱斷裂、周圍神經(jīng)病變和中格

神經(jīng)系統(tǒng)的影響使用氟喹諾酮類藥物(包括鹽酸莫西沙星),

已有報告在同一患者的身體不同器官系統(tǒng)同時

發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，

通常包括：肌腱炎，肌腱斷裂，關(guān)節(jié)痛，肌

痛，周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(幻覺，焦慮，抑郁，失眠，嚴(yán)重頭痛和錯亂)。這些不良反應(yīng)可發(fā)生在使用鹽酸莫西沙星后婁

小時至數(shù)周。任何年齡段的患者，之前沒有相

關(guān)風(fēng)險因素，均有報告發(fā)生這些不良反應(yīng)。2、

肌腱病和肌腱斷裂氟喹諾酮類藥物，包括鹽酸莫西沙皇，會使

所有年齡段患者的肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險埠

加。這種不良反應(yīng)最常發(fā)生在跟腱，跟腱斷蒸

可能需要手術(shù)修復(fù)。也有報告在啟，手部，肱

二頭肌，拇指和其他肌腱點出現(xiàn)肌腱炎和肌膜

斷裂。肌腱炎和肌腱斷裂可發(fā)生在開始使用真西沙星后數(shù)小時或數(shù)天，或結(jié)束治療后幾個月。肌腱炎和肌腱斷裂可雙側(cè)發(fā)生。這種風(fēng)隆

在60歲以上老年患者，服用皮質(zhì)類固醇藥物

患者及腎臟、心臟或肺移植手術(shù)的患者中進長鹽酸莫西沙星片說明書-藥品說明書【警告】嚴(yán)禁用于食品、飼料加工、養(yǎng)殖。警告：嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括肌腱炎和肌腱斷

裂、周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和

重癥肌無力加劇使用氟喹諾酮類藥物(包括鹽酸莫西沙星),

已有報告同時發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的

嚴(yán)重不良反應(yīng)(參見【注意事項】),包括：o

肌腱炎和肌腱斷裂(參見【注意事項】)o

周圍神經(jīng)病變(參見【注意事項】)○中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響(參見【注意事項】)。當(dāng)發(fā)生這些嚴(yán)重不良反應(yīng)(參見【注意事項】),應(yīng)立即停用鹽酸莫西沙星并避免使

用氟喹諾酮類藥物(包括鹽酸莫西沙星)氟喹諾酮類藥物(包括鹽酸莫西沙星)可能會

加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀。已知有

重癥肌無力病史的患者應(yīng)避免使用鹽酸莫西

沙星(參見【注意事項】)由于使用氟喹諾酮類藥物(包括鹽酸莫西沙

星)已有報道發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(參見【注意

事項】),對于屬于下列適應(yīng)癥的患者，應(yīng)

在沒有其它藥物治療時方可使用鹽酸莫西沙“黑框警告”和“警告與注意事項”藥品說明書上ADR的來源藥品說明書上ADR

的來源：←鹽酸莫西沙星片說明書-藥品說明書1.臨床試驗的經(jīng)驗(主要)

2、

的條件不同，在臨床實驗中觀察到的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率不能直接與另一種藥物比較，可能也不能反映實際發(fā)生率。由于臨床試驗實施臨床試驗的經(jīng)驗酸莫西沙星片說明書-藥品說明書

三4、上市后的經(jīng)驗表4列出了上市后已明確的使用鹽酸莫西沙星

以后所報告的不良反應(yīng)。由于這些反應(yīng)均來自

由無法確定數(shù)量的人群的自發(fā)報告，因此并不

能完全據(jù)此估計發(fā)生率或確定與使用藥物有因

果關(guān)系。2.上市后的經(jīng)驗(包括自發(fā)上報)鹽酸莫西沙星片說明書(拜復(fù)樂，2019年03月06日修訂)——--如何向咨詢者解釋ADR:

重視而不恐慌語言要求：

小學(xué)六年級能聽懂交代內(nèi)容：1.警惕發(fā)生頻率處于

“非常常見”(發(fā)生率≥10%)

或是

“常見”(發(fā)生率≥1%且<

10%)

的藥品不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)盡快聯(lián)系主治醫(yī)師做相應(yīng)處理，因為有些藥物出

現(xiàn)的常見不良反應(yīng)可能帶來嚴(yán)重后果，或需要醫(yī)生調(diào)整藥物劑量；2.可以防范的藥品不良反應(yīng)并告之防范措施避免交代內(nèi)容：

避免交代

“罕見”(發(fā)生率≥0.01%且<0.1%)/“非常罕見”

(

發(fā)

生率<0

.01%)及嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品不良反應(yīng)，以免增加恐慌和用藥依從性嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)容：服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測和記錄任何不適或異常，就診時告之醫(yī)生或藥師不良反應(yīng)的防治措施1.了解患者過敏史或藥品不良反應(yīng)史-------識別高危人群及選擇最佳藥品2.熟悉藥品的不良反應(yīng)及影響因素---------個體化的用藥監(jiān)護3.特殊群體用藥須謹(jǐn)慎：老年、兒童、妊娠期、哺乳期4.肝腎疾病患者慎選藥5.避免不必要的聯(lián)合用藥6.

