工傷醫(yī)療墊付協(xié)議書?甲方（墊付方）：姓名：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受墊付方）：姓名：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方遭受工傷事故，因醫(yī)療費用緊急需要，甲方愿意為乙方墊付工傷醫(yī)療費用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費用墊付范圍及標(biāo)準1.墊付范圍：本協(xié)議所指工傷醫(yī)療費用包括但不限于乙方因工傷事故在醫(yī)療機構(gòu)進行治療所產(chǎn)生的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、手術(shù)費、康復(fù)費等直接與工傷治療相關(guān)的費用。2.墊付標(biāo)準：甲方墊付的費用以乙方實際發(fā)生且符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準的費用為準。對于超出上述標(biāo)準的費用，甲方有權(quán)不予墊付，但乙方自愿承擔(dān)超出部分的除外。二、甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、準確、完整的工傷事故相關(guān)信息及醫(yī)療資料，包括但不限于工傷認定決定書、診斷證明、病歷、費用清單等。有權(quán)對乙方的治療過程及費用支出進行監(jiān)督和核實，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報、多報費用等欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕墊付相應(yīng)費用，并要求乙方返還已墊付的款項。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時、足額地為乙方墊付工傷醫(yī)療費用。甲方應(yīng)在收到乙方提供的完整報銷資料后的[X]個工作日內(nèi)，將墊付金額支付至乙方指定的銀行賬戶。協(xié)助乙方辦理工傷醫(yī)療費用的報銷手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。如因甲方原因?qū)е乱曳綗o法順利報銷工傷醫(yī)療費用，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對乙方的個人信息及醫(yī)療資料嚴格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。三、乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定墊付工傷醫(yī)療費用。在工傷醫(yī)療費用報銷完成后，有權(quán)要求甲方返還墊付金額與報銷金額之間的差額（如有）。2.義務(wù)及時向甲方如實告知工傷事故發(fā)生的經(jīng)過、治療情況及費用支出情況，并按照甲方要求提供相關(guān)證明材料。積極配合醫(yī)療機構(gòu)進行治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自轉(zhuǎn)院、停藥或進行不必要的檢查、治療，否則由此產(chǎn)生的費用甲方有權(quán)不予墊付。在工傷醫(yī)療費用報銷完成后，應(yīng)及時將報銷款項返還給甲方。如因乙方原因?qū)е聢箐N款項未能及時到賬或未能全額到賬，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并負責(zé)將未到賬部分或差額部分返還給甲方。工傷醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)按照法律法規(guī)及工傷保險相關(guān)規(guī)定，及時辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，并將辦理結(jié)果告知甲方。四、費用結(jié)算與返還1.費用結(jié)算乙方在工傷醫(yī)療過程中，應(yīng)及時將每次發(fā)生的醫(yī)療費用憑證原件交予甲方。甲方在墊付費用后，應(yīng)留存費用憑證復(fù)印件作為記賬依據(jù)。待乙方工傷醫(yī)療終結(jié)且工傷醫(yī)療費用報銷完成后，雙方按照以下方式進行結(jié)算：若報銷金額大于甲方墊付金額，乙方應(yīng)在收到報銷款項后的[X]個工作日內(nèi)，將報銷金額與甲方墊付金額之間的差額支付給甲方。若報銷金額小于甲方墊付金額，甲方有權(quán)從乙方應(yīng)得的其他款項中扣除差額部分；如乙方無其他應(yīng)得款項或扣除后仍不足以彌補差額的，乙方應(yīng)在收到甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)，將不足部分支付給甲方。2.費用返還乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及雙方結(jié)算結(jié)果，及時將應(yīng)返還給甲方的款項支付至甲方指定的銀行賬戶。如乙方未按時足額返還費用，每逾期一日，應(yīng)按照未返還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額墊付工傷醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未墊付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的工傷醫(yī)療費用及相應(yīng)的違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假信息、擅自增加不必要的費用支出、不配合辦理報銷手續(xù)或未按時返還費用等，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已墊付的全部費用，同時乙方應(yīng)按照甲方墊付金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方的違約行為給甲方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療費用報銷完成且雙方費用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：___________________