CABG護(hù)理病歷管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)中護(hù)理配合03術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)04并發(fā)癥管理策略05病歷記錄規(guī)范06質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)01術(shù)前護(hù)理評(píng)估01術(shù)前護(hù)理評(píng)估PART病史采集與風(fēng)險(xiǎn)篩查病史采集全面收集患者基本信息，包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥物過敏史等，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。01根據(jù)患者年齡、性別、體重、合并癥等因素，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。02術(shù)前檢查完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液檢查等，以評(píng)估患者手術(shù)耐受能力。03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能分級(jí)根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者心功能，確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。01血管病變程度評(píng)估通過冠狀動(dòng)脈造影等檢查，明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度和病變范圍，為手術(shù)提供重要參考。02合并癥評(píng)估評(píng)估患者是否合并其他系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓等，制定合理的手術(shù)方案和護(hù)理計(jì)劃。03術(shù)前宣教與心理干預(yù)術(shù)前宣教向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)目的、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，消除患者恐懼和焦慮情緒。心理干預(yù)家屬溝通針對(duì)患者術(shù)前焦慮、抑郁等心理問題，采用心理疏導(dǎo)、音樂療法等方法進(jìn)行干預(yù)，提高患者手術(shù)信心。與患者家屬進(jìn)行充分溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，確保家屬在手術(shù)前后能夠積極配合護(hù)理工作。12302術(shù)中護(hù)理配合PART常規(guī)手術(shù)器械耗材準(zhǔn)備專用手術(shù)器械設(shè)備準(zhǔn)備包括手術(shù)刀、手術(shù)剪、止血鉗、鑷子、縫針等，確保器械干凈、鋒利、功能完好。包括手術(shù)紗布、棉球、縫線、止血材料、藥物等，確保耗材充足、質(zhì)量可靠。如心臟搭橋手術(shù)專用的搭橋鉗、心內(nèi)吸引器、心臟固定器等，確保數(shù)量齊全、性能穩(wěn)定。如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫器、體外循環(huán)設(shè)備等，確保設(shè)備處于良好備用狀態(tài)。手術(shù)器械與耗材準(zhǔn)備生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，及時(shí)調(diào)整手術(shù)節(jié)奏和藥物用量。全程監(jiān)測(cè)患者心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常等異常情況。監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、幅度和節(jié)律，確保呼吸道通暢，避免低氧血癥。維持患者體溫在正常范圍內(nèi)，避免低溫或高溫對(duì)患者造成不良影響。確保搶救器材如急救箱、氣管插管、氧氣瓶等隨時(shí)可用，并熟悉其使用方法。準(zhǔn)備常用的搶救藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因等，并熟悉其劑量和使用方法。熟悉搶救流程，明確各自職責(zé)，確保在緊急情況下能夠迅速、有序地進(jìn)行搶救。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或相關(guān)部門報(bào)告，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的救治。應(yīng)急搶救流程執(zhí)行搶救器材準(zhǔn)備搶救藥物準(zhǔn)備搶救團(tuán)隊(duì)協(xié)作緊急情況報(bào)告03術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)參數(shù)血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，維持穩(wěn)定血壓水平，預(yù)防低血壓或高血壓。01心率監(jiān)測(cè)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，如房顫、室速等。02體溫監(jiān)測(cè)維持正常體溫，避免低體溫或高熱。03尿量監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)尿量，維持尿量在適宜范圍內(nèi)。04呼吸支持與排痰管理呼吸機(jī)輔助通氣根據(jù)病情需要，設(shè)置合適呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸道通暢。氣道護(hù)理定期吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。疼痛管理通過藥物或物理方法控制胸部疼痛，促進(jìn)患者深呼吸和有效咳嗽。霧化治療給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排痰。切口觀察定期觀察切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液等異常及時(shí)處理。01換藥與消毒嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行切口換藥和消毒，預(yù)防感染。02抗生素應(yīng)用根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，合理使用抗生素預(yù)防切口感染。03并發(fā)癥預(yù)防采取措施預(yù)防靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。04切口護(hù)理與感染預(yù)防04并發(fā)癥管理策略PART常見并發(fā)癥類型識(shí)別包括低血壓、心律失常、心力衰竭等。心血管并發(fā)癥包括肺炎、肺不張、呼吸衰竭等。呼吸道并發(fā)癥由低灌注、藥物損害等多種因素導(dǎo)致。急性腎損傷包括腦卒中、腦缺血等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥維持適當(dāng)血壓，保證重要器官灌注，調(diào)整容量。低心排量處理使用正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物等。藥物治療01020304密切監(jiān)測(cè)引流，及時(shí)輸血、止血，必要時(shí)手術(shù)止血。出血處理IABP、ECMO等機(jī)械輔助循環(huán)設(shè)備的應(yīng)用。機(jī)械輔助出血與低心排量應(yīng)對(duì)保持呼吸道通暢，合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)管理肺部并發(fā)癥干預(yù)措施定期翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸。痰液引流合理使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作。肺部感染控制采用保護(hù)性肺通氣策略，減少肺損傷。肺功能保護(hù)05病歷記錄規(guī)范PART護(hù)理記錄實(shí)時(shí)性要求實(shí)時(shí)記錄護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情和護(hù)理過程。01患者的生命體征數(shù)據(jù)如心率、血壓、呼吸頻率等，必須實(shí)時(shí)記錄并更新。02病情變化記錄對(duì)患者的病情變化，護(hù)理人員需實(shí)時(shí)記錄，包括癥狀、體征、心理狀況等。03生命體征記錄體征數(shù)據(jù)完整性標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性體征數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。01數(shù)據(jù)完整性體征數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)完整，不應(yīng)有遺漏或缺失。02數(shù)據(jù)可讀性體征數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)清晰可讀，便于查閱和分析。03對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄疼痛的部位、程度和性質(zhì)。疼痛評(píng)估對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行評(píng)估，記錄傷口的大小、形狀、滲出物等。傷口評(píng)估對(duì)各類管道（如引流管、尿管等）進(jìn)行評(píng)估，記錄管道是否通暢、固定是否牢固等。管道評(píng)估?？谱o(hù)理評(píng)估要點(diǎn)06質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)PART護(hù)理路徑合理性評(píng)估護(hù)理路徑的合理性，確保每個(gè)步驟都符合患者需求和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理路徑執(zhí)行核查執(zhí)行情況記錄準(zhǔn)確記錄護(hù)理路徑的執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人員和執(zhí)行效果。路徑執(zhí)行核查表制定詳細(xì)的路徑執(zhí)行核查表，對(duì)照核查表進(jìn)行定期核查和評(píng)估。不良事件上報(bào)機(jī)制不良事件報(bào)告制度建立完善的不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)告不良事件。01明確不良事件上報(bào)的流程，確保上報(bào)信息能夠及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)給相關(guān)人員和部門。02跟蹤處理與反饋對(duì)上報(bào)的不良事件進(jìn)行跟蹤處理，及時(shí)給予反饋，并采取措施預(yù)防類似事件的再次發(fā)生。03上報(bào)流程規(guī)范質(zhì)