文件編號：版次：2版

文件名稱：下肢深靜脈主管部門：修訂年限：每2年1次

血栓（DVT）風(fēng)險評估發(fā)行日期：擬訂：

及預(yù)防流程指引最新修訂日期：審核：

頁數(shù)：8頁批準(zhǔn)：

1目的

為指導(dǎo)護士對住院患者法行下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估，采取合適的措施預(yù)防下

肢深靜脈血栓（DVT）,促汪患者康復(fù)，特制定本指引。

2范圍

適用于臨床護理人員對患者進行下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估，對高危患者采取下

肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防措施時使用。

3定義

下肢深靜脈血栓（DVT）：是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊：下肢深靜脈血栓形

成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以

沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一；

4職責(zé)

4.1臨床醫(yī)生：給患者制定預(yù)防下肢深靜脈而栓（DVT）治療計劃：

4.2臨床護士：對患者進行下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估，對高危患者采取下肢深靜脈血

栓（DVT）預(yù)防措施；

4.3臨床主任護士長：監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生、臨床護士對下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估及

預(yù)防措施落實情況，及時反饋。

5標(biāo)準(zhǔn)

5.1下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估

5.1.1使用"AutarDVT風(fēng)險評估表”進行評估；

5.1.2評估時機：病人入院/入科/外科手術(shù)后24小時內(nèi)，病情變化、活動度改變隨時評估；

5.1.3評估人群：所有10歲以上住院患者；

5.1.4評估結(jié)果判斷及記錄；

5.1.4.1無風(fēng)險：W6分

護理記錄單特殊欄記錄"AutarDVT風(fēng)險評估*分”。

5.1.4.2低風(fēng)險:7-10分，DVT發(fā)生率約為10%

護理記錄單特殊欄記錄：“AutarDVT風(fēng)險評估*分，屬低度風(fēng)險，行DVT風(fēng)險告知”。

5.1.4.3中風(fēng)險:11-14分，DVT發(fā)生率約為11-40%

護理記錄單特殊欄記錄：“AutarDVT風(fēng)險評估*分，屬中度風(fēng)險，行飲食、活動、功

能鍛煉指導(dǎo)及DVT風(fēng)險告知”。

5.1.4.4高風(fēng)險：315分，DVT發(fā)生率約341%

①建《XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院AutarDVT風(fēng)險評估單》，根據(jù)病人情況選擇合適的

預(yù)防措施，并在評估單背面預(yù)防措施欄勾選記錄。

②每天觀察評估雙下肢皮膚顏色、感覺、小腿周徑（小腿最粗部位的周長），并在護理記

錄單觀察欄記錄。

③小腿周徑：確認(rèn)存在高風(fēng)險，一周內(nèi)每天測量1次，評滿一周后改為每周測量1次。

5.2預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）的措施

5.2.1飲食指導(dǎo)：戒煙，在無禁忌的情況下每口飲水達(dá)2000ml,,避免血管收縮和血液粘稠

度增加。

5.2.2抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20^30cm,避免下肢靜脈穿刺。

5.2.3避免小腿下墊硬枕，影響小腿深靜脈回流。

5.2.4指導(dǎo)進行功能鍛煉：踝泵運動，股四頭肌等長收縮，每次5-10分鐘，每日4次；進

行直腿抬高，膝關(guān)節(jié)主動屈伸，鼓勵早期下床活動。

5.2.5機械預(yù)防：等級彈力襪、間歇氣壓裝置、足底靜脈泵。

5.2.6藥物預(yù)防：低分子肝素、維生素K拮抗劑、低分子右旋糖酎等。

5.3深靜脈血栓觀察

5.3.1使用“XXXX醫(yī)院-XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院深靜脈血栓觀察護理單”進行評估觀察。

5.3.2建單時機

5.3.2.1全髏關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、不完整性骨盆骨折、開放性脊

柱手術(shù)、髏部骨折患者需要建單評估觀察。

5.3.2.2高風(fēng)險患者當(dāng)下肢皮膚顏色、患肢主觀感覺有“異常”或者小腿周徑（小腿最粗部

位的周長）突然增大2cm以上時，匯報醫(yī)生，并建單評估觀察。

5.3.3評估觀察頻率：每天

6流程圖

見下頁

患者入院或入科

病情變化、活動度改變、手術(shù)、轉(zhuǎn)科

責(zé)任護士行AutarDVT風(fēng)險評估

時隨時評估，?？瓶稍黾釉u估頻次

否

是否屬于高風(fēng)險是

護理記錄單上記錄

建立“XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院Autar

DVT風(fēng)險評估單”

每天在護理記錄中記錄雙下肢皮膚顏色、疼痛感

覺、小腿周徑；采取相應(yīng)的預(yù)防措施；

否

肢體是否出現(xiàn)異常

是

匯報醫(yī)生，建立“XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院

深靜脈血栓觀察護理單”，每天觀察；

根據(jù)醫(yī)囑行“深靜脈血栓治療”

7相關(guān)知識參考

7.1臥床患者BMI=14.42-14.63X身高(m)+0.61X上臂圍(cm)+O.46X小腿圍(cm)

