醫(yī)院規(guī)章制度制定、修訂及作廢辦法

一、總則

按照《黨政機(jī)關(guān)公文格式》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T9704-2012）

和《黨政機(jī)關(guān)公文處理工作條例》的要求，規(guī)范醫(yī)院制度和

流程的制定與修訂程序，為醫(yī)院各科室（部門）提供標(biāo)準(zhǔn)化、

規(guī)范化的制度制定和修訂等作業(yè)流程，使醫(yī)院規(guī)章制度有效

通行和貫徹執(zhí)行。

二、適用范圍

（一）本辦法所稱規(guī)章制度包括醫(yī)院為進(jìn)行規(guī)范化管理

所制定的所有規(guī)定、辦法、細(xì)則、制度、規(guī)程、規(guī)則、流程、

預(yù)案、須知等。臨時(shí)性、階段性且僅局限于部門管理范圍的

專項(xiàng)規(guī)定不納入本辦法的〃規(guī)章制度〃范圍?！ㄖ贫取ㄊ侵敢?/p>

職工遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則章程〃是指對醫(yī)院的宗旨、

組織原則和醫(yī)療管理方式等事項(xiàng)的規(guī)定。〃規(guī)程〃是指對醫(yī)院

的政策、醫(yī)療管理等所做的分章分條的規(guī)定?！ㄞk法〃是指對

醫(yī)院管理某一方面作的具體規(guī)定?！ㄒ?guī)定〃是指對醫(yī)院管理某

一方面作的程序性的規(guī)定。〃細(xì)則〃是指為實(shí)施法規(guī)、規(guī)章、

規(guī)程而作的具體規(guī)定。

（二）涉及醫(yī)院整體的規(guī)章制度由主管科室起草，或由

醫(yī)院指定某個(gè)科室起草，院務(wù)部負(fù)責(zé)規(guī)章制度起草的組織、

協(xié)調(diào)、審查等工作。

三、制定或修訂的時(shí)機(jī)

（-）當(dāng)法律法規(guī)有新要求時(shí)。

（二）當(dāng)實(shí)際工作有需要時(shí)。

（三）當(dāng)行政文件有新的要求時(shí)。

（四）當(dāng)診療指南、操作規(guī)范、臨床路徑、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、

循證醫(yī)學(xué)等有新要求時(shí)。

（五）當(dāng)員工發(fā)現(xiàn)外部可借鑒的制度或流程時(shí)，向科室

負(fù)責(zé)人建議，相關(guān)科室討論后認(rèn)為需要制定或修訂時(shí)。

（六）至少每兩年一次，制定科室對制度進(jìn)行一次評(píng)估,

當(dāng)內(nèi)容需要更新時(shí)。

四、制定或修訂原則

（一）符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)院宗旨、

目標(biāo)和實(shí)際情況，符合患者、家屬和員工的需求和權(quán)益。

（二）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)、標(biāo)桿行業(yè)規(guī)范，有利于醫(yī)院推進(jìn)