慎用新藥7.定期監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案。ACEI持續(xù)性干咳的防治建議(1)必需排除其他原因引起的咳嗽，如非ACEI

導(dǎo)致，繼續(xù)ACEI治療。(2)如不停用ACEI,建議針對咳嗽給予對癥藥品治療。(3)如暫停ACEI治療后，觀察咳嗽是否緩解。如不緩解，需排查其他病因。(4)對于ACEI誘發(fā)的持續(xù)性或不耐受性咳嗽，可將ACEI

更換成ARB。(5)如患者有應(yīng)用ACEI

的迫切需求，可嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的ACEI,

如福辛普利等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識(2016)

推薦參考資料和工具藥品不良反應(yīng)識別與防治措施推薦資料·

藥品說明書1.

中文：藥品附帶的藥品說明書2.

英文：FDA收錄的說明書：

/scripts/cder/daf/

歐盟和英國收集的藥品說明書：

.uk/emc·

網(wǎng)站：https:///pro/estazolam.html·

專著:《藥品不良反應(yīng)(第3版)》、《藥品副作用(第十五版)》、《臨床用藥須知》、《馬丁代爾(37版)》、《新編藥品學(xué)》·APP:

用藥助手，美康，

Lexicomp,Up-to-date,Micromedex……·

指南/共識、文獻第

3

版藥物不良反應(yīng)ADVERSEDRuGREACTION主蘑定人開平要人民≠生版壯MEYLER藥物副作用靜手制11附https://l/index.htmlИнгТх

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故BamntoeAmiodaronelul

(

初ОуеяиенintroducboAnikdroeirpoternarniampensiaggftutasbecnclastfitododitiatscunsofdgishzcaliserdsreBackgrond專項藥品不良反應(yīng)網(wǎng)站·QT間期延長：·藥物性肝損害：http://、結(jié)·

確定問題：ADR

還是ME·ADR識別要點及注意事項·ADR防治要點·ADR參考資料

典型案例分析藥源性難治性只宏潰瘍的識別與處置一、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍相關(guān)知識介紹二、3例藥源性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診治1.

硝苯地平控釋片2.

氫氯吡格雷片3.

苯磺酸氨氯地平片三

、臨床藥師在藥源性口腔潰瘍診治中的作用復(fù)發(fā)性尺腔潰瘍

定義·

定

義

：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent

aphthous

ulcer,RAU)、

復(fù)發(fā)性阿弗他口炎、復(fù)發(fā)性口瘡，是最常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，潰瘍疼痛明顯，且反復(fù)發(fā)作，影響患者進食、言語、情緒，給患者的生活和工

作造成了較大困擾?！?-《2011年復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍診療指南(試行)》疾病特點1.

患病率：

10%-25%,在特定人群中可高達50%;2.

性別：女性的患病率一般高于男性；3.

好發(fā)年齡：10—30歲4.病

因：不明。近年來大量研究證實免疫因素，尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答在RAU的

發(fā)病機制中起重要作用。其他誘因包括遺傳、局部創(chuàng)傷、食物、藥物、精神

壓力、內(nèi)分泌、系統(tǒng)性疾病、感染、維生素或微量元素缺乏等。5.常見發(fā)病部位：唇、頰、舌緣等6.

臨床特征：

“黃、紅、凹、痛”RAU分型大小(mm)個數(shù)持續(xù)時間(d)形成瘢痕構(gòu)成比(%)輕型5~10<1010~14否75~85重型>10≥1>14,可1~2個月或更長是10～15皰疹型<5>1010～14否5~10分型及各型臨床特征表

1

各型RAU的臨床特征圖

1

輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍圖2

重型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍圖3

皰疹型復(fù)發(fā)性阿弗他

潰瘍注

：RAU:復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍診斷依據(jù)及治療原則·

診斷依據(jù)：病史特點(復(fù)發(fā)性、周期性、自限性)及臨床特征(黃、紅、凹、痛)

為依據(jù)，

一般不需要特殊的實驗室檢查?！?/p>

治療原則：1.

積極尋找RAU發(fā)生的相關(guān)誘因并加以控制。2.優(yōu)先選擇局部治療，其中局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素已成為治療RAU的一線藥物。

對于癥狀較重及復(fù)發(fā)頻繁的患者，可采用局部和全身聯(lián)合用藥。3.

加強心理疏導(dǎo)。緩解緊張情緒。3例藥源性復(fù)發(fā)性只腔潰瘍的診治硝苯地平控釋片氫氯吡格雷片苯磺酸氨氯地平片硝苯地平控釋片導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性只宏潰瘍病史簡介：男，66歲，有高血壓病史10余年，平時服用羅布麻片降壓，自述血壓控制良好，“腦梗死

”病史1年余，未予特殊治療；20XX年10月16日因“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛”行冠脈造影，于回旋支植入藥物涂層支架2

枚、前降支植藥物涂層支架3枚，共5枚支架，術(shù)后常規(guī)行冠心病二級預(yù)防治療，給予拜阿司匹

林腸溶片(100mg

qd)、氯吡格雷片(波立維75mg

qd)、瑞舒伐他汀鈣片(可定10mg

qd)

