調(diào)度指揮案例主講人：李婧鑫主講人：李婧鑫錯誤編制客車運統(tǒng)一(2)錯誤編制客車運統(tǒng)一（2）K654次現(xiàn)車2015年4月20日15時55分發(fā)現(xiàn)第3位車輛在列車編組順序表上未記載，原因是桂林北站在列車編組順序表上漏記載。柳州站車號員經(jīng)核對現(xiàn)車、手工修改列車編組順序表和列車編組通知單后，16時19分與機車乘務員辦理票據(jù)交接完畢，26分開車，造成K654次在柳州站晚開19分。構(gòu)成鐵路交通一般D類（D10）事故。錯誤編制客車運統(tǒng)一（2）計劃根據(jù)20日的客調(diào)命令以及19日到達的K652次編組資料編制20日始發(fā)的K651次編組由于粗心大意，其造成了K651次交班“運統(tǒng)一”錯誤運統(tǒng)一錯誤錯誤編制客車運統(tǒng)一（2）夜班助理值班員江某4月19日K652次列車沒有認真核對K651次現(xiàn)車和編組，就將錯誤編組進行交接，組織發(fā)車。錯誤編制客車運統(tǒng)一（2）4月20日白班助理值班員黃桂事故原因《站細》第25條第八款(旅客列車編組交接的規(guī)定)《行規(guī)》第15條(旅客列車編掛車輛及列車編組交接的規(guī)定)核對始發(fā)的K651次編組單和現(xiàn)車一致簡化作業(yè)程序白班助理值班員事故原因誤調(diào)用其它日期的K652次到達編組錯誤編制出發(fā)的“運統(tǒng)一”交給下一班(即4月20日白班)造成交班“運統(tǒng)一”錯誤工作粗心大意夜班助理值班員運統(tǒng)一錯誤事故原因為圖省事，隨意簡化作業(yè)沒有核對始發(fā)客車編組和現(xiàn)車一致直接向司機交付“運統(tǒng)一”違反了車站《站細》以及《行規(guī)》規(guī)定工作粗心大意白班助理值班員思想上麻痹大意事故后反思沒有深刻吸取西安局安康站“2.5”客車3434次司機未交付列車編組順序表的D10類事故教訓主觀上對錯打、錯交編組單安全風險的缺乏重視，在思想上沒有樹立“客車安全無小事”的意識事故教訓汲取不到位事故后反思車間對于人員相對較少的助理值班員崗點檢查次數(shù)偏少，對現(xiàn)場作業(yè)復雜性認識不足，對人員調(diào)整前后的過程管理存在不足，沒有安排跟班或帶班作業(yè)。風險管理存在不足事故后反思車間干部對一場助理值班員利用視頻回放檢查的次數(shù)比較少，沒有充分發(fā)揮視頻設(shè)備的遠程檢查、作業(yè)回放的作用，設(shè)備保安全的意識比較欠缺?，F(xiàn)場管理手段單一交付列車編組順序表作業(yè)與安康站“2.5”事故案例的相似性組織相關(guān)車間或科室排查助理值班員在核對、編制、交接列車編組等作業(yè)過程中的潛在風險也沒有下發(fā)安全預警，不利于事故教訓汲取以及事故相似風險的防控事故后反思事故風險研判不到位助理值班員樹立起“小失誤也能引發(fā)大事故”認識杜絕麻痹大意、工作粗心的作業(yè)習慣加深干部職工“向標準化要安全”的共識增強“履職、落標”的主動性汲取事故教訓組織召開事故分析會深刻汲取本次事故的教訓事故后反思汲取事故教訓完善規(guī)章制度針對《站細》作業(yè)規(guī)定存在缺漏的問題，重新組織修訂，明確終到、始發(fā)旅客列車的作業(yè)程序與作業(yè)分工，遇臨時進行客車甩掛時，由站調(diào)提醒助理值班員修改核對編組。做好安全預警事故后反思及時下發(fā)安全預警通知書督促和指導各部門針對事故暴露出作業(yè)層面簡化程序、降低標準管理層面檢查監(jiān)督不到位