醫(yī)院自付藥物協(xié)議書?甲方（醫(yī)院名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身病情需要使用醫(yī)院提供的自付藥物，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥物名稱及用途乙方所需使用的自付藥物名稱為[藥物名稱1]、[藥物名稱2]......[藥物名稱n]，這些藥物用于治療乙方所患的[疾病名稱]。該疾病的具體診斷信息為：[詳細(xì)診斷內(nèi)容，包括癥狀、檢查結(jié)果等]。（二）藥物規(guī)格及劑量1.[藥物名稱1]規(guī)格：[具體規(guī)格，如片劑：每片[X]毫克]劑量：每次服用[X]片，每日[X]次2.[藥物名稱2]規(guī)格：[具體規(guī)格，如注射劑：每支[X]毫升]劑量：每次注射[X]毫升，每日[X]次......（三）藥物來源及質(zhì)量保證1.甲方所提供的自付藥物均從具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商處采購(gòu)，確保藥物來源合法、渠道正規(guī)。2.甲方保證所提供的藥物符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具有藥品合格證明文件。在交付乙方使用前，甲方將對(duì)藥物的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢驗(yàn)，確保無質(zhì)量問題。（四）藥物使用說明及注意事項(xiàng)1.甲方醫(yī)護(hù)人員將向乙方詳細(xì)說明每種自付藥物的使用方法、劑量、療程以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等注意事項(xiàng)。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)使用藥物，不得擅自更改劑量或停藥。2.使用[藥物名稱1]時(shí)，應(yīng)注意[具體注意事項(xiàng)1]；使用[藥物名稱2]時(shí)，應(yīng)注意[具體注意事項(xiàng)2]；......二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定向乙方收取自付藥物的費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理調(diào)整自付藥物的種類、劑量及使用療程，但應(yīng)提前通知乙方。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方提供質(zhì)量合格、符合治療要求的自付藥物。安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員向乙方詳細(xì)說明藥物的使用方法、注意事項(xiàng)等，確保乙方正確使用藥物。對(duì)乙方使用自付藥物后的治療效果進(jìn)行跟蹤觀察，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整治療方案。妥善保管乙方的病歷及用藥記錄，保證信息的完整性和保密性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自付藥物的名稱、用途、規(guī)格、價(jià)格等詳細(xì)信息。有權(quán)要求甲方提供藥物使用的相關(guān)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。在使用藥物過程中如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確判斷病情并合理用藥。按照甲方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，按時(shí)、按量使用自付藥物，不得自行增減劑量或停藥。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付自付藥物的費(fèi)用。在使用藥物過程中如發(fā)現(xiàn)藥物質(zhì)量問題或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.自付藥物費(fèi)用：乙方本次所需使用的自付藥物總費(fèi)用為人民幣[X]元。具體每種藥物的費(fèi)用明細(xì)如下：[藥物名稱1]：[X]元（規(guī)格：[具體規(guī)格]，數(shù)量：[X]）[藥物名稱2]：[X]元（規(guī)格：[具體規(guī)格]，數(shù)量：[X]）......2.其他費(fèi)用：除自付藥物費(fèi)用外，因使用自付藥物可能產(chǎn)生的其他費(fèi)用，如藥物配送費(fèi)、注射費(fèi)等，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行收取。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在[支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如藥物交付前/使用療程開始前等]，通過以下方式向甲方支付自付藥物費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可前往醫(yī)院收費(fèi)處使用現(xiàn)金支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[醫(yī)院賬戶名稱]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]第三方支付平臺(tái)：乙方可通過[具體第三方支付平臺(tái)名稱]進(jìn)行支付。2.乙方支付費(fèi)用后，甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的收費(fèi)憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供的自付藥物存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致乙方人身損害或病情延誤，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供藥物使用指導(dǎo)或跟蹤觀察服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方擅自提高自付藥物費(fèi)用或增加不合理收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付，并要求甲方按照本協(xié)議約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付自付藥物費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停提供自付藥物，并要求乙方支付已使用藥物的費(fèi)用及違約金。2.若乙方未如實(shí)告知自身病情、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方用藥錯(cuò)誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用、名譽(yù)損失等。3.若乙方擅自更改藥物使用方法、劑量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，與甲方無關(guān)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若因不可抗力或法律法規(guī)政策變化等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款無效，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議的有效期至乙方完成本次自付藥物治療療程且雙方權(quán)利義