炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（第三版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-04-22目錄CATALOGUE共識(shí)背景與更新要點(diǎn)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)核心治療策略解讀特殊人群營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施與監(jiān)測(cè)體系爭(zhēng)議與展望01共識(shí)背景與更新要點(diǎn)PART第三版共識(shí)的制定背景IBD營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)性炎癥性腸?。↖BD）患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，直接影響治療效果和預(yù)后，亟需規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。臨床實(shí)踐需求升級(jí)多學(xué)科協(xié)作推動(dòng)隨著國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療研究進(jìn)展，需整合最新證據(jù)以指導(dǎo)臨床，如個(gè)體化能量計(jì)算、微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)等。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合修訂，融合胃腸病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，提升共識(shí)的全面性與科學(xué)性。123第三版共識(shí)在第二版基礎(chǔ)上強(qiáng)化了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的全程管理、個(gè)體化治療策略及國(guó)際前沿理念的引入，具體差異如下：新增“常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”的強(qiáng)烈推薦（推薦等級(jí)升級(jí)），強(qiáng)調(diào)病程中定期動(dòng)態(tài)評(píng)估的必要性。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化明確重癥患者需個(gè)體化計(jì)算能量需求，補(bǔ)充B族、D族維生素及微量元素的監(jiān)測(cè)要求。治療策略細(xì)化參考?xì)W洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）等指南，新增免疫營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化等循證依據(jù)。國(guó)際接軌與前兩版的核心差異能量與蛋白質(zhì)需求：采納ESPEN對(duì)IBD患者能量需求與健康人相似的觀點(diǎn)，但重癥患者需根據(jù)代謝狀態(tài)調(diào)整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則：強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一線治療手段，尤其對(duì)兒童克羅恩病的誘導(dǎo)緩解作用。ESPEN指南的整合維生素與微量元素管理：引入ACG對(duì)維生素D缺乏篩查的推薦，明確其與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持：參考術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)（如BMI、白蛋白）對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)警價(jià)值，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作模式。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）建議國(guó)際指南的參考依據(jù)02炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)PART炎癥與代謝紊亂腸黏膜損傷導(dǎo)致消化酶分泌減少、絨毛萎縮，影響宏量營(yíng)養(yǎng)素（脂肪、蛋白質(zhì)）和微量營(yíng)養(yǎng)素（鐵、維生素B12）的吸收；腸瘺或腹瀉還會(huì)造成大量電解質(zhì)和水分丟失。吸收障礙與營(yíng)養(yǎng)丟失腸道菌群失調(diào)IBD患者腸道菌群多樣性降低，致病菌過度增殖會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性消耗宿主營(yíng)養(yǎng)，并產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步加劇腸屏障功能障礙和營(yíng)養(yǎng)吸收不良。IBD患者的慢性腸道炎癥會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量代謝異常，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）加速分解代謝，造成肌肉消耗和負(fù)氮平衡，同時(shí)影響肝臟合成功能。疾病與營(yíng)養(yǎng)的相互作用機(jī)制營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系（如NRS-2002）多維評(píng)估指標(biāo)NRS-2002從疾病嚴(yán)重程度（如IBDAI評(píng)分）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（BMI＜18.5、3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%）、年齡（≥70歲額外加分）三個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)分，總分≥3分提示需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則聯(lián)合應(yīng)用策略對(duì)住院患者每48小時(shí)重復(fù)評(píng)估，門診患者每3-6個(gè)月評(píng)估；特殊人群（如兒童、孕婦）需結(jié)合Z評(píng)分或孕期營(yíng)養(yǎng)量表進(jìn)行修正。推薦與GLIM標(biāo)準(zhǔn)（肌肉量測(cè)定、握力檢測(cè)）或SGA量表聯(lián)合使用，提高對(duì)IBD特異性營(yíng)養(yǎng)不良（如隱匿性肌肉減少癥）的識(shí)別率。123微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的篩查標(biāo)準(zhǔn)鐵缺乏分層管理血清鐵蛋白＜30μg/L（無炎癥時(shí)）或＜100μg/L（CRP升高時(shí)）提示缺鐵；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%需聯(lián)合血紅蛋白評(píng)估貧血類型；靜脈補(bǔ)鐵適用于活動(dòng)期或口服不耐受者。