臨床早期帕金森病藥物治療要點(diǎn)根據(jù)帕金森病臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，將HoehnYahr分級(jí)1.0～2.5級(jí)定義為早期。疾病一旦發(fā)生將隨時(shí)間推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段進(jìn)展快。因此一旦早期診斷，即應(yīng)開始早期治療，爭(zhēng)取掌握疾病修飾時(shí)機(jī)，對(duì)于疾病治療的長程管理有重要作用。早期治療可以分為非藥物治療（包括認(rèn)識(shí)和了解疾病，補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。一般開始多以單藥治療，但也可采用兩種不同作用機(jī)制（針對(duì)多靶點(diǎn)）的藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，力求療效最佳，維持時(shí)間更長，而急性不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率更低。早期帕金森病的疾病修飾療法修飾治療藥物除有可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除能夠明顯改善癥狀外，其中部分也可能兼有一定的疾病修飾作用。疾病修飾治療的目的是既能延緩疾病的進(jìn)展，又能改善患者的癥狀。目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAOBI）和多巴胺受體激動(dòng)劑（dopaminereceptoragonists，DAs）。MAOBI中的雷沙吉蘭和司來吉蘭可能具有疾病修飾的作用；REALPET研究提示DAs中的羅匹尼羅可能有疾病修飾作用。非藥物運(yùn)動(dòng)療法證據(jù)不足，待進(jìn)一步研究。

表1.早期帕金森病的疾病修飾療法早期帕金森病的癥狀治療

（1）復(fù)方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）左旋多巴是治療帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物。

2）然而，在大多數(shù)患者中，隨著疾病進(jìn)展和左旋多巴長期使用會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，包括癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。需要指出的是，現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量左旋多巴（400mg/d以內(nèi)）并不增加異動(dòng)癥的產(chǎn)生；與左旋多巴的治療時(shí)間相比，高劑量的左旋多巴和長病程對(duì)異動(dòng)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響更大。

因此，早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對(duì)于晚發(fā)型帕金森病患者或者運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快之特點(diǎn)，而緩釋片具有維持時(shí)間相對(duì)長，但起效慢、生物利用度低，在使用時(shí)，尤其是兩種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意。

表2.

復(fù)方左旋多巴的用法用量和注意事項(xiàng)

多巴胺受體激動(dòng)劑

有兩種類型：麥角類DAs和非麥角類DAs，其中麥角類由于可能引起瓣膜病變的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床已不主張使用，而主要推崇采用非麥角類，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物，包括普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替高?。╮otigotine）和阿撲嗎啡（apomorphine），前4種藥物被2018國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）循證評(píng)估為有效，臨床有用。

2）需要指出的是多巴胺受體激動(dòng)劑大多有嗜睡和精神不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑均小劑量聯(lián)合使用，充分利用兩種藥物的協(xié)同效應(yīng)和延遲劑量依賴性不良反應(yīng)，臨床上現(xiàn)很常用，早期添加DAs可能推遲異動(dòng)癥的發(fā)生。上述5種非麥角類藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：普拉克索：羅匹尼羅：羅替高?。哼霖惖貭枺喊鋯岱?1：5：3.3：100：10，因個(gè)體差異僅作參考

。

3）MAOBI1）包括第一代MAOBI司來吉蘭常釋片和口崩片（國內(nèi)未上市）及第二代MAOBI雷沙吉蘭，以及雙通道阻滯劑沙芬酰胺、唑尼沙胺。

2）對(duì)于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀有改善作用，同時(shí)在目前所有抗帕金森病藥物中可能相對(duì)有疾病修飾作用的證據(jù)，主要推薦用于治療早期帕金森病患者，特別是早發(fā)型或者初治的帕金森病患者，也可用于進(jìn)展期的帕金森病患者的添加治療。在改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面，雷沙吉蘭相對(duì)于司來吉蘭證據(jù)更充分。使用司來吉蘭時(shí)勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠。唑尼沙胺用法用量：片劑/口服。用于成人癲癇部分性發(fā)作：成人劑量：初始100mg/d，分1～2次口服，維持劑量300-400mg/d。注意事項(xiàng)：孕婦禁用，哺乳期婦女慎用；駕駛員、操作機(jī)器者慎用。常見不良反應(yīng)包括困倦、食欲不振、乏力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、白細(xì)胞減少、偶見過敏反應(yīng)、復(fù)視、視覺異常。連續(xù)用藥不可急劇減量或突然停藥；服藥過程中應(yīng)定期檢查肝、腎功能及血象。

