病房收費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方或其親屬因疾病需要在甲方病房接受治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就病房使用及收費事宜達成如下協(xié)議：一、病房服務(wù)具體描述1.病房提供甲方為乙方提供位于[病房具體樓層及房間號]的病房，該病房配備有[病床數(shù)量]張病床、獨立衛(wèi)生間、空調(diào)、電視等基本設(shè)施，以滿足乙方在住院期間的基本生活和醫(yī)療需求。2.醫(yī)療服務(wù)甲方安排專業(yè)的醫(yī)護人員為乙方提供日常護理服務(wù)，包括但不限于生命體征監(jiān)測、傷口護理、用藥指導(dǎo)等。根據(jù)乙方的病情，甲方為乙方制定個性化的治療方案，并由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進行診療，定期查房，及時調(diào)整治療方案。甲方提供必要的醫(yī)療設(shè)備及藥品，確保乙方的治療能夠順利進行。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定向乙方收取病房費用及相關(guān)醫(yī)療費用。根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理調(diào)整病房安排及治療方案，但應(yīng)提前通知乙方。對于乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或不配合治療的行為，甲方有權(quán)進行勸阻和制止，情節(jié)嚴重的可采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)為乙方提供符合國家規(guī)定的安全、舒適、衛(wèi)生的病房環(huán)境及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。嚴格遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德，保護乙方的隱私和個人信息安全。及時向乙方或其家屬通報乙方的病情變化及治療進展情況，解答乙方關(guān)于醫(yī)療方面的疑問。在乙方出院時，為乙方提供詳細的出院小結(jié)及后續(xù)治療建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利享受甲方提供的病房及醫(yī)療服務(wù)，對不滿意的服務(wù)提出合理的意見和建議。了解自己的病情、治療方案、費用明細等信息，要求甲方提供必要的解釋和說明。在符合醫(yī)院規(guī)定的情況下，自主選擇治療方式和醫(yī)生（如有）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時、足額支付病房費用及相關(guān)醫(yī)療費用。積極配合甲方的治療和護理工作，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不得擅自離院或拒絕治療。如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等信息，如有隱瞞或不實陳述導(dǎo)致不良后果的，應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。尊重醫(yī)護人員，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、收費標準及支付方式1.收費標準病房費用：按照甲方制定的收費標準，乙方所使用的病房每日收費為人民幣[X]元。該費用包含病房設(shè)施使用費、水電費、基本護理費等，但不包括特殊醫(yī)療用品、藥品及超出基本醫(yī)療服務(wù)范圍的費用。醫(yī)療費用：根據(jù)乙方實際接受的檢查、檢驗、治療項目及使用的藥品，按照國家物價部門規(guī)定的收費標準另行計費。甲方應(yīng)在乙方治療過程中定期向乙方或其家屬提供費用明細清單，以便乙方了解費用支出情況。2.支付方式乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時，向甲方預(yù)交住院押金人民幣[X]元。押金在乙方出院結(jié)算時，根據(jù)實際費用多退少補。乙方的病房費用及醫(yī)療費用應(yīng)在每月[具體日期]結(jié)算一次。乙方應(yīng)在結(jié)算日前，將當月的費用支付至甲方指定的賬戶。甲方收到費用后，應(yīng)向乙方出具正規(guī)的收費票據(jù)。若乙方選擇醫(yī)保報銷，應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定及時辦理相關(guān)報銷手續(xù)，并將報銷金額支付給甲方。如因乙方原因?qū)е箩t(yī)保報銷延遲或不能報銷的，相關(guān)費用仍由乙方承擔(dān)。四、費用調(diào)整1.在協(xié)議履行期間，如遇國家物價政策調(diào)整或甲方因成本增加等原因需要調(diào)整收費標準的，甲方應(yīng)提前[X]天書面通知乙方。乙方在接到通知后，如無異議，則按照新的收費標準執(zhí)行；如乙方有異議，可在接到通知后的[X]天內(nèi)與甲方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，乙方有權(quán)選擇轉(zhuǎn)院治療。2.若乙方的病情發(fā)生重大變化，需要增加特殊治療項目、使用特殊醫(yī)療用品或延長住院時間的，甲方應(yīng)及時告知乙方相關(guān)費用的增加情況。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]天內(nèi)支付新增費用，否則甲方有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)。五、退費規(guī)定1.若乙方在住院期間提前出院，甲方應(yīng)按照實際住院天數(shù)計算病房費用及已發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除已提供服務(wù)的相應(yīng)費用后，將剩余的預(yù)交押金退還乙方。2.因甲方原因?qū)е乱曳讲恍枰^續(xù)在本病房治療或乙方在治療過程中因醫(yī)療事故等原因需要轉(zhuǎn)院的，甲方應(yīng)全額退還乙方剩余的預(yù)交押金，并承擔(dān)乙方因轉(zhuǎn)院而產(chǎn)生的合理交通費用等直接損失。3.乙方因自身原因要求中途退院且未提前通知甲方的，甲方有權(quán)扣除已提供服務(wù)期間的費用后，根據(jù)實際情況退還部分預(yù)交押金，但乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的相應(yīng)損失（如病房閑置期間的費用等）。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供病房及醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.甲方如未按照規(guī)定向乙方提供費用明細清單或擅自提高收費標準的，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費用，并要求甲方退還多收的費用。甲方應(yīng)按照多收費用的[X]%向乙方支付違約金。3.若甲方因醫(yī)療過錯給乙方造成人身損害的，應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方應(yīng)積極配合乙方進行醫(yī)療事故鑒定，并根據(jù)鑒定結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方若未按照本協(xié)議約定及時、足額支付病房費用及醫(yī)療費用的，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療服務(wù)，直至乙方支付全部費用及違約金為止。2.乙方如違反醫(yī)院規(guī)章制度，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如因乙方擅自離院導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。3.乙方若故意隱瞞病情、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給乙方自身造成損害的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任；同時，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛的處理費用、對其他患者造成的影響等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)