7.2創(chuàng)傷(trauma)：

是指機械性創(chuàng)傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

7.2.1按致傷原因區(qū)分：

銳器所致的刺傷、切割傷、鈍器暴力所致的挫傷、擠壓傷，擦傷、撕裂傷，子彈、彈片所

致的火器傷：高壓高速氣浪所致的沖擊傷C

7.2.2按受傷部位、組織器官區(qū)分：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。

7.2.3按皮膚完整性區(qū)分：閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷。

7.2.4按傷情輕重區(qū)分：輕傷、重傷。

7.3我國腦血管疾病種類：

I顱內(nèi)出血1.頸動脈系統(tǒng)

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.椎基底動脈

2.腦出血W腦供血不足

3.硬膜外出血V高血壓腦病

4.硬膜下出血VI顱內(nèi)動脈瘤

II腦梗死vn顱內(nèi)血管畸形

1.腦血栓形成vm腦動脈炎

2.腦栓塞IX腦動脈盜血綜合癥

3.腔隙性腦梗死X顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

4.血管性癡呆XI顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成

山短暫性腦缺血發(fā)作XII腦動脈硬化癥

8表單及用物準(zhǔn)備

8.1表一：XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院AutarDVT風(fēng)險評估單

8.2表二：XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院深靜脈血栓觀察護理單

9參考資料

9.1《臨床護理文書規(guī)范（?？破窂V東科技出版社第1版第三章第四節(jié)

9.2《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》廣東省科技出版社第2版

9.3《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版第十三章第一節(jié)

9.4《內(nèi)科護理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第四版第十章第五節(jié)

XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院AutarDVT

風(fēng)險評估單（2017.06.17修訂）

姓名：性別：年齡：診斷：科室：床號：住院號:

日期

時間

評估項目分值分值標(biāo)準(zhǔn)

010-30歲

131-40歲

241-50歲

年齡分組

351-60歲

461-70歲

570歲以上

體重指0低體重V18.5

數(shù)：體重1平均體重18.5-22.9

（KG）/2超重23.0-24.9

身高（M）3肥胖25.0-29.9

2

4過度肥胖N30

0自由活動

1白行使用助行工具

活動2需要他人協(xié)助

3使用輪椅

4絕對臥床

1潰瘍性結(jié)腸炎

2紅細(xì)胞增多癥

3慢性心臟病、靜脈曲張

高危疾病4急性心肌梗死

5惡性腫瘤

6腦血管疾病

7曾患過DVT或CVA

特殊風(fēng)險1避孕藥20-35歲

（口服避2避孕藥35歲以上，激素治療

孕藥的女3妊娠/產(chǎn)褥期

性患者）4血栓形成

創(chuàng)傷高危1頭、胸部損傷

因素（術(shù)2脊柱損傷

前、創(chuàng)傷3骨盆

4周內(nèi)）4下肢

外科手術(shù)1小型手術(shù)手術(shù)時間V30分鐘

（僅對一2擇期大手術(shù)

項適合的急診大手術(shù)、胸部手術(shù)、腹部手

外科干3泌尿系手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、

預(yù)，術(shù)后婦科手術(shù)

4周內(nèi)）4骨科手術(shù)（腰部以下）

評估得分

預(yù)防措施

1'飲食指導(dǎo)：□低鹽口低脂飲食□戒煙酒

2,飲水：每日飲水達(dá)2000ml

3、抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20~30cm,避

免下肢靜脈穿刺

4,避免小腿下墊硬枕，影響小腿深靜脈回流：

5、指導(dǎo)進行功能鍛煉：踝泵運動，股四頭肌等長收

縮，每次5-10分鐘，每日4次：進行直腿抬高，膝

關(guān)節(jié)主動屈伸；

6、鼓勵早期下床活動

7、機械預(yù)防：等級彈力襪

8.機械預(yù)防：口間歇氣壓裝置口足底靜脈泵

9、藥物預(yù)防：低分子肝素、維生素K拮抗劑、低

分子右旋糖酊等

其他：

責(zé)任護士簽名

審核者簽名

說明：

1、使用范圍：所有10歲以上住院患者；

2、評估時機：病人入院/入科/外科手術(shù)后24小時內(nèi)，病情變化、活動度改變隨時評估。專科可適當(dāng)增加。

3、建單標(biāo)準(zhǔn)：高風(fēng)險患者建此單，其它在護理記錄單記錄評估結(jié)果及干預(yù)措施即可。

4、分級及評估指引：

1）分級：無風(fēng)險W6分：低風(fēng)險7-10分；中風(fēng)險11“4分；高風(fēng)險215分以上。

2）創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前）與外科手術(shù)（術(shù)后）兩項只評其一，不同時評。

3）每個項目選擇一個合適的分值，不存在的項目用表示。相加記錄總分：

4）臥床患者的體重指數(shù)BMI：=14.42-14.63X身高（m）+0.61X上臂圍（cm）+0.46乂小腿圍（cm）

5）高風(fēng)險患者根據(jù)病情選擇適合的預(yù)防DVT措施落實，并在用應(yīng)口打鉤：每天觀察的結(jié)果在護理記錄單

觀察欄中記錄。

XXXX醫(yī)院?XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院

深靜脈血栓觀察護理單（2017.06.17修訂）

姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號/ID號:

診斷：

日期

時間

評估項目

部位（下肢）左右左右左右左右左右左右右右左右

正常

胭動脈

變?nèi)?/p>

搏動

不能觸及幸

正常

足背動

變?nèi)?/p>

脈搏動

不能觸及*

淡紅

下肢皮

紫色*

膚顏色

紅色

Homan's陰性

征陽性陽性

疼痛尺評分（分）