第十九章抗高血壓藥(Anti–HypertensionDrug)19抗高血壓藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握利尿藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、腎上腺素受體阻斷藥和α受體阻斷藥的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。2．熟悉高血壓的定義和抗高血壓的分類。3．了解其它抗高血壓藥物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。4．能進(jìn)行用藥護(hù)理宣教工作，正確指導(dǎo)患者合理用藥。第十九章抗高血壓藥19抗高血壓藥案例19.1:

曾某，女，58歲，患有高血壓。近日勞動時，感到胸悶，心悸（HR98次/分），又進(jìn)一步發(fā)展到心前區(qū)疼痛。到醫(yī)院檢查后診斷為高血壓伴勞累型心絞痛。請問：

1.你考慮選用哪種藥物治療最為合適？

2.伴哪些疾病則禁用該藥物？

3.用藥過程中應(yīng)如何做好用藥護(hù)理？第十九章抗高血壓藥19抗高血壓藥

高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的常見的心血管系統(tǒng)疾病，一般人群高血壓的患病率10%～20%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，凡成人靜息時收縮壓≥18.7kPa（140mmHg）和舒張壓≥12.0kPa(90mmHg)者即可診斷為高血壓。按其發(fā)病原因可分為原發(fā)性高血壓（高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）。

第十九章抗高血壓藥19抗高血壓藥全國高血壓日我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過1億人，每年新增300萬人以上。對于高血壓做到早期預(yù)防、及時治療、長期控制是關(guān)鍵，但我國人群對高血壓的知曉率、治療率和控制率遠(yuǎn)低于世界平均水平。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認(rèn)識、動員全社會參與高血壓的預(yù)防和控制工作、普及高血壓防治知識，決定將每年的10月8日定為“全國高血壓日”。知識鏈結(jié)19抗高血壓藥第一節(jié)抗高血壓藥的分類

第二節(jié)常用抗高血壓藥

第三節(jié)其他抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥第四節(jié)抗高血壓藥的用藥護(hù)理19抗高血壓藥第一節(jié)抗高血壓藥的分類

第十九章抗高血壓藥藥物分類常用藥物Ⅰ利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺Ⅱ鈣通道阻滯藥硝苯地平、尼群地平、非洛地平Ⅲ血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥卡托普利、依那普利、雷米普利氯沙坦、纈沙坦、厄沙坦貝Ⅳ交感神經(jīng)抑制藥可樂定、美加明、利血平、哌唑嗪、普萘洛爾、拉貝洛爾Ⅴ血管擴(kuò)張藥肼屈嗪、硝普鈉、二氮嗪19抗高血壓藥一、利尿藥第二節(jié)常用抗高血壓藥【降壓作用】

1.特點(diǎn):（1）降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；（2）長期用藥無耐受性。

第十九章抗高血壓藥氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide

)19抗高血壓藥2.降壓機(jī)制：（1）初始用藥：利尿排鈉，降低血容量；（2）長期用藥：①因排鈉而降低小動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，并通過Na+-Ca2+交換機(jī)制，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少。②降低血管平滑肌細(xì)胞對去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。第十九章抗高血壓藥19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】

單用于輕度高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥，或與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度高血壓。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥

吲噠帕胺（indapamide）【作用】具有利尿和鈣拮抗雙重作用，利尿作用弱。【降壓機(jī)制】抑制血管平滑肌Ca2+內(nèi)流，并使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）而擴(kuò)張血管?！九R床應(yīng)用】適用于輕、中度高血壓，尤其是伴有腎功能不全、糖尿病及高脂血癥的高血壓患者。【不良反應(yīng)】較輕，可有上腹不適、惡心、食欲減退、頭痛、嗜睡、腹瀉、皮疹等，長期應(yīng)用可使血鉀降低，應(yīng)予注意。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥 二、β受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol，心得安）【降壓作用】口服2~3周，收縮壓可下15%~20%，舒張壓降低10%~15%，合用利尿藥增加降壓效果。1.特點(diǎn)：

