醫(yī)院工傷保險協(xié)議書?甲方（工傷保險機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（醫(yī)院）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________鑒于甲方為依法設(shè)立的工傷保險機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)工傷保險基金的管理和支付；乙方為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方工傷保險參保職工提供醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在工傷保險醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保工傷職工能夠獲得及時、有效的醫(yī)療救治，保障工傷保險基金的合理使用和安全。二、服務(wù)內(nèi)容及范圍（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和臨床指南，為工傷職工提供診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等全方位的醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于：1.門診醫(yī)療服務(wù)：為工傷職工提供門診診斷、檢查、治療、配藥等服務(wù)。2.住院醫(yī)療服務(wù)：根據(jù)工傷職工的病情需要，安排住院治療，并提供相應(yīng)的護(hù)理、治療措施。3.康復(fù)醫(yī)療服務(wù)：對需要康復(fù)治療的工傷職工，提供物理治療、作業(yè)治療、言語治療等康復(fù)服務(wù)。（二）服務(wù)范圍乙方提供醫(yī)療服務(wù)的范圍為甲方工傷保險參保職工在工作過程中因遭受事故傷害或者患職業(yè)病后，經(jīng)甲方認(rèn)定為工傷的人員。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括但不限于醫(yī)療行為的規(guī)范性、醫(yī)療費(fèi)用的合理性等。有權(quán)要求乙方提供工傷職工的醫(yī)療病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等相關(guān)資料。在乙方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定時，有權(quán)暫?；蚪K止乙方的工傷保險醫(yī)療服務(wù)資格，并追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，及時、足額向乙方支付工傷保險醫(yī)療費(fèi)用。向乙方提供工傷保險參保職工的名單、工傷認(rèn)定決定書等相關(guān)信息，協(xié)助乙方做好工傷職工的醫(yī)療服務(wù)工作。對乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請進(jìn)行審核，在規(guī)定時間內(nèi)完成審核并支付費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家有關(guān)規(guī)定，向甲方收取工傷保險醫(yī)療費(fèi)用。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)要求工傷職工及其家屬配合提供必要的信息和資料。對甲方的監(jiān)督檢查工作予以配合，并有權(quán)對甲方的審核結(jié)果提出異議，通過合法途徑進(jìn)行申訴。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和臨床指南，為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和合理性。設(shè)立專門的工傷保險服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)與甲方及工傷職工的溝通協(xié)調(diào)工作，及時解答疑問，處理相關(guān)事宜。在工傷職工就醫(yī)時，認(rèn)真核對其身份信息和工傷認(rèn)定情況，確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性。按照甲方要求，及時、準(zhǔn)確地向甲方提供工傷職工的醫(yī)療病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，并對資料的真實性、完整性負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項目。對工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)核算，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算原則1.乙方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，合理收取醫(yī)療費(fèi)用，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.甲方按照規(guī)定的審核程序和標(biāo)準(zhǔn)，對乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請進(jìn)行審核，審核通過后及時支付費(fèi)用。（二）結(jié)算方式1.乙方應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用清單及相關(guān)資料報送甲方。費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列出每一位工傷職工的姓名、性別、年齡、工傷認(rèn)定決定書編號、醫(yī)療項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用金額等信息。2.甲方在收到乙方提交的費(fèi)用清單及相關(guān)資料后，應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)完成審核。審核無誤后，甲方應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。3.如甲方對乙方提交的費(fèi)用清單有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[具體工作日]內(nèi)通知乙方。乙方應(yīng)在接到通知后的[具體工作日]內(nèi)，對有異議的費(fèi)用項目進(jìn)行核實，并向甲方提供相關(guān)證明材料。經(jīng)雙方核對無誤后，甲方再進(jìn)行支付。（三）費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)1.甲方按照國家及地方有關(guān)工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱"三個目錄"）的規(guī)定，支付乙方為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。2.對于超出"三個目錄"范圍的醫(yī)療費(fèi)用，甲方原則上不予支付。但因搶救生命垂危的工傷職工等特殊情況需要使用目錄外藥品或診療項目的，乙方應(yīng)在使用前告知工傷職工及其家屬，并經(jīng)甲方同意后，方可使用。甲方按照規(guī)定的比例支付費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付乙方醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。2.如甲方因自身原因?qū)е乱曳綗o法正常開展工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和臨床指南的要求，導(dǎo)致工傷職工受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方未按照本協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項目的，甲方有權(quán)責(zé)令乙方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[具體倍數(shù)]對乙方進(jìn)行處罰。3.乙方提供虛假的醫(yī)療病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，騙取工傷保險基金的，甲方有權(quán)追回已支付的費(fèi)用，并按照騙取金額的[具體倍數(shù)]對乙方進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。4.乙方違反本協(xié)議約定，將工傷保險醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)包或分包給其他單位或個人的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止乙方的工傷保險醫(yī)療服務(wù)資格，并追究乙方的違約責(zé)任。六、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體年限]年。協(xié)議期滿前[具體月數(shù)]個月，雙方應(yīng)就是否續(xù)簽協(xié)議進(jìn)行協(xié)商。如雙方均未提出異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[延續(xù)年限]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______