健康扶貧簽約協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（貧困患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭住址：________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方為貧困患者，甲方為經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)可具備提供醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為切實(shí)落實(shí)健康扶貧政策，減輕乙方醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高乙方健康水平，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎(chǔ)上，就甲方為乙方提供健康扶貧相關(guān)醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.疾病診斷與治療甲方為乙方提供全面的疾病診斷服務(wù)，包括但不限于門診診斷、住院診斷等，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，準(zhǔn)確判斷乙方的病情。根據(jù)乙方的病情，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等，確保治療的有效性和安全性。2.健康管理為乙方建立健康檔案，詳細(xì)記錄乙方的基本健康信息、疾病史、治療情況等，并定期進(jìn)行更新和維護(hù)。為乙方提供健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的建議，幫助乙方養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高健康素養(yǎng)。定期對(duì)乙方進(jìn)行健康隨訪，了解乙方的康復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案和健康管理措施。3.醫(yī)療費(fèi)用減免根據(jù)國家和地方的健康扶貧政策，甲方為乙方減免部分醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。具體減免項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)政策執(zhí)行。對(duì)于乙方符合醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策條件的醫(yī)療費(fèi)用，甲方協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)，確保乙方能夠及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。（二）服務(wù)要求1.甲方應(yīng)按照國家和地方的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和可靠性。3.甲方應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，充分告知乙方病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，保障乙方的合法權(quán)益。4.乙方應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，按照甲方的要求進(jìn)行治療和健康管理，如實(shí)提供個(gè)人健康信息和病情變化情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康信息和病情變化情況，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)按照國家和地方的健康扶貧政策及本協(xié)議約定，為乙方減免部分醫(yī)療費(fèi)用，并協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷等手續(xù)。在乙方不配合醫(yī)療服務(wù)或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供全面、優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國家和地方的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格遵守國家和地方的醫(yī)療法律法規(guī)及醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕過度醫(yī)療。定期對(duì)乙方的健康檔案進(jìn)行整理和分析，為乙方提供個(gè)性化的健康管理建議和指導(dǎo)。對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理核算和減免，并及時(shí)向乙方或其家屬公布費(fèi)用明細(xì)。積極配合相關(guān)部門對(duì)健康扶貧工作的監(jiān)督檢查，接受社會(huì)監(jiān)督，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，并享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用減免政策。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)或不當(dāng)，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方作出解釋和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息和病情變化情況，不得隱瞞或虛報(bào)病情。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，按照甲方的要求進(jìn)行治療和健康管理，按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果，不得擾亂醫(yī)療秩序。按照國家和地方的醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，及時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)算方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用按照國家和地方的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.甲方應(yīng)在每次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，及時(shí)為乙方出具醫(yī)療費(fèi)用清單，詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等信息。（二）費(fèi)用減免政策1.根據(jù)國家和地方的健康扶貧政策，甲方為乙方減免以下醫(yī)療費(fèi)用：掛號(hào)費(fèi)：全免。檢查費(fèi)：按照[X]%的比例減免。治療費(fèi)：按照[X]%的比例減免。藥費(fèi)：按照[X]%的比例減免。住院費(fèi)：按照[X]%的比例減免。2.對(duì)于乙方符合醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策條件的醫(yī)療費(fèi)用，甲方協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)后，剩余部分按照上述減免政策執(zhí)行。（三）結(jié)算方式1.乙方在甲方就診時(shí)，應(yīng)先支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分。2.甲方在為乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等手續(xù)后，按照本協(xié)議約定的減免政策，對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算和減免，并將減免后的費(fèi)用結(jié)算情況告知乙方。3.如乙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況有異議，可在接到結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提出書面查詢申請(qǐng)。甲方應(yīng)在接到申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，并將核實(shí)結(jié)果書面告知乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合國家和地方的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，如重新提供醫(yī)療服務(wù)、退還已收取的費(fèi)用等，并可要求甲方按照本協(xié)議約定的減免政策，對(duì)乙方因此造成的損失進(jìn)行賠償。2.若甲方未按照國家和地方的健康扶貧政策及本協(xié)議約定，為乙方減免醫(yī)療費(fèi)用或協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷等手續(xù)，導(dǎo)致乙方未能享受相應(yīng)待遇，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定，泄露乙方的個(gè)人健康信息或隱私權(quán)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息和病情變化情況，導(dǎo)致甲方無法準(zhǔn)確診斷和治療，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用。2.若乙方不配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，如拒絕按照甲方的要求進(jìn)行治療、不按時(shí)服藥、不按時(shí)復(fù)查等，導(dǎo)致病情延誤或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果。甲方有權(quán)暫停或終止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用。3.若乙方違反甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，擾亂醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如警告、罰款、暫?；蚪K止服務(wù)等，并可要求乙方賠償因此給甲方造成的損失。4.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并按照國家和地方的相關(guān)規(guī)定收取逾期費(fèi)用。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