、比索洛爾片(康忻2

.5mg

qd)、硝苯地平控釋片(拜新同30mg

qd)、貝那普利片(洛汀新

3.3

mg

qd),服藥約20d后口腔出現(xiàn)多發(fā)潰瘍，潰瘍分布于牙齦、舌頭上，之后反復(fù)出現(xiàn)口腔

潰瘍、肛周潰瘍，嚴(yán)重時每日僅能進流質(zhì)飲食，每2個月至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予“克林霉素、甲硝唑

”等輸液治療，治療后潰瘍疼痛較前減輕，但仍反復(fù)發(fā)作；次年5月患者因“肛周潰瘍并發(fā)肛周膿腫”于肛腸科行手術(shù)切除治療；次年10月13日因“不穩(wěn)定性心絞痛”再次入住心臟科，準(zhǔn)備擇期行冠脈造影可能需要植入

支

架

。術(shù)前大討論時心臟科主任懷疑可能是氯吡格雷導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性口

腔潰瘍，并建議患者將氯吡格雷替換成自費的替格瑞洛，患者因自

付費用高沒有接受建議，主任咨詢參會的臨床藥師：咨詢：該患者哪些藥物可以導(dǎo)致口腔潰瘍?·

鎖定"罪犯藥物”:臨床藥師根據(jù)患者過敏體質(zhì)(對“磺胺類藥物、青霉素、倍他樂克、卡托普利”過敏，對牛、羊肉及魚蝦類食物過敏)、用藥史和患者

多發(fā)性潰瘍的發(fā)作時間以及查閱正在使用藥品的最新說明書和相關(guān)文獻[1-6],而

且硝苯地平控釋片(拜新同2015年12月4修訂)說明書中也記載有“腸道潰瘍”

,患者既往沒有免疫疾病史及家族史情況下，考慮患者潰瘍是氯吡格雷和硝苯

地平控釋片引起；·

制定策略：根據(jù)疾病治療需要及患者的經(jīng)濟承受能力，建議先停用硝苯地平控

釋

片

；·

結(jié)果及效果：

醫(yī)生接受建議；停硝苯地平片后第2天患者訴潰瘍疼痛減輕，停藥

第3天潰瘍面積明顯縮小，停藥第4天潰瘍面進一步愈合并可正常飲食，臨床藥

師電話隨訪已近2年，潰瘍未再復(fù)發(fā)。[1]辛沈耿玫妹，王沈歌.等.硝苯地平致變態(tài)反應(yīng)性口炎1例LJ].心臟雜志。2001.13(4):302-302.[2]王銳梁彥軍

.王立志促福達致變態(tài)反應(yīng)性口炎1例[J].

中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)。204.13(5):318[3]苗興旺.

口服氯吡格雷致反復(fù)口腔演瘍2例[J].

人民軍醫(yī)。2010.53(10):724.[4]郭海平，周文燕.崔淑萍，等.氯吡格雷致多發(fā)性口腔演瘍[J].藥物不良反應(yīng)雜志.2014.16(40:247-247.[5]張怡.呂冬蓮.何望安.等.氯吐格雷致反復(fù)口腔績癌1例[J].中南藥學(xué)，2016,14(4):444-445.[6]汪煒，劉俊。雷龍.波立雄引起藥物性口炎1例[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013.11(3):88圖1:停藥前口腔潰瘍(20XX-10-16)圖2:停藥后口腔潰瘍(20XX-10-19)圖3:停藥后口腔潰瘍(

20XX10-20)關(guān)聯(lián)性評價不良反應(yīng)/事件分析①用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系?②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型?③停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕?④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)?⑤反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋?關(guān)

聯(lián)

性

評

價12345肯定十十十十一很可能十十十?一可能十士±??±?可能無關(guān)一一±??±?待評價需

要

補

充

材

料

才

能

評

價無法評價評

價

的

必

須

資

料

無

法

獲

得關(guān)聯(lián)性評價十表示肯定；一表示否定；±表示難以肯定或否定；?表示不明相關(guān)問題問題分值是否未知1.該ADR先前是否有結(jié)論性報告?+1002.該ADR是否是在使用可疑藥物后發(fā)生的?+2-103.該ADR是否在停藥或應(yīng)用拮抗劑后得到緩解?+1004.該ADR是否在再次使用可疑藥物后重復(fù)出現(xiàn)?+2-105.是否存在其它原因能單獨引起該ADR?-1+206.該ADR是否在應(yīng)用安慰劑后重復(fù)出現(xiàn)?-1+107.藥物在血液或其他體液中是否達到毒性濃度?+1008.該ADR是否隨劑量增加而加重，或隨劑量減少而緩解?+1009.患者足否曾暴露于同種或同類藥物并出現(xiàn)過類似反應(yīng)?+10010.是否存在任何客觀證據(jù)證實該反應(yīng)?00總分值注：總分值≥9分，表明該藥物與不良反應(yīng)的因果關(guān)系為肯定的(definite),即具有客觀證據(jù)及定量檢