030201維生素D精準(zhǔn)補(bǔ)充血清25(OH)D＜20ng/ml為缺乏，20-30ng/ml為不足；合并骨質(zhì)疏松者需維持＞30ng/ml，每周補(bǔ)充5000-10000IU維生素D3并監(jiān)測(cè)血鈣。葉酸與B12協(xié)同檢測(cè)回腸病變或切除患者需定期監(jiān)測(cè)血清B12（＜200pg/ml）和紅細(xì)胞葉酸（＜140ng/ml），甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平可輔助判斷功能性缺乏。03核心治療策略解讀PART對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的IBD患者，術(shù)前2周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后感染、吻合口漏等并發(fā)癥（推薦蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/d）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持包括完全性腸梗阻、腸穿孔、嚴(yán)重消化道出血、休克等需緊急外科干預(yù)的情況，此時(shí)應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持。絕對(duì)禁忌癥高流量腸瘺、不耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者需個(gè)體化評(píng)估，可采用改良配方或聯(lián)合藥物治療改善耐受性。相對(duì)禁忌癥配方選擇標(biāo)準(zhǔn)：推薦使用整蛋白型或短肽型配方（無需常規(guī)選擇氨基酸型），熱量需達(dá)到25-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)占比15-20%，注意補(bǔ)充ω-3脂肪酸（如EPA/DHA）以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。療程與過渡方案：誘導(dǎo)緩解需持續(xù)6-12周，緩解后逐步引入低渣飲食（每日替代1/3EEN量），同時(shí)維持維生素D≥30ng/ml、鐵蛋白>100μg/L的監(jiān)測(cè)。不良反應(yīng)管理：腹脹/腹瀉時(shí)需排查滲透壓過高（調(diào)整至300mOsm/kg以下）或乳糖不耐受（選擇無乳糖配方），必要時(shí)添加益生菌（如VSL#3）。輸注方式優(yōu)化：初始采用持續(xù)泵入（20-30ml/h），耐受后逐步過渡至間歇性輸注；兒童建議夜間輸注以保障日間正?；顒?dòng)，成人需監(jiān)測(cè)胃潴留（>250ml需減速）。全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）的實(shí)施規(guī)范藥物協(xié)同方案對(duì)于成人活動(dòng)期CD，部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN，≥50%熱量）聯(lián)合生物制劑（如抗TNF-α）可提高臨床緩解率（較單藥治療提升12-18%），尤其適用于合并腸穿透性病變者。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略緩解期患者推薦每日500kcal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（整蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑ONS），可維持黏膜愈合狀態(tài)并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR0.56，95%CI0.32-0.98）。特殊人群調(diào)整老年IBD患者采用半要素配方（如Peptamen）聯(lián)合膳食纖維（可溶性纖維10-15g/d）可改善腸道菌群多樣性，減少管飼相關(guān)腹瀉發(fā)生率。監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系需動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)參數(shù)（相位角≥5°為理想）、炎癥指標(biāo)（糞鈣衛(wèi)蛋白<250μg/g）及生活質(zhì)量評(píng)分（IBDQ≥170分），每4-8周調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用0102030404特殊人群營(yíng)養(yǎng)管理PART兒童患者的生長(zhǎng)需求保障高熱量高蛋白飲食兒童IBD患者需攝入高于同齡健康兒童20%-30%的熱量，蛋白質(zhì)應(yīng)達(dá)1.5-2g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)來源，以補(bǔ)償腸道吸收不良和炎癥消耗。微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血清鐵、鋅、維生素D及B12水平，對(duì)克羅恩病患兒需額外補(bǔ)充維生素D800-2000IU/d，貧血患兒建議靜脈補(bǔ)鐵以避免口服鐵劑對(duì)腸道的刺激。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則活動(dòng)期兒童首選全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）誘導(dǎo)緩解，采用整蛋白或短肽配方，持續(xù)6-8周可改善黏膜愈合率，同時(shí)需監(jiān)測(cè)身高速度曲線和骨齡發(fā)育情況。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查術(shù)前5-7天添加含ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率30%-50%，尤其適用于復(fù)雜瘺管或二次手術(shù)患者。免疫營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化術(shù)后階梯式喂養(yǎng)術(shù)后24-48小時(shí)啟動(dòng)低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步過渡至半要素飲食，同時(shí)監(jiān)測(cè)前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等快速反應(yīng)蛋白，腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于腸梗阻或吻合口瘺患者。采用NRS2002評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)評(píng)分≥3分患者需進(jìn)行至少7-14天術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化，血清白蛋白<30g/L或BMI<18.5kg/m2者應(yīng)延遲擇期手術(shù)。