衛(wèi)生健康局老年人健康管理工作方案

為貫徹落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展2021年65歲以上老年人健康關(guān)

愛(ài)行動(dòng)的通知》（衛(wèi)老健（2021）3號(hào)）等文件精神，進(jìn)一

步做好全區(qū)老年人健康管理工作，現(xiàn)結(jié)合全區(qū)實(shí)際，制定本

方案。

一、工作目標(biāo)

落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，開(kāi)展老年人健康體

檢，全面完成市級(jí)確定的65歲以上老年人健康體檢任務(wù)數(shù),

健康管理率達(dá)72%以上，老年人中醫(yī)藥健康管理率達(dá)65%以

上。

二、工作內(nèi)容

（一）健康管理對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民（1956年12月31日之前

出生）o

（二）健康管理內(nèi)容

1.建立健康揩案。對(duì)未建立檔案的老年人及時(shí)建立檔

案，已建立的及時(shí)更新、完善檔案。

2.健康體檢。體檢醫(yī)院按照服務(wù)規(guī)范要求開(kāi)展生活方式

和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)藥健康管理和

健康指導(dǎo)，并將檢查情況如實(shí)規(guī)范記錄在體檢表上。

（1）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健

康狀態(tài)自評(píng)，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、

飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥

和生活自理能力等情況。

（2）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、

體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)

體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判

斷。

（3）輔助檢查。檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功

能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功

能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘

油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心

電圖和腹部B超（肝膽胰脾）。對(duì)肺結(jié)核疑似患者開(kāi)展X光

胸透檢查。

3.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服

務(wù)記錄表前33項(xiàng)問(wèn)題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體

質(zhì)辨識(shí)，并將辨識(shí)結(jié)果告知服務(wù)對(duì)象。根據(jù)不同體質(zhì)，從情

志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面

進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，并通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀開(kāi)展體

質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。

4.健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和II型糖尿病等患者納

入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對(duì)患有其他疾病的（非高血

壓或糖尿病），應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診；對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人

建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；進(jìn)行健康生活方式以

及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和

自救等健康指導(dǎo)；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

（三）體檢機(jī)構(gòu)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心根據(jù)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)協(xié)議選擇有

資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年人健康體檢。其它醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，需經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康局批準(zhǔn)，方可開(kāi)展健康管理服務(wù)。

三、組織實(shí)施

（一）調(diào)查摸底階段（3月31日之前）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心積極配合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織對(duì)轄

區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行調(diào)查、摸底、登記、發(fā)放《健康

體檢通知單》，告知體檢醫(yī)院、體檢時(shí)間和體檢項(xiàng)目，留存

被告知人簽字回執(zhí)。

（二）全面實(shí)施階段（4月1日―9月30日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)

（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心、體檢醫(yī)院、村居衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照各自

職責(zé)，有序、規(guī)范開(kāi)展體檢工作。健康體檢以預(yù)約集中體檢

為主，6月底前務(wù)必完成體檢任務(wù)50%以上，9月底前完成年

度體檢任務(wù)，為保證體檢質(zhì)量，原則上各單位每日體檢人數(shù)

不超過(guò)100人，同時(shí)做好疫情防控工作。

（三）匯總考核階段（11月20日之前）。健康體檢結(jié)

束后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)健康體檢工作進(jìn)

行考核、認(rèn)定、匯總并報(bào)至局老齡和家庭發(fā)展科。老齡和家

庭發(fā)展科將組織相關(guān)人員對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）健康體檢工作進(jìn)

行復(fù)核，并根據(jù)復(fù)核結(jié)果撥付國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)

費(fèi)。

四、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。各單位要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，切實(shí)

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)衛(wèi)健局成立老年人健康管理專(zhuān)項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)

小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心和體檢醫(yī)院要明確責(zé)任

人，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)和完成時(shí)限。

（二）明確職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作。局老齡和家庭發(fā)展科：牽

頭負(fù)責(zé)全區(qū)老年人健康管理工作的組織實(shí)施、日常管理和監(jiān)