測數(shù)據(jù)證實；總分值5-8分為很可能有關(guān)(probable),即具有客觀證據(jù)或定量檢測結(jié)果支持；總分值

1-4分為可能有關(guān)(posible),即屬于既不能夠被充分證實，又不能夠被完全否定的情況；總分值≤0為

可疑的(doubtful),即屬于偶然的或基本無關(guān)聯(lián)的情況?！ぐ凑誑aranjo計分：5分--很可能有關(guān)Naranjo

CA,Busto

U,Sellers

EM,et

al.A

method

for

estimating

the

proability

of

adverse

drug

reactions[J].Clin

Pharmacol

Ther,1981,30(2):239-245.表1諾氏藥物不良反應(yīng)評估量表Tabl

Naranjo

ADR

Probability

Scale氫氯吡格雷導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性只腔潰瘍病史簡介：患者，男，63歲，有高血壓病史10年，20XX年8月20日因“急性ST抬高型心肌梗死”行冠脈造影顯示三支病變，于右冠、回旋支植入藥物支架2枚，術(shù)后常規(guī)行冠心病二級預(yù)防治療，給予阿

司匹林(拜阿司匹林100

mg

qd)、氯吡格雷(波立維75mg

qd)、阿托伐他汀(立普妥20mgqn)

、

美托洛爾緩釋片(倍他樂克47.5

mg

qd)、培哚普利(雅施達2

mg

qd)等藥物口服。

出

院后每半月定期門診復(fù)查，肝功、腎功和血常規(guī)均正常，服藥后大約3個月出現(xiàn)口腔潰瘍，持續(xù)3

周未緩解，前往北京口腔科醫(yī)院黏膜科就診，檢查示：下唇黏膜可見兩處潰瘍面，大小0.8cm×0.6cm,

中央凹陷，表面?zhèn)文?，周圍充血，診斷為“復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍”(也稱復(fù)發(fā)性口腔

潰瘍),給予復(fù)方氯已定地塞米松貼膜、復(fù)方苯佐卡因凝膠涂抹和康復(fù)新液含漱，經(jīng)治療后潰瘍

緩解，但潰瘍會反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)至今近1年，次年6月27日常規(guī)來心臟科門診復(fù)查。咨詢：該患者口腔潰瘍是否為藥物導(dǎo)致?門診醫(yī)生電話臨床藥師：·

鎖定“罪犯藥物”:臨床藥師經(jīng)過詳細(xì)詢問患者既往病史、用藥史、過敏史和生活作息等情況，結(jié)合患者每次復(fù)查的各項檢查除外中性粒細(xì)胞減少、營養(yǎng)不良

及精神緊張所致的口腔潰瘍，查閱了正在使用藥品的最新說明書和相關(guān)文獻[1-4]

,考慮患者的口腔潰瘍?yōu)槁冗粮窭讓?dǎo)致；·

制定策略：

患者因為經(jīng)濟原因不愿更換成自費的替格瑞洛，鑒于目前潰瘍正處于

緩解期，建議患者20x×年8月份PCI術(shù)后夠1年時停氯吡格雷·

結(jié)果及效果：

患者接受建議；20xx年9月19日患者停氯吡格雷，停藥后潰瘍第5天

出現(xiàn)明顯緩解，10d自行愈合，停藥1個月后電話隨訪，患者訴潰瘍未復(fù)發(fā)。[1]苗興旺.口服氯吡格雷致反復(fù)口腔潰瘍2例[J].人民軍醫(yī)，2010,53(10):724.[2]郭海平，周文燕.崔淑萍，等.氟吡格雷致多發(fā)性口腔潰瘍[J].

藥物不良反應(yīng)雜志，2014.16(4):247-247.[3]張怡，呂冬蓮，何望安，等.氟吡格雷致反復(fù)口腔潰瘍1例[J].中南藥學(xué)，2016.14(4):444-445[4]汪煒，劉俊，雷龍.波立維引起藥物性口炎1例[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013.11(3):88.關(guān)聯(lián)性評價12345肯定十十十十一很可能十十十?,一可能十士±??,±?可能無關(guān)一一±??,±?待評價需要補充材料才能評價無法評價評價的必須資料無法獲得十表示肯定；一表示否定；±表示難以肯定或否定；?表示不明關(guān)聯(lián)性評價注：總分值≥9分，表明該藥物與不良反應(yīng)的因果關(guān)系為肯定的(definite),即具有客觀證據(jù)及定量檢測數(shù)據(jù)證實；總分值5-8分為很可能有關(guān)(probable),即具有客觀證據(jù)或定量檢測結(jié)果支持；總分值1-4分為可能有關(guān)(posible),即屬于既不能夠被充分證實，又不能夠被完全否定的情況；總分值≤0為可疑的(doubtful),即屬于偶然的或基本無關(guān)聯(lián)的情況?！?/p>

按照Naranjo

計分：8分--很可能Naranjo

CA.Busto

U.Sellers

EM,et

al.A

method

for

estimating

the

probability

of

adverse

drug

reactions[J].Clin

Pharmacol

Ther.1981,30(2):239-245.相關(guān)問題問題分值是否未知1.該ADR先前是否有結(jié)論性報告?+1002.該ADR是否是在使用可疑藥物后發(fā)生的?-103.該ADR是否在停藥或應(yīng)用拮抗劑后得到緩解?+1004.該ADR是否在再次使用可疑藥物后重復(fù)出現(xiàn)?+2-105.是否存在其它原因能單獨引起該ADR?-1+206.該ADR是否在應(yīng)用安慰劑后重復(fù)出現(xiàn)?-1+107.藥物在血液或其他體液中是否達到毒性濃度?+1008.該ADR是否隨劑量增加而加重，或隨劑量減少而緩解?+1009.患者足否曾暴露于同種或同類藥物并出現(xiàn)過類似反應(yīng)?+10010.是否存在任何客觀證據(jù)證實該反應(yīng)?+100總分值表1諾氏藥物不良反應(yīng)評估量表Tab1