降壓作用緩慢、溫和；

不引起體位性低血壓；

長期用藥不易產(chǎn)生耐受性。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【降壓機(jī)制】1．減少心排出量：阻斷心臟β1受體2．抑制腎素分泌：阻斷腎臟βR，腎素分泌減少→阻斷RAAS形成。3．降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷突觸前膜的β2R，減少NA釋放。4．中樞降壓作用：阻斷中樞部位β受體，使興奮性神經(jīng)元被抑制，外周交感神經(jīng)活性下降。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】適用于輕、中度高血壓。對伴有心排出量多、腎素活性偏高者療效較好；尤其適用于伴心絞痛、心動過速及腦血管疾病的高血壓患者。臨床可單獨(dú)應(yīng)用，也可與利尿藥或擴(kuò)張血管藥聯(lián)合應(yīng)用治療重度高血壓，以提高療效，相互抵消不良反應(yīng)。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥三、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥常用的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）包括卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利及培哚普利等。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥卡托普利（captopril），為第一代ACEI?！咀饔谩恳种蒲芫o張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶而降壓?！咎攸c(diǎn)】

1．降壓時不伴有反射性心率加快。2．長期服用無耐受性，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。3．防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】

1．各型高血壓尤其對腎素活性高的高血壓患者療效好。對伴有慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、冠心病和腦血管疾病的高血壓患者均有良效。合用利尿藥增強(qiáng)降壓效果?？稍黾右葝u素抵抗患者的胰島素敏感性，適用于伴糖尿病的高血壓患者。

2．慢性心功能不全通過擴(kuò)張動靜脈血管，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【不良反應(yīng)】①初始用量過大時可致低血壓，②引起刺激性干咳，停藥后可自行消失。③部分可發(fā)生高血鉀，偶有血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等腎功能受損表現(xiàn)，腎功能不全者慎用。④久用可致血鋅降低而引起皮疹、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)等。補(bǔ)充鋅可以減輕。⑤因食物可減少其吸收，宜空腹服藥。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥四、血管緊張素Ⅱ受體阻藥

臨床常用藥物包括：氯沙坦（losartan）、纈沙坦(valsartan)和厄貝沙坦（irbesartan）19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥氯沙坦（losartan）、纈沙坦(valsartan)和厄貝沙坦（irbesartan）【降壓機(jī)制】：

強(qiáng)效選擇性的AT1受體阻斷藥，阻斷AngⅡ作用于AT1受體，抑制了AngⅡ的縮血管和促進(jìn)醛固酮分泌作用，從而降低血壓。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【作用和臨床應(yīng)用】降壓作用平穩(wěn)、持久，但起效緩慢，用藥3～6周可達(dá)最佳效果?；A(chǔ)血壓越高降壓幅度越大，停藥后不易產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。臨床廣泛用于治療輕、中、重度高血壓。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【不良反應(yīng)】本藥不良反應(yīng)與ACEI相似，也可引起低血壓、高血鉀，并影響胎兒發(fā)育，但不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。個別患者可出現(xiàn)胃腸道不適、頭痛、頭暈等癥。孕婦禁用。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥五、鈣通道阻滯藥（calciumchannelblocke，CCBs）臨床常用于治療高血壓的鈣通道阻滯藥主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥硝苯地平（nifedipine，心痛定）【作用】抑制Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌松弛。擴(kuò)張小動脈作用強(qiáng)，降壓作用顯著，降壓的同時不減少冠脈、腎、腦血流量。此外，也可抑制內(nèi)皮素誘導(dǎo)的腎血管的收縮?！九R床應(yīng)用】可用于治療輕、中、重度高血壓，可單獨(dú)使用，也可與利尿藥及β受體阻斷藥合用。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。本品短效制劑可能會加重心肌缺血，故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥?！静涣挤磻?yīng)】19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥第三節(jié)其他抗高血壓藥一、中樞性降壓藥可樂定（clonidine，可樂寧）

【作用】本藥通過激動延髓腹外側(cè)區(qū)的咪唑啉受體（I1），降低了外周交感神經(jīng)張力；并可激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體，反饋性減少去甲腎上腺素的釋放從而產(chǎn)生降壓作用。其降壓作用中等偏強(qiáng)。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】

