兒童抽動(dòng)障礙共患焦慮抑郁障礙診治2025抽動(dòng)障礙(ticdisorder,TD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，始于兒童重復(fù)、刻板、無(wú)節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為臨床特征[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外性運(yùn)動(dòng)或聲音TD以及抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征(tourettesyndrome,TS)。TD通常于4~8歲首次發(fā)病，在8~12歲癥狀嚴(yán)重程度達(dá)到頂峰。成年人群中TD的發(fā)病率較低，主要?dú)w因于青春期晚期至成年早期階段癥狀嚴(yán)重程度的普遍減輕[2]。焦慮障礙(anxietydisorder,AD)是以焦慮或恐懼為主要臨床特征；抑郁障礙(depression,DD)是以情緒低落、興趣減退為主要臨床表現(xiàn)。TS患者共患AD和DD增加主觀痛苦，還可能在共患DD的患者中增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。[3]一項(xiàng)調(diào)查顯示，在TS患者中，42%的兒童和36%的成人患者面臨的主要挑戰(zhàn)是同臨床醫(yī)師對(duì)該共患病的認(rèn)識(shí)，以便能夠早期識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)，TD橫斷面研究顯示，TS患兒中85.7%在一生中可能會(huì)出現(xiàn)1種共患病精神障礙，57.7%會(huì)同時(shí)經(jīng)歷兩種共患病精神障礙[5]。TS患者中DD和AD的患病率分別為36.4%和53.5%[6]。TS女性共患AD和DD患病率明顯高于男性[5]。AD的高危期開(kāi)始于4歲，DD的發(fā)病年齡較分散，最早可出現(xiàn)于5歲，高危期開(kāi)始于7歲，與男性相比，女性共患AD和情緒障礙的年齡往往更晚[5]。隨著平均年齡的增加，TS共患AD、DD發(fā)病率顯著上升，14～17歲的發(fā)病率最高[7]。然而國(guó)內(nèi)針對(duì)兒童2病因與發(fā)病機(jī)制研究2.1遺傳學(xué)研究注意缺陷多動(dòng)障礙(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)介導(dǎo)，TS與AD、HD具有很高的遺傳相關(guān)性[5]。關(guān)于TS共患DD的神經(jīng)節(jié)-丘腦-小腦環(huán)路構(gòu)成緊密的功能網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)與情緒調(diào)控系統(tǒng)(包軸及相關(guān)邊緣皮質(zhì)結(jié)構(gòu))存在廣泛的功能連接。該系統(tǒng)中任一節(jié)點(diǎn)的結(jié)構(gòu)或功能異常均可導(dǎo)致整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同功能障礙[8]。外部壓力源(如先兆感覺(jué)現(xiàn)象、感覺(jué)刺激等)激活HPA軸產(chǎn)生的額外多巴胺，進(jìn)一步強(qiáng)化了該系統(tǒng)的去抑制作用，促進(jìn)抽動(dòng)癥狀的神經(jīng)通路激活[8]。對(duì)TS患患者中觀察到的更高水平的焦慮和沖動(dòng)性有關(guān)[9]。在兒童和青少年TD患者中，AD和DD對(duì)抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度及功能損害具有顯著的調(diào)節(jié)作用。具體而言，社會(huì)心理壓力源(如同伴欺凌、社會(huì)孤立/排斥及病恥感)通過(guò)誘發(fā)負(fù)性情緒反應(yīng)及自尊受損，可加劇TD患者的抽動(dòng)癥狀，還可進(jìn)一步促進(jìn)抑郁癥狀的發(fā)生發(fā)展[10-11]。TD共患AD與環(huán)境/情境壓力源之間形成雙向調(diào)節(jié)關(guān)系：情景壓力可加重TD,而抽動(dòng)癥狀本身又可作為新的壓力源，進(jìn)一步強(qiáng)化焦慮反應(yīng)[12]。嚴(yán)重抽動(dòng)與分離焦慮和驚恐障礙密切相關(guān)[13-14]。