Naranjo

ADR

Probability

Scale氫氡地平片導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性只腔潰瘍病史簡介：患者，女，67歲，3年前因為發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高開始服用苯磺酸氨氯地平(絡(luò)

活喜5mg

qd),

否認(rèn)其他疾病和服用其他藥物，服用藥物后出現(xiàn)口腔潰瘍(具

體出現(xiàn)時間已忘記),經(jīng)過對癥處理可以緩解，以后反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，2年前血壓

控制較好，將絡(luò)活喜減量為2.5

mg

qd,

仍然反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，而且潰瘍持續(xù)

時間越來越長，且藥物治療不易緩解；患者最近出現(xiàn)喉嚨部位疼痛，因為患者配

偶有大腸癌，患者擔(dān)心自己可能患有腫瘤，情緒抑郁，并先后于同仁醫(yī)院進行喉

鏡等各項檢查排除耳鼻喉疾病，宣武醫(yī)院進行甲狀腺相關(guān)檢查排除甲狀腺疾病及

內(nèi)分泌疾病。咨詢：患者目前喉嚨疼痛是否和藥物有關(guān)?患者家屬咨詢臨床藥師：·鎖定“罪犯藥物”:臨床藥師查閱CBM、CNKI、萬方、MICROMEDEX和UpToDate等數(shù)據(jù)庫均沒有氨

氯地平導(dǎo)致口腔潰瘍的報道，但查閱馬丁代爾大藥典時發(fā)現(xiàn)，氨氯地平的不良反應(yīng)都是參閱硝苯

地平的[8],而硝苯地平導(dǎo)致口腔潰瘍已有明確的文獻報道[2-31,而且硝苯地平控釋片(拜新同2015

年12月4修訂)說明書中也記載有“腸道潰瘍”;臨床藥師考慮到已排除腫瘤、甲狀腺等疾病、沒有免疫異常疾病史和家族史且潰瘍前后僅服用過氨氯地平等，推測可能是由于氨氯地平本身能

夠造成牙齦腫痛，加之患者平日如不注意行口腔清潔就可能導(dǎo)致口腔潰瘍，再加上同類藥物硝苯

地平已有口腔潰瘍的報道，雖然說明書沒有記載，可能是一個新的不良反應(yīng)?！?/p>

制定策略：建議其去口腔醫(yī)院檢查是否有隱藏不宜察覺的潰瘍，考慮到患者目前血壓在120/80

mmHg左右且服用藥物劑量較低，可以先停用絡(luò)活喜，判斷口腔潰瘍和藥物的關(guān)聯(lián)性?！?/p>

結(jié)果及效果：患者家屬接受建議，患者于口腔醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)舌根底部隱藏有一潰瘍，于是停用絡(luò)

活喜，停用藥物第5天起患者訴疼痛逐漸緩解痊愈，隨訪3個多月，患者未再訴口腔疼痛，心情也

變得非常愉快。[1]李大魁，金有豫，湯光等

.

馬丁代爾藥物大典(原著第37版)

.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2013:1170

.[2]辛沈，耿玫姝，王沈歌，等.硝苯地平致變態(tài)反應(yīng)性口炎1例[J].

心臟雜志，2001.13(4):302-302[3]王銳，梁彥軍，王立志.伲福達致變態(tài)反應(yīng)性口炎1例[J].

中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2004,13(5):318.圖：氨氯地平導(dǎo)致舌根部潰瘍注：總分值≥9分，表明該藥物與不良反應(yīng)的因果關(guān)系為肯定的(definite),即具有客觀證據(jù)及定量檢測數(shù)據(jù)證實；總分值5-8分為很可能有關(guān)(probable),即具有客觀證據(jù)或定量檢測結(jié)果支持；總分值1-4分為可能有關(guān)(posible),即屬于既不能夠被充分證實，又不能夠被完全否定的情況；總分值≤0為可疑的(doubtful),即屬于偶然的或基本無關(guān)聯(lián)的情況。·按照Naranjo

計分：7分--很可能有關(guān)Naranjo

CA.Busto

U.Sellers

EM,et

al.A

method

for

estimating

the

probability

of

adverse

drug

reactions[J].Clin

Pharmacol

Ther,1981,30(2):239-245.相關(guān)問題問題分值是否未知1.該ADR先前是否有結(jié)論性報告?+1002.該ADR是否是在使用可疑藥物后發(fā)生的?-103.該ADR是否在停藥或應(yīng)用拮抗劑后得到緩解?+1004.該ADR是否在再次使用可疑藥物后重復(fù)出現(xiàn)?+2-105.是否存在其它原因能單獨引起該ADR?-1+206.該ADR是否在應(yīng)用安慰劑后重復(fù)出現(xiàn)?-1+107.藥物在血液或其他體液中是否達到毒性濃度?+1008.該ADR是否隨劑量增加而加重，或隨劑量減少而緩解?+1009.患者是否曾暴露于同種或同類藥物并出現(xiàn)過類似反應(yīng)?+10010.是否存在任何客觀證據(jù)證實該反應(yīng)?+100總分值表1諾氏藥物不良反應(yīng)評估量表Tabl