中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜，與利尿劑合用有協(xié)同作用。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥1.多見口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水鈉潴留;突然停藥出現(xiàn)反跳，血壓上升。3.其他：陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動過緩等。[不良反應(yīng)]19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥二、血管擴(kuò)張藥肼屈嗪（hydralazine，肼苯噠嗪）、雙肼屈嗪（dihydralazine，雙肼苯噠嗪）屬直接擴(kuò)張血管藥。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥兩藥直接擴(kuò)張小動脈平滑肌，使外周阻力降低，血壓下降。降壓的同時能反射性興奮交感神經(jīng)，出現(xiàn)心率加快、心排出量增加、血漿腎素活性增高和水鈉潴溜加重等不良反應(yīng)。因此，一般不宜單用，多在復(fù)方制劑中使用?！咀饔煤团R床應(yīng)用】19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥[不良反應(yīng)]

常見頭痛、體位性低血壓、心悸、眩暈等，甚至誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。

大劑量（每日400mg以上）可引起全身紅斑狼瘡樣綜合征及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，故每日劑量不得超過200mg，并定期檢查抗核抗體。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥硝普鈉（sodiumnitroprusside，亞硝基鐵氰化鈉）【作用】在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO），后者激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cGMP的生成，從而產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】1．高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓的治療，特別適用于伴有急性心肌梗塞者或左室功能衰竭的嚴(yán)重高血壓患者。2．難治性心衰由于該藥能擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷而改善心功能,可治療其他藥物無效的心衰。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【不良反應(yīng)】1．常出現(xiàn)嘔吐、出汗、頭痛、心悸等，均為血壓過度降低所致。故靜滴時應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，一般按每分鐘3μg/kg滴注，通過調(diào)整滴注速度，維持血壓于所需水平。2．長期或大量應(yīng)用可致血中氰化物蓄積中毒，應(yīng)予注意，必要時用硫代硫酸鈉防治。3．該藥遇光易被破壞，故滴注的藥液應(yīng)新鮮配制并注意避光。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥三、α受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）【作用】

本藥選擇性地阻斷突觸后膜α1受體，擴(kuò)張小動脈及靜脈血管，產(chǎn)生中等偏強(qiáng)的降壓作用。降壓時對心率，心排出量和血漿腎素活性無顯著影響。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥【臨床應(yīng)用】

適用于各型高血壓。單用治療輕、中度高血壓，合用β受體阻斷藥及利尿藥可治療重度高血壓。也可用于難治性心力衰竭的治療?！静涣挤磻?yīng)】

首次給藥可致嚴(yán)重的體位性低血壓、暈厥、心悸等，稱為“首劑現(xiàn)象”，在立位，饑餓、低鹽時尤易發(fā)生。首次用量0.5mg，臨睡前服用，一般服用數(shù)次后首劑現(xiàn)象可消失。其他尚有鼻塞、口干、眩暈、嗜睡等副作用，停藥后可消失。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥四、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平（reserpine）【降壓機(jī)制】耗竭外周去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用，產(chǎn)生作用緩慢，降壓作用溫和、持久?！九R床應(yīng)用】

治療輕、中度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】較多，長期應(yīng)用可致抑郁、消化性潰瘍，故很少單用，常與其他藥物組成復(fù)方制劑，伴有消化性潰瘍、有精神抑郁癥史者禁用。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥第四節(jié)抗高血壓藥的用藥護(hù)理1．詢問患者用藥史，服用降壓藥的種類、劑量、時間和用法、療效情況及有無不良反應(yīng)發(fā)生等，是否有藥物禁忌癥。2.采用不同作用機(jī)制降壓藥物聯(lián)合：①利尿藥+ACEI或鈣拮抗藥或β受體阻斷藥或血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥；②ACEI+鈣拮抗藥；③α1受體阻斷藥+β受體阻斷藥；④ACEI+血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥。3．做好宣教工作，從小劑量開始服用，逐步遞增藥物劑量。囑咐患者堅持長期、規(guī)范用藥，不可隨意增減劑量，不可漏服、補(bǔ)服藥物或突然停服藥物。19抗高血壓藥第十九章抗高血壓藥

4．應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油和硝苯地平等治療高血壓急癥時，要做好藥物對靶器官損害及相應(yīng)的功能障礙