4）兒茶酚O甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（catecholOmethyltransferaseinhibitor，COMTI）1）主要有恩他卡朋（entacapone）、托卡朋（tolcapone）和奧匹卡朋（opicapone）以及與復(fù)方左旋多巴組合的恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型）。

2）在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚存爭(zhēng)議，在疾病中晚期添加COMTI治療可以進(jìn)一步改善癥狀。需指出的是恩他卡朋須與復(fù)方左旋多巴同服，單用無效，托卡朋每日首劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后可以單用，一般每間隔6h服用，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。

表4.

早期帕金森病的癥狀治療抗膽堿能藥

1）國內(nèi)有苯海索（benzhexol），主要適用于有震顫的患者，而對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用。2）對(duì)60歲以下的患者，需告知長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，所以要定期篩查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降則應(yīng)停用；對(duì)60歲以上的患者盡可能不用或少用；若必須應(yīng)用則應(yīng)控制劑量。苯海索用法用量：片劑/口服。用于帕金森?。撼扇藙┝浚菏状?～2mg/次，2次/日，維持劑量2mg/次，3次/日，不超過10mg/d，分3～4次服用。注意事項(xiàng)：有心血管功能不全、錐體外系反應(yīng)、有精神病者、閉角型青光眼者、肝功能障礙、腸梗阻、中度或重度前列腺肥大或尿潴留者慎用。老年患者慎用。與乙醇、中樞抑制劑謹(jǐn)慎聯(lián)用；與左旋多巴或其復(fù)方制劑合用不宜在有精神病史的患者中聯(lián)用。不良反應(yīng)有頭暈、視物模糊、便秘、出汗減少、排尿困難、嗜睡、口鼻或喉干燥、畏光、惡心、嘔吐等；長期用藥可有失眠、精神異常、幻覺、記憶認(rèn)知障礙、促發(fā)青光眼等。停用時(shí)劑量遞減。

（6）金剛烷胺

有兩種劑型：常釋片和緩釋片，國內(nèi)目前僅有前者，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)改善異動(dòng)癥有效（MDS循證：有效，臨床有用）。

用法用量：片劑/口服。用于帕金森?。撼扇藙┝浚?00mg/次，1～2次/日，最大劑量400mg/d。

注意事項(xiàng)：有癲癇史、精神錯(cuò)亂、幻覺、充血性心力衰竭、腎功能不全、外周血管性水腫或直立性低血壓者慎用。孕婦慎用，哺乳期婦女禁用。與乙醇、其他抗帕金森病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥、吩噻嗪類或三環(huán)類抗抑郁藥、中樞神經(jīng)興奮藥禁止合用。常見有眩暈、失眠、神經(jīng)質(zhì)、惡心、嘔吐、厭食、口干、便秘等不良反應(yīng)，偶見抑郁、焦慮、幻覺、精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、頭痛。不應(yīng)突然停藥；用藥期間不宜駕駛車輛，操縱機(jī)械和高空作業(yè)；為避免失眠，每日最后一次服藥應(yīng)在下午4時(shí)前。

3、推薦意見

（1）早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類DAs；②MAOBI；③復(fù)方左旋多巴；④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況，而選擇不同方案。

若順應(yīng)歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，則可首選③或④方案；也可小劑量應(yīng)用①或②方案時(shí)，同時(shí)小劑量合用③方案；若考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)強(qiáng)直少動(dòng)型患者可首選⑤方案，對(duì)震顫型患者也可首選⑥