Naranjo

ADR

Probability

Scale臨床藥師在藥源性只腔潰瘍診治中的作用·藥物治療重整并篩查出可疑藥物·排除其他可以引發(fā)口腔潰瘍的因素·

制定優(yōu)先停藥順序·停藥及效果觀察·

判斷藥物與口腔潰瘍的關(guān)聯(lián)性藥源性光敏性皮炎的識別與處置對于日光性皮炎的發(fā)病原因，中醫(yī)西醫(yī)見解不同，解釋也不

一

樣

：中醫(yī)——中醫(yī)認(rèn)為本病多由日光毒侵傷肌膚所致。多發(fā)于

盛夏酷暑季節(jié)，好發(fā)于顏面、頸部、手臂、手背等部位。患部灼熱疼痛或微癢，有脫屑或輕度色素沉著，嚴(yán)重者可有全身不適，發(fā)熱、惡心、心悸等全身癥狀。西醫(yī)——西醫(yī)學(xué)根據(jù)其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)的不同，又分為日曬傷和多形性日光性皮炎。日光性皮炎分類分級根據(jù)皮損癥狀、表象及正虛狀況，分為：>

>

>

輕

度：皮膚有疼癢感等，可見泛紅，脫屬、丘疹等。>

>

>

中

度

：皮膚有燒灼感、觸痛、瘙癢、皮疹、紅斑等。>>>

重

度：除上外，見顯著紅斑、丘疹、血絲、色沉、小膿瘡、滲出等未及時修復(fù)完好的曬傷肌膚，反復(fù)日曬數(shù)次之后將演變成日光性皮炎。硒后肌膚依次顯現(xiàn)紅、熱、德、癢、腫、疹子，說明曬傷程度逐步嚴(yán)重；已傷及皮脂膜，皮膚對紫外線的免疫應(yīng)答失常了，產(chǎn)品須進入肌膚深層，重建屏障，調(diào)整免疫。既然日光性皮炎夏季較為多發(fā)，對于日光性皮炎癥狀有了解，才能在出現(xiàn)癥狀的早期積極治療。日光性皮炎癥狀一：日光性皮炎會在皮膚受到暴曬后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)明顯的紅斑、脫皮、丘疹和水泡，并伴有明顯的刺痛及灼燒

感。通常在24小時內(nèi)癥狀會達到高峰。日光性皮炎癥狀二：通常日光性皮炎會出現(xiàn)在皮膚暴露在陽光下的部位，如面、肩、手背等處。日光性皮炎癥狀三：嚴(yán)重的日光性皮炎常會出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心、發(fā)燒等全身癥狀。什么藥物會導(dǎo)致光敏性皮炎?病情簡介·

患者，女，59y,20xx.4.8PCI

,

高血壓20余年，服用福辛普利(蒙諾)干咳·20×x年4月前在廣安門醫(yī)院就診，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片和貝尼地平，未訴有皮疹，偶爾出去玩也未出

現(xiàn)皮疹·20xx.4.8出院后服用貝那普利(洛丁新)、阿托伐他汀(立普妥)、美托洛爾緩釋片、拜阿司匹林，出

現(xiàn)皮疹，醫(yī)生懷疑他汀引起，將立普妥換成瑞舒伐他汀(可定),仍有皮疹·

次年1月開始換成纈沙坦氫氯噻嗪(復(fù)代文)未發(fā)現(xiàn)皮疹情況·6月去印尼旅游暴曬出現(xiàn)雙手臂、前胸等部位出現(xiàn)皮疹、瘙癢，皮膚科就診，診斷為日光性皮炎，服用開

瑞坦、外用鹵米松效果不佳·6.12第一次來冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診，藥師考慮為復(fù)代文引起，建議換成其他類的藥物，但醫(yī)生考慮為冠心病患者想試試其他類的ARB類藥物，前后換成奧美沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等ARB類藥物,患者外出旅游仍然出現(xiàn)皮疹，皮膚科開具的激素及他克莫司軟膏及開瑞坦等藥物效果均不佳·9.25藥師建議停用ARB類藥物加用吲達帕胺緩釋片，皮疹逐漸愈合，十一期間患者外出旅游暴曬也未再出現(xiàn)，隨訪至今患者未再出現(xiàn)皮疹。服用復(fù)代文時停復(fù)代文2周

復(fù)診時1ee

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8南P

e,,5009cw

8rs共

音o

恩E的C30kc

中(ET期序已發(fā)藥

門

診處

方

箋

(西藥)姓

收名

_費處方號時

間_9:46.26ID號發(fā)藥_2005醫(yī)