科學(xué)化、規(guī)范化管理。

（三）注重完整、連貫、安全、高效、協(xié)調(diào)一致、簡明

實(shí)用，防止繁瑣重復(fù)。

（四）書寫制度時(shí)應(yīng)明確制定文件的目的、適用范圍、

責(zé)任科室等方面內(nèi)容。

（五）正式實(shí)行的制度要經(jīng)過草案一試行一檢查一修訂

—批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序。

（六）廣泛征求意見，保證文件生效后具有可行性。

（七）全院職工均可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提議制定新的文件,

并提交書面草案及制定文件原由至相關(guān)職能部門。

五、制度的制定及審批流程

（-）全院性制度的制定或修改應(yīng)遵循以下程序：

1.責(zé)任科室根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)院運(yùn)行需要起草征求

意見稿，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)科室征求意見，根

據(jù)相關(guān)科室意見修訂，填寫《醫(yī)院規(guī)章制度審簽表》交醫(yī)院

辦公室審稿。

2?由分管院領(lǐng)導(dǎo)對送審稿進(jìn)行審核把關(guān)，報(bào)送相關(guān)委員

會(huì)審議，責(zé)任科室根據(jù)會(huì)議意見進(jìn)行修改、完善。

3.涉及〃三重一大〃事項(xiàng)的規(guī)章制度須提交院黨委會(huì)討論

通過。其他規(guī)章制度可按《醫(yī)院規(guī)章制度審簽表》的程序?qū)?/p>

批通過后執(zhí)行。

4.討論通過后，由主要院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)生效，生效日期一般

為簽發(fā)日期。

5.院辦負(fù)責(zé)存檔歸入《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》。

（二）制定部門性制度的流程

L各科室在遵循醫(yī)院制度和文件的基礎(chǔ)上，制定適用于

本科室的制度和工作流程，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)

科室征求意見，根據(jù)相關(guān)科室意見修訂，填寫《醫(yī)院規(guī)章制

度審簽表》交醫(yī)院辦公室審稿。

2.報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批生效，生效日期一般為簽發(fā)日期。

3.院辦負(fù)責(zé)存檔并歸入《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》。

（三）修訂制度的流程

1.各科室至少每三年或根據(jù)需要復(fù)審和修改。凡注明〃試

行〃或〃暫行〃的，應(yīng)在試用至少一年后及時(shí)修訂形成正式制度

或文件。

2.科室提出修訂制度，由科室負(fù)責(zé)人簽字。

3.通過傳閱、協(xié)調(diào)會(huì)等形式征求相關(guān)部門意見，并形成

會(huì)簽意見。

4.填寫《醫(yī)院規(guī)章制度審簽表》，按相關(guān)審批科室負(fù)責(zé)審

稿，由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽署后發(fā)文，院辦負(fù)責(zé)更新歸入《醫(yī)

院規(guī)章制度匯編》。

六、規(guī)章制度的修訂和廢止

(-)每年年底，相關(guān)科室對相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行一次全

面審查，對不適宜的文件進(jìn)行修訂或廢止，以確保制度的合

理性、適用性和E寸效性。復(fù)審及整改完成后，院辦于年底前

編制并下發(fā)年度規(guī)章制度有效目錄。

(二)當(dāng)規(guī)章制度出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以修

訂或廢止：

1.違反國家和地方法規(guī)。

2.違反醫(yī)院有關(guān)文件和規(guī)定。

3.與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相違背。

4.科室機(jī)構(gòu)及實(shí)際情況發(fā)生變化導(dǎo)致制度不適用時(shí)。

5.其它需要修訂或廢止的事項(xiàng)。

修訂和廢止程序比照規(guī)章制度的制定程序。

七、規(guī)章制度一經(jīng)頒發(fā)實(shí)施，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行

各科室應(yīng)采取有效措施對已發(fā)布的規(guī)章制度進(jìn)行宣傳,

使與規(guī)章制度實(shí)施有關(guān)的科室和人員能夠了解、掌握規(guī)章制

度內(nèi)容，確保規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。

八、醫(yī)院所屬科室和個(gè)人有義務(wù)向院紀(jì)委反映有關(guān)違規(guī)

違章行為

院紀(jì)委有責(zé)任責(zé)成相關(guān)部門對反映情況進(jìn)行檢查落實(shí),

并將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。對違反醫(yī)院規(guī)章制度的部門或個(gè)人

按有關(guān)辦法進(jìn)行違規(guī)處罰。

九、規(guī)章制度沖突與遺漏

1.同一科室制定的規(guī)章制度，新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一

致的，適用新的規(guī)定。

2.規(guī)章制度在執(zhí)行期間，有關(guān)科室發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)定的

相關(guān)沖突和遺漏之處，應(yīng)及時(shí)向規(guī)章制度主管科室提出修訂

或廢止意見。

十、規(guī)章制度的解釋

規(guī)章制度執(zhí)行中，應(yīng)由制度起草科室進(jìn)行解釋，其解釋

不得違背規(guī)章制度的規(guī)定并采用書面形式。

十一、制度的歸檔

(-)醫(yī)院所有規(guī)章制度由院