醫(yī)療私下解決協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受了[具體醫(yī)療服務(wù)項目]，現(xiàn)因[具體醫(yī)療糾紛事由]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該醫(yī)療糾紛事宜達(dá)成如下私下解決協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛事由概述患者[患者姓名]于[就診時間]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如診斷、治療、手術(shù)等]。治療過程中，患者出現(xiàn)了[具體不良后果]，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方對醫(yī)療行為及后果的確認(rèn)1.甲方確認(rèn)乙方對患者實施的醫(yī)療行為是基于當(dāng)時的醫(yī)療水平和專業(yè)判斷進(jìn)行的，但甲方認(rèn)為乙方在醫(yī)療過程中存在[指出乙方存在的具體過錯行為，如診斷失誤、治療不當(dāng)、未盡告知義務(wù)等]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了[具體不良后果]。2.乙方對甲方所述的醫(yī)療行為及后果予以認(rèn)可，但認(rèn)為自身的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范，對于患者出現(xiàn)的不良后果不存在故意或重大過失。乙方同時表示愿意在法律允許的范圍內(nèi)，基于人道主義精神，對甲方進(jìn)行一定的補償和協(xié)助。三、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方為患者提供了全面的醫(yī)療檢查、診斷、治療等服務(wù)，具體包括但不限于[詳細(xì)列舉各項醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]。2.醫(yī)療費用：患者在乙方處就診期間，共產(chǎn)生醫(yī)療費用總計人民幣[X]元，該費用甲方已部分支付/尚未支付[說明支付情況]。四、權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：有權(quán)要求乙方對醫(yī)療糾紛的原因、過程及相關(guān)情況進(jìn)行說明和解釋。在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反本協(xié)議約定的行為，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。義務(wù)：如實向乙方提供患者的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理。按照本協(xié)議約定的方式和時間，與乙方進(jìn)行溝通和協(xié)商，不得無故拖延或拒絕。在接受乙方的補償后，不得就同一糾紛再向乙方主張其他權(quán)利，但本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定的除外。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療糾紛相關(guān)的真實、完整信息，以便進(jìn)行調(diào)查和分析。在對醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理過程中，有權(quán)根據(jù)實際情況提出合理的解決方案。義務(wù)：向甲方提供與醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料、診斷報告、治療記錄等文件，并確保文件的真實性和完整性。對甲方提出的疑問和訴求，及時進(jìn)行回應(yīng)和解答，積極配合甲方處理醫(yī)療糾紛。按照本協(xié)議約定，向甲方支付補償款項，并協(xié)助甲方辦理相關(guān)事宜。五、補償方式及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下補償款項：1.醫(yī)療費補償：乙方同意補償甲方已支付的醫(yī)療費用人民幣[X]元，該款項于本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。2.誤工費補償：考慮到患者因本次醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的誤工損失，乙方同意補償甲方誤工費人民幣[X]元，該款項于本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。3.精神損害撫慰金：鑒于患者所遭受的身體痛苦和精神傷害，乙方同意支付甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元，該款項于本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。上述補償款項總計人民幣[X]元，乙方支付該款項后，雙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)關(guān)系即告終結(jié)（但本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定的除外）。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實提供相關(guān)信息、無故拖延協(xié)商或拒絕接受補償?shù)?，?yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付補償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部補償款項及違約金，同時承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的一切損失。3.雙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方商業(yè)秘密或個人隱私的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給對方造成的一切損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期