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方案妊娠期患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整葉酸及鐵劑預(yù)防性補(bǔ)充孕前3個(gè)月至妊娠12周每日補(bǔ)充5mg葉酸，血紅蛋白<100g/L時(shí)采用靜脈蔗糖鐵治療，目標(biāo)維持Hb≥110g/L以避免胎兒生長(zhǎng)受限。鈣維生素D雙補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入動(dòng)態(tài)評(píng)估每日攝入鈣1200mg+維生素D2000IU，對(duì)使用糖皮質(zhì)激素的孕婦需加測(cè)骨密度，血清25(OH)D應(yīng)維持在40-60ng/ml理想范圍。妊娠中晚期每周增加300-500kcal熱量攝入，蛋白質(zhì)需求增至1.8g/kg/d，采用食物日記結(jié)合人體成分分析儀監(jiān)測(cè)體脂及瘦體重變化。12305實(shí)施與監(jiān)測(cè)體系PART營(yíng)養(yǎng)狀況改善通過定期監(jiān)測(cè)體重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，尤其關(guān)注重癥患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化趨勢(shì)。營(yíng)養(yǎng)治療療效評(píng)估指標(biāo)疾病活動(dòng)度降低結(jié)合臨床癥狀（如腹瀉、腹痛頻率）、內(nèi)鏡評(píng)分（如CDEIS或SES-CD）及炎癥標(biāo)志物（CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白）綜合判斷營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)疾病活動(dòng)的控制效果。生活質(zhì)量提升采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷（如IBDQ評(píng)分）量化評(píng)估患者疲勞程度、社會(huì)功能及心理狀態(tài)的變化，反映營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)整體生活質(zhì)量的改善作用。依從性提升的臨床路徑個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)根據(jù)患者疾病分期（活動(dòng)期/緩解期）、年齡（兒童/成人）及并發(fā)癥（腸狹窄/瘺管）制定個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN或部分EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，并動(dòng)態(tài)調(diào)整制劑類型（整蛋白/短肽）和輸注方式。030201多學(xué)科協(xié)作干預(yù)組建含消化科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)，通過定期聯(lián)合門診、數(shù)字化管理平臺(tái)（如APP提醒服藥和隨訪）及家屬教育（烹飪示范課程）提高執(zhí)行率。不良反應(yīng)處理預(yù)案針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的腹脹、腹瀉等癥狀，預(yù)先制定梯度增量法、更換輸注途徑（鼻胃管改空腸管）或添加益生菌等應(yīng)對(duì)策略，減少中斷治療風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期隨訪的管理要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)周期緩解期患者每3-6個(gè)月檢測(cè)維生素D、B12、鐵代謝、骨密度等指標(biāo)；術(shù)后患者需額外監(jiān)測(cè)鋅、銅等微量元素，預(yù)防長(zhǎng)期EN/PN導(dǎo)致的缺乏癥。并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制建立腸纖維化（通過MRI腸道造影評(píng)估）、骨質(zhì)疏松（DXA掃描）及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（兒童生長(zhǎng)曲線跟蹤）的早期篩查流程，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移?；颊咦晕夜芾碣x能通過IBD專科護(hù)士主導(dǎo)的"營(yíng)養(yǎng)日記"記錄培訓(xùn)、線上癥狀自評(píng)工具及年度集中教育營(yíng)，強(qiáng)化患者自主監(jiān)測(cè)和及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)。06爭(zhēng)議與展望PART目前關(guān)于飲食排除療法（如低FODMAP飲食、特定碳水化合物飲食）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，多數(shù)研究樣本量小且隨訪時(shí)間短，難以形成強(qiáng)推薦依據(jù)。飲食排除療法的證據(jù)等級(jí)臨床證據(jù)有限性不同IBD患者對(duì)飲食干預(yù)的響應(yīng)差異大，需結(jié)合疾病類型（克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎）、活動(dòng)期及并發(fā)癥情況制定方案，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體化差異顯著長(zhǎng)期限制性飲食可能導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏（如鈣、鐵、維生素D），需權(quán)衡療效與安全性。潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)部分研究支持特定菌株（如VSL#3）對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的緩解作用，但克羅恩病療效不顯著，專家對(duì)推薦等級(jí)存在分歧。部分指南建議作為輔助治療，但部分專家認(rèn)為證據(jù)不足，僅限研究或個(gè)體化嘗試。益生菌在IBD治療中的作用尚未達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)有研究結(jié)果矛盾，需進(jìn)一步明確菌株特異性、劑量及適用人群。菌株選擇爭(zhēng)議益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群、免疫屏障的機(jī)制尚未完全闡明，缺乏可靠的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)療效。機(jī)制不明確臨床實(shí)踐差異益生菌應(yīng)用的專家分歧精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)探索研究膳食成分（如多酚、短鏈脂肪酸）對(duì)腸黏膜免疫的調(diào)控作用，探索功能性食品的應(yīng)用潛力