生_時

間:4918藥品名稱規(guī)格數(shù)量

單位劑量單位頻率用法飄雷他定(開瑞坦)D0ng:6片/瓶1瓶10ng/日口

服鹵米松(澳能)5g/支4支B/日外用張主任您好，我的皮膚好像好多了，不那么癢了，小疙瘩也癟下去了，跟你報告一下

出太好了，血壓怎么樣了?藥品名稱【普持依)他克莫司軟膏注：普特彼：114元/支；開瑞坦17.53元/盒；奧能27.46元/盒

患者感受：癢-----鬧心；皮疹像雞皮疙瘩-——難看已發(fā)藥

門

診

處

方

箋

(西藥)姓

名

處方號2

ID號

醫(yī)生_收

費

05

時

間9.08.40

發(fā)

藥

時間923149.25停藥前的皮疹情況規(guī)格0.03%10;皮數(shù)量

單位1

交單位

率6

2/日用法

外用量2藥物名稱

專論

說明書

MicroMedexLexicompACEI福辛普利貝那普利培哚普利依那普利卡托普利未提及光敏反應(yīng)不良反應(yīng)-皮膚提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率未提及光敏反應(yīng)不良反應(yīng)-皮膚提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率未提及光敏反應(yīng)蒙諾(2012年10月18日修訂)未提

及光敏反應(yīng)提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率光敏反應(yīng)發(fā)生率：小

于1%光敏反應(yīng)發(fā)生率：小

于1%洛汀新(2016年3月17日修訂)光敏

反應(yīng)：1%<發(fā)生率<10%光敏反應(yīng)發(fā)生率：小于1.0%雅施達(2012年4月17日修訂)未提及光敏反應(yīng)依蘇(2012年8月28日修訂)不良反應(yīng)-其它，提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率卡托普利片(2015年11月30日修訂)未提及光敏反應(yīng)提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)光敏反應(yīng)發(fā)生率：0.5%-1.0%提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率ARB纈沙坦厄貝沙坦氯沙坦奧美沙坦未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)不良反應(yīng)-皮膚提及光敏反應(yīng)，無發(fā)生率未提及光敏反應(yīng)代文(2018年4月4日修訂)未提及光敏反應(yīng)安博維(2011年7月4日修訂)未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)未提及光敏反應(yīng)光敏反應(yīng)發(fā)生率：小

于1%未提及光敏反應(yīng)科素亞(2013年6月17日修訂)光敏

反應(yīng)：小于1%傲坦(2009年08月修訂)未提及光

敏反應(yīng)光敏反應(yīng)發(fā)生率：小

于2%未提及光敏反應(yīng)光敏性序號評價內(nèi)容是否不確定1之前是否有發(fā)生此類藥物不良反應(yīng)的報道+1002不良反應(yīng)的發(fā)生是否與可疑藥物有時間相關(guān)性+2-103停藥或使用特異拮抗劑后病情是否改善+1014再次用藥后是否再次發(fā)生陽性反應(yīng)+2-105此不良反應(yīng)是否可用其他原因來解釋-1+226使用安慰劑是否同樣發(fā)生不良反應(yīng)-1+107藥物濃度監(jiān)測是否已達到中毒濃度+1008不良反應(yīng)是否有劑量相關(guān)性+1009之前使用此藥或同類藥物是否出現(xiàn)同樣的反應(yīng)+10010不良反應(yīng)是否有其他客觀證據(jù)+100結(jié)果：肯定：≥9;很可能：5-8

;可能：1-4;不可能：≤0參考文獻：Naranjo

CA,Busto

U.Sellers

EM,et

al.A

method

for

estimating

the

probability

of

adverse

drug

reactions[J].Clin

Pharmacol

Ther,1981,30(2):239-245.得分：7分PhotosensitivitywithAngiotensinIIReceptorBlockers:

ARetrospective

StudyUsingData

fromVigiBaseErmelinda

Viola1·Anna

Coggiola

Pittoni1·Agnes

Drahos2·Ugo

Moretti1

·

AnitaConforti1SHORTCOMMUNICATIONDrug

SafDOI

10.1007/s40264-015-0323-7阿司匹林導(dǎo)致急性痛風(fēng)發(fā)作的識別與處置·

患者：XXX,

女，73y,·

入院診斷：不穩(wěn)定性心絞痛·

既往：“痛風(fēng)”病史7年，反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作史，違規(guī)率服用藥物·

病例簡介：

UA

467umol/I,

因病情需要口服阿司匹林腸溶片100mg,qd,未處

方抗痛風(fēng)藥物，5天后自述左腳趾關(guān)節(jié)疼痛，未復(fù)測血尿酸，考慮與非甾體抗炎

藥阿司匹林相關(guān)，暫停使用，換用氯吡格雷，出院后繼續(xù)阿司匹林?jǐn)鄶嗬m(xù)續(xù)使

用，痛風(fēng)繼續(xù)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時自行服用秋水仙堿。注：SUA為血清尿酸；腎功能損害(G2期)指估算的腎小球濾過率(eGFR)60~89ml·min-1·1.73m-2;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作指發(fā)作

≥2次/年高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組.

