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文檔簡介
骨折賠償協(xié)議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:______________________聯(lián)系電話:__________________家庭住址:____________________乙方(賠償權(quán)利人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:______________________聯(lián)系電話:__________________家庭住址:____________________鑒于乙方在[具體事件發(fā)生地點]因[具體事故原因]導致骨折,現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方骨折賠償事宜達成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過及骨折情況描述乙方于[事故發(fā)生日期]在[具體地點],因[詳細事故經(jīng)過]致使身體受到傷害,經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為[具體骨折部位及類型,如:左側(cè)股骨中段骨折、右橈骨遠端粉碎性骨折等]。乙方受傷后在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]接受了相應的治療,治療過程包括[具體治療手段,如手術治療、石膏固定保守治療等],住院時長為[X]天,目前仍處于康復階段。二、賠償項目及金額(一)醫(yī)療費1.乙方因本次骨折事故產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,經(jīng)雙方核對確認共計人民幣[X]元。該費用憑乙方提供的正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)出具的發(fā)票及相關病歷資料為準。2.對于后續(xù)可能因本次骨折需要繼續(xù)治療而產(chǎn)生的費用,如康復治療費、二次手術費等,甲方同意承擔預估費用人民幣[X]元。若實際發(fā)生的后續(xù)治療費用超出預估金額,乙方有權(quán)憑正規(guī)票據(jù)要求甲方另行支付超出部分。(二)誤工費乙方因骨折受傷無法正常工作,根據(jù)乙方提供的工作證明及收入流水,誤工期間的收入損失共計人民幣[X]元。具體計算方式為:乙方月平均工資為[X]元,誤工時長自事故發(fā)生之日起至[誤工截止日期],共計[X]天,誤工費=月平均工資÷30×誤工天數(shù),即[X]元。(三)護理費考慮到乙方骨折后生活行動不便,需要專人護理,護理費按照當?shù)刈o工市場標準計算,共計人民幣[X]元。護理期限為自乙方受傷之日起至[護理截止日期],共[X]天,每天護理費標準為[X]元。(四)營養(yǎng)費根據(jù)乙方的骨折傷情及醫(yī)生建議,甲方同意支付乙方營養(yǎng)費人民幣[X]元,以幫助乙方補充營養(yǎng),促進身體恢復。(五)交通費乙方因就醫(yī)及復查等原因產(chǎn)生的交通費用,憑有效票據(jù)計算共計人民幣[X]元。(六)殘疾賠償金(若構(gòu)成殘疾)經(jīng)[司法鑒定機構(gòu)名稱]鑒定,乙方骨折傷情構(gòu)成[傷殘等級,如十級傷殘]。按照當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入)標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。殘疾賠償金計算方式為:當?shù)厣弦荒甓萚城鎮(zhèn)居民人均可支配收入/農(nóng)村居民人均純收入]×賠償年限×傷殘賠償系數(shù)。經(jīng)計算,甲方應支付乙方殘疾賠償金共計人民幣[X]元。(七)精神損害撫慰金因本次骨折事故給乙方身體和精神造成了一定傷害,甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元,以慰藉乙方的精神痛苦。(八)其他費用雙方確認,除上述各項費用外,乙方因本次事故還產(chǎn)生了[其他費用明細,如器具費等],共計人民幣[X]元,由甲方承擔。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償費用總計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。三、權(quán)利與義務(一)甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次骨折賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫(yī)療票據(jù)、病歷、工作證明、收入流水、鑒定報告等。在乙方未按照本協(xié)議約定履行相關義務時,有權(quán)拒絕支付或減少相應的賠償款項。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。協(xié)助乙方辦理與本次事故相關的保險理賠等事宜,提供必要的證明文件和信息。尊重乙方的隱私,不得將乙方因本次事故導致骨折的相關信息泄露給無關第三方,否則應承擔由此給乙方造成的損失。(二)乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項賠償款項。在需要甲方協(xié)助辦理相關事宜時,有權(quán)要求甲方提供必要的幫助。2.義務向甲方提供與本次骨折賠償相關的真實、準確、完整的證明材料,如醫(yī)療票據(jù)、病歷、工作證明、收入流水、鑒定報告等。若因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失,乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方辦理與本次事故相關的保險理賠等事宜,按照甲方要求提供必要的文件和信息。在收到甲方支付的賠償款項后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次骨折事故向甲方主張任何其他賠償權(quán)利,但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。嚴格遵守醫(yī)囑,積極配合治療和康復,不得因自身故意或重大過失導致骨折傷情加重或康復延遲。否則,由此產(chǎn)生的額外費用由乙方自行承擔,且甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的部分賠償款項。四、賠償款項支付方式及時間甲方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi),將賠償款項總計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:______________________五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。2.若乙方違反本協(xié)議約定,未向甲方提供真實、準確、完整的證明材料,或拒絕配合甲方辦理相關事宜,導致甲方無法正常履行賠償義務或遭受其他損失的,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款項,并賠償甲方因此遭受的損失,包括但不限于直接經(jīng)濟損失、預期利益損失以及因主張權(quán)利而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。3.若乙方違反本協(xié)議約定,就本次骨折事故向甲方主張本協(xié)議約定之外的賠償權(quán)利,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款項,并按照已收取賠償款項的[X%]向甲方支付違約金,同時承擔甲方因應對乙方主張而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方基于本次骨折事故產(chǎn)生的所有權(quán)利義務即告終結(jié),但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。甲方(簽字/蓋章):__________________
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