督考核等工作。

區(qū)疾控中心：負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及老年人健康體檢督導(dǎo)工

作。確保健康管理工作質(zhì)量和數(shù)量達(dá)到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)

目要求，健康管理工作結(jié)束后及時(shí)撰寫(xiě)分析報(bào)告。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心：積極配合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)健康體檢的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)工作。負(fù)責(zé)業(yè)

務(wù)督促、指導(dǎo)、考核等工作。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人積極參與醫(yī)院體檢

工作，對(duì)體檢單位資質(zhì)、檢查流程、檢查項(xiàng)目、體檢進(jìn)度及

體檢對(duì)象年齡等進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)防出現(xiàn)流程不規(guī)范、體檢

項(xiàng)目不全、超范圍體檢等行為；負(fù)責(zé)收集體檢信息移交各村

居醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行建檔或信息更新。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)

中心依據(jù)村居調(diào)整、人員居住密集等情況安排體檢報(bào)告反饋

工作，原則上要求由體檢對(duì)象或監(jiān)護(hù)人到各衛(wèi)計(jì)中心指定的

地點(diǎn)自行領(lǐng)取報(bào)告；每個(gè)村居體檢結(jié)束后20日內(nèi)完成體檢

信息反饋工作，對(duì)于個(gè)別檢查結(jié)果顯著異常的患者應(yīng)及時(shí)安

排所在村居衛(wèi)生機(jī)構(gòu)告知體檢對(duì)象。

村居衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：協(xié)助開(kāi)展本轄區(qū)體檢工作宣傳發(fā)動(dòng)、摸

底登記和體檢告知等工作；配合體檢醫(yī)院做好體檢現(xiàn)場(chǎng)組織

工作，負(fù)責(zé)將體檢信息錄入電子健康檔案，補(bǔ)充、完善健康

檔案，對(duì)于沒(méi)有建立個(gè)人健康檔案的，及時(shí)建立健康檔案，

將新發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入健康管理。

各體檢醫(yī)院：配置滿(mǎn)足體檢需求的設(shè)備，按照規(guī)范要求

認(rèn)真開(kāi)展體檢工作，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；安排專(zhuān)人登記，尤其

是對(duì)是否符合體檢對(duì)象、領(lǐng)取報(bào)告形式和地點(diǎn)等要履職到

位，對(duì)參與體檢的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)；根據(jù)檢查結(jié)果做

出相應(yīng)的健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)；規(guī)范填寫(xiě)體檢表，并將相關(guān)

輔助檢查單據(jù)粘附在體檢表相應(yīng)處，整理完善體檢表。每個(gè)

村居體檢結(jié)束后10日后要將所有體檢信息形成紙質(zhì)報(bào)告，

并將體檢報(bào)告和信息上報(bào)所在衛(wèi)計(jì)中心。對(duì)于個(gè)別檢查結(jié)果

顯著異常的患者應(yīng)及時(shí)告知所在衛(wèi)計(jì)中心項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，便于

及時(shí)管理。

市中醫(yī)院：奐責(zé)提供在本單位體檢的機(jī)關(guān)離退休干部、

企事業(yè)單位退休職工等人員的體檢信息。

局辦公室、督查室、宣傳科：分別負(fù)責(zé)本次健康管理工

作后勤保障、督查巡查、宣傳報(bào)道等工作。

（三）提升能力，保證質(zhì)量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)計(jì)服務(wù)

中心、體檢醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要親自安排和協(xié)調(diào)健康體檢工

作，認(rèn)真做好老年人健康管理信息臺(tái)賬登記，登記項(xiàng)目包括

姓名、性別、年齡、村（居）、聯(lián)系電話(huà)、體檢時(shí)間、體檢

結(jié)果、結(jié)果是否告知、是否健康指導(dǎo)等。紙質(zhì)體檢登記表要

與電腦登記信息、體檢表信息保持一致。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)