中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2017

.56(3):235-2481.無痛風(fēng)患者在非藥物治療3個月后SUA≥420umol/I

時可以給予降尿酸藥物治療；2.無痛風(fēng)患者：在非藥物治療3個月后SUA≥420umol/I時可給予降尿酸藥物治療；3.痛風(fēng)患者：SUA≥360umol/I嚴(yán)重痛風(fēng)患者(痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作≥2次/年):

SUA≥300umol/I

時，

應(yīng)給予降尿酸藥物治療中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)生分會.中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)

[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017,97(25):1927-1936●(1)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且同開始治療時合并以下任何一項：年齡<40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害(≥G2期)、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全●(1)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；或(2)無痛風(fēng)發(fā)作，但出現(xiàn)以下任何一

SUA>480μmol/L

項；尿酸性腎石癥或腎功能損害(≥G2期)、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全●

無

SUA>540μmol/LSUA<360

μmol/L;出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛

風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)

作者治療目標(biāo)SUA<300μmol/L;不建議SUA降至180μmol/L以下同上SUA<420μmol/L;不建議SUA降至

180μmol/L以下藥物降尿酸起始治

療時機表2

藥物降尿酸治療原則137,5051臨床表現(xiàn)治療目標(biāo)高尿酸血癥

(HUA)

與冠心病·HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素·UA水平每升高60

umol/L:女性：心血管病病死率增加26%缺血性心臟病病死率增加30%冠心病危險性增加48%男性：心血管病病死率增加9%缺血性心臟病病死率增加17%·HUA對男性和女性冠心病的發(fā)生和預(yù)后影響不同，可能與雌激素水平的影響有關(guān)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組.中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2017,56(3):235-248阿司匹林對尿酸的影響阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性：1.

大劑量阿司匹林(>3

g/d)

可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排泄；2.

中等劑量阿司匹林(<1～2

g/d)

抑制腎小管對尿酸的排泄，從而引起血尿酸

水平升高；Yu

TF,Gutman

AB.Study

of

theparadoxicaleffects

of

salicylateinermediateandhighdosage

onherenalmechanismsfor

excretionof

urateinman[J].JClinInvest,1959,38(8):1298-1315.3.小劑量阿司匹林(75～325

mg/d)

輕度升高血尿酸Caspi

D.Lubart

E

Graff

E,et

al.The

effect

of

min-dose

aspir

in

on

renal

funotion

and

uric

acid

handling

in

elderly

patients[J.Athritis

Pheum20043(1):103-

108結(jié)論：考慮到75～325

mg/d阿司匹林具有抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對合并高尿酸血癥的患者謹(jǐn)慎停用，建議堿化尿液(PH6.2-6.9)、

多飲水，同時監(jiān)測血尿酸水平1.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中

國專家建議2018[J].中華心血管病雜志，2018,46(4):255-266;2.高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組.中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2017,56(3):235-248·長時間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險增加1.48～1.77倍Bonaca

MP,Bhatt

DL,Cohen

M,etal.Long-term

useofticagrelorin

patientswith

priormyocardial

infarction[J].N

EngIJ·替格瑞洛—Lexicomp(2021-11-27)Adverse

Reactions

(不良反應(yīng)):Gout

(痛風(fēng))

(≤2%)Warnings/Precautions

(警告/注意事項):Concerns

related

to

adverse

effects(對不良反應(yīng)的關(guān)注):Hyperuricemia

(高尿酸血癥):

Use

with

caution

in

patients

with

a

historyofhyperuricemiaorgoutyarthritis.Renaluptakeandtransportofuricacidareinhibitedbyticagreloranditsactivemetaboliteandtheriskofhyperuricemiamaybeincreased(有高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。替格瑞洛及其活性代謝物可抑制尿酸的腎臟攝取和轉(zhuǎn)運，并可能增加

高尿酸血癥的風(fēng)險)。Med,2015,372(19):1791-1800Up-to-date:

急性痛風(fēng)的治療1.

急性痛風(fēng)治療期間一般不需要停用用于心血管疾病預(yù)防的低劑量阿

司匹林，但這些極低劑量的阿司匹林可能會導(dǎo)致某些患者的血清尿

酸水平輕度增加。2.

一項報道顯示，對于已確診痛風(fēng)但未使用別嘌醇治療的患者，低劑

量阿司匹林可增加急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。·HUA是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相

互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸?！?/p>

血尿酸水平增高不僅增加2型糖尿病的患病風(fēng)險，而且是非糖尿病人群未

來發(fā)生2型糖尿病的獨立危險因素，HUA

還是糖尿病腎病進展和惡化的重要

預(yù)測因子?！?/p>

對于HUA合并高血壓、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者，若血尿酸>480μmol/L

,應(yīng)起始藥物降尿酸治療，可有效防治與其相關(guān)的心血管疾病，降低心血管事

件發(fā)生率。·

糖代謝異?；颊哐蛩?gt;480μmol/L應(yīng)立即起始降尿酸藥物治療。高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組.中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2017,56(3):235-248阿司匹林的禁忌癥1.

對阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成分過敏；2.水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；3.

急性胃腸道潰瘍；4.

出血體質(zhì)；5.

嚴(yán)重的腎功能衰竭；6.

嚴(yán)重的肝功能衰竭；7.

嚴(yán)重的心功能衰竭；8.

與氨甲喋呤(劑量15mg/周或更多)合用；9.

妊娠的最后三個月?！?/p>

-----

阿司匹慎

用1.

對于腎