控制源和父母教養(yǎng)方式對(duì)TS患者的焦慮和抑郁有顯著影響[15]。具有外源性控制傾向(即傾向于將生活事件歸因于外部因素控制)的TS患兒焦慮抑郁癥狀嚴(yán)重程度與父母教養(yǎng)方式呈顯著相關(guān)性，其中采用高拒絕、高控制型教養(yǎng)方式的父母，其子女的焦慮抑郁癥狀更為突出[15]。3臨床特征研究發(fā)現(xiàn)，分離性AD與TD嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，共患AD的個(gè)體抽動(dòng)癥狀更嚴(yán)重[14,16]。8%~11%的青少年TD患者產(chǎn)生過(guò)自殺意念，抽動(dòng)嚴(yán)重程度對(duì)自殺意念沒(méi)有任何直接影響，但著增加了產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，臨床醫(yī)生在治療前必須確保對(duì)TD患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕箲]、情緒的篩查，詢問(wèn)TS患者的自殺想法和自殺企圖。[18]4治療4.1藥物治療在診斷兒童TD及其共患病單藥治療調(diào)查中分析得出TD共患AD、DD時(shí)推薦舍曲林證據(jù)較多[19]。第2代抗精神病藥物如阿立哌唑、奧氮平、利培酮和齊拉西酮，在治療TS的同時(shí)，也可能對(duì)共患的焦慮和抑郁癥狀有一定的改善作用，a2受體激動(dòng)劑如可樂(lè)定和胍法辛可能有助于緩解焦慮癥狀[20]。補(bǔ)充L-茶氨酸和維生素B6可能有助于治療與焦慮癥狀相關(guān)的TD[21]。研究發(fā)現(xiàn)健脾胃止動(dòng)湯通過(guò)減輕大腦線粒體功能障礙和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)Y-氨基丁酸平衡[22],增強(qiáng)5-HT系統(tǒng)的活性[23],從而發(fā)揮神經(jīng)抑制作用，減輕抽動(dòng)和焦慮癥狀，對(duì)TS共患AD的治療具有潛在效果。以上藥物在治療TS方面顯示出一定的效果，但對(duì)于共患AD、DD4.2非藥物治療CBT)、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、生物反饋、社會(huì)支持和教育，深部腦刺激、經(jīng)顱磁刺激、生活方式調(diào)整等[18]。研究發(fā)現(xiàn)群體CBT對(duì)于TD共患AD的療效顯著,但對(duì)TD共患DD的患者療效不顯著[24]。4.2.1TD共患AD4.2.1.1先解決AD研究發(fā)現(xiàn)TD共患AD預(yù)示著對(duì)行為治療的療效較差[25],在開(kāi)始治療TD之前，應(yīng)先識(shí)別和適當(dāng)治療臨床顯著的焦慮和壓力。在CBT之前進(jìn)行短暫的個(gè)人或群體焦慮干預(yù)可能足以改善某些患者的治療可及性[12]。當(dāng)前臨床研究對(duì)“第3波”療法(如正念干預(yù)和接納承諾療法)的關(guān)注度顯著提升，但現(xiàn)有研究在青少年人群中缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)CBT避問(wèn)題父母對(duì)抽動(dòng)的過(guò)度警惕，或者無(wú)意識(shí)中默許了孩子的逃避行為，可能會(huì)阻礙其發(fā)展應(yīng)對(duì)技能來(lái)管理抽動(dòng)癥狀和調(diào)節(jié)焦慮能力；在課堂上，回避課堂去玩耍[12]。將心理教育和專業(yè)咨詢延伸至患兒社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵成員(如家庭成員、教師及同伴群體)具有重要價(jià)值[12]。4.2.2TD共患DD對(duì)于TD共患DD的治療方法研究一直很有限。當(dāng)患者存在DD核心癥狀如精力減退，易疲勞等，需先解決DD,嚴(yán)重的抑郁癥狀容易干預(yù)治療結(jié)果[12]?；颊叩膮⑴c度和積極性、間歇工作的完成程度以及暴露療法的耐受性提高后[26],治療效果更顯著。兒童TD共患AD和DD的發(fā)生率較高，涉及的腦區(qū)功能及其通路相對(duì)復(fù)抽動(dòng)癥狀，同時(shí)需關(guān)注患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。在治療方和綜合干預(yù)均能緩解TD伴隨的焦慮和抑郁癥