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文檔簡介
醫(yī)患糾紛和解協議書?甲方(患方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號:[患者身份證號碼]住址:[患者住址]聯系電話:[患者聯系電話]委托代理人(如有):姓名:[代理人姓名]性別:[代理人性別]年齡:[代理人年齡]身份證號:[代理人身份證號碼]住址:[代理人住址]聯系電話:[代理人聯系電話]乙方(醫(yī)方):名稱:[醫(yī)療機構名稱]法定代表人:[醫(yī)療機構法定代表人姓名]地址:[醫(yī)療機構地址]聯系電話:[醫(yī)療機構聯系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]至乙方處就診,雙方就該醫(yī)療行為引發(fā)的醫(yī)患糾紛,經友好協商,達成如下和解協議:一、糾紛事實及爭議焦點1.就診過程患者[患者姓名]于[就診時間]前往乙方[具體科室]就診,向乙方醫(yī)生陳述了自身的癥狀及病史,乙方醫(yī)生對患者進行了相關檢查,初步診斷為[初步診斷病情],并給予了相應的治療建議。2.爭議焦點甲方認為在就診及治療過程中,乙方存在以下過錯行為:[具體過錯行為1],導致患者病情未得到及時有效的控制,甚至出現了[病情惡化情況或其他不良后果]。[具體過錯行為2],如在治療過程中未充分告知患者治療風險及替代治療方案,使患者在不知情的情況下接受了可能存在較大風險的治療,最終造成了[損害結果]。乙方則認為自身醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范,不存在過錯,對于患者出現的病情變化及不良后果是由于[合理原因說明,如患者自身特殊體質、病情復雜等]導致的。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方對糾紛相關的病歷資料、檢查報告等進行封存和啟封,以確保證據的完整性和真實性。有權就醫(yī)療糾紛向乙方提出合理的訴求,要求乙方承擔相應的責任。2.義務如實向乙方陳述病情、病史及治療過程中的情況,提供真實有效的相關資料。積極配合乙方進行糾紛的處理,包括參與協商、提供相關證明材料等。在協議履行過程中,按照協議約定行使權利和履行義務,不得再就本次糾紛以任何理由向乙方主張其他權利或提起訴訟。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供真實、完整的病情及治療相關資料,以便對糾紛進行準確的判斷和處理。有權依據相關法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及事實情況,對自身醫(yī)療行為進行說明和解釋。2.義務按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范,對糾紛相關的病歷資料進行整理和封存,確保病歷資料的完整性和真實性。積極與甲方進行溝通協商,對甲方提出的合理訴求進行認真研究和考慮,采取適當的措施解決糾紛。尊重甲方的合法權益,不得故意隱瞞或歪曲事實,不得侵犯甲方的人身權利和財產權利。在協議履行過程中,按照協議約定履行義務,承擔相應的責任。三、和解內容1.賠償項目及金額乙方同意向甲方支付醫(yī)療費賠償[X]元,以彌補甲方因本次醫(yī)療糾紛額外支出的醫(yī)療費用。誤工費賠償[X]元,根據甲方提供的誤工證明及收入情況,按照相關標準計算得出,用于賠償甲方因就醫(yī)及處理糾紛而耽誤工作所造成的收入損失。護理費賠償[X]元,考慮到甲方在治療期間需要專人護理,乙方按照當地護理行業(yè)標準及護理期限計算得出該賠償金額。營養(yǎng)費賠償[X]元,根據甲方的病情及醫(yī)生建議,按照合理的營養(yǎng)補充標準確定賠償金額,以幫助甲方恢復身體機能。交通費賠償[X]元,用于補償甲方因就醫(yī)、復查及處理糾紛所產生的交通費用,甲方應提供相應的交通票據作為憑證。精神損害撫慰金賠償[X]元,鑒于本次醫(yī)療糾紛給甲方身體和精神上帶來了一定的痛苦和傷害,乙方同意支付該筆精神損害撫慰金,以撫慰甲方的精神創(chuàng)傷。以上各項賠償金額總計[X]元(大寫:[大寫金額])。2.履行方式及期限乙方應在本和解協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本和解協議的約定,未按照協議約定行使權利或履行義務,給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。例如,甲方在收到乙方支付的賠償款項后,又就本次糾紛向乙方主張其他權利或提起訴訟,導致乙方產生額外的費用支出(如律師費、訴訟費等),甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本和解協議約定的履行方式和期限向甲方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本和解協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時乙方還應賠償甲方因此遭受的其他損失(如利息損失等)。五、爭議解決1.本和解協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。2.若雙方在本和解協議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本和解協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本和解協議履行完畢后,雙方就本次醫(yī)患糾紛所產生的權利義務關系即告終結,雙方均不得再就本次糾紛向對方主張任何權利。3.本和解協議履行過程中,如有未盡事宜或需要變更、補充本協議內容的,雙方可另行協商并簽訂書面補充協議,補充協議與本和解協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________委托代理人(簽字/蓋章):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(蓋章):__________________法定代表人(簽字/
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