計(jì)服務(wù)中心要將健康體檢與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康檔案規(guī)

范完善、健康素養(yǎng)促進(jìn)等工作有機(jī)結(jié)合，真正發(fā)揮健康檔案

的作用。

（四）督導(dǎo)考核，強(qiáng)化問(wèn)責(zé)。業(yè)務(wù)指導(dǎo)組和督導(dǎo)巡查組

采取定期、不定期方式對(duì)全區(qū)健康管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行業(yè)

務(wù)指導(dǎo)和督查。各衛(wèi)計(jì)中心要加強(qiáng)履職，制定專(zhuān)項(xiàng)考核方案。

對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息錄入不及時(shí)、不規(guī)范以及體檢率不達(dá)標(biāo)

等問(wèn)題要制定詳細(xì)的考核方案；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康體檢中弄

虛作假、敷衍了事、體檢項(xiàng)目不全、質(zhì)量不高等問(wèn)題要加強(qiáng)

督促和考核，視情核減體檢費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的移交紀(jì)檢部門(mén)

追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。

202x年老年人健康管理工作方案

為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實(shí)施老年人健康管

理服務(wù)項(xiàng)目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防

的指導(dǎo)，減少健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根

據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）中的老年人健

康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我場(chǎng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方

案。

一、組織管理1、成立老年人健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組為保

證健康檢查工作順利進(jìn)行，成立健康檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、合理安排體檢，各科室各負(fù)其責(zé)中心制定便捷的健

康檢查流程，營(yíng)造人性化的健康檢查環(huán)境，嚴(yán)格按照健康檢

查方法、標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效率、高質(zhì)量地開(kāi)展健康檢查工作。

合理科學(xué)的安排體檢時(shí)間，場(chǎng)直地區(qū)將原來(lái)的集中式體檢改

為分散式體檢，分場(chǎng)仍以巡回、預(yù)約集中體檢式為主，各科

室、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)積極配合體檢工作，按要求抽調(diào)相

關(guān)工作人員完成體檢任務(wù)。

二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人。

三、服務(wù)目標(biāo)1、通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，

對(duì)全場(chǎng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供

疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主

要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老

年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2、掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理。2020年

老年人健康管理率達(dá)75%以上。

3、每年為老年人免費(fèi)進(jìn)行一次體格檢查，2020年老年

人體檢率達(dá)75%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。

四、服務(wù)內(nèi)容對(duì)全場(chǎng)老年人登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)

因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害

預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理，根據(jù)體檢掌握新情

況并認(rèn)真、仔細(xì)登記，規(guī)范填寫(xiě)健康體檢表，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題的老年人進(jìn)行健康咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù)等。

2、生活方式和健康狀況評(píng)估：包括吸煙、飲酒、體育

鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目

前用藥情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、

心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽(tīng)

力和活動(dòng)能力的一般檢查。

4、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功

能、心電圖、B超檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

(1)對(duì)在健康檢查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等高危人群、

慢性病患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。

(2)對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年人建

議定期復(fù)查。

(3)對(duì)可疑的慢性疾病、傳染病等疾病患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)

院或?qū)？漆t(yī)院確診，并及時(shí)隨訪(fǎng)掌握診斷結(jié)果；對(duì)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)

診癥狀的，須及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

6、對(duì)所有老年人進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素、疫苗接種知識(shí)、

骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。

五、服務(wù)方式及要求1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)與各

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化，建

立轄區(qū)內(nèi)老年人管理花名冊(cè)并及時(shí)更新。

2、加強(qiáng)宣傳，制作宣傳資料，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的

老年居民愿意接受服務(wù)。

3、預(yù)約老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受健康管

理，對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門(mén)健康檢查。

4、每次健康檢查后及時(shí)將《老年人健康體檢年檢表》

歸入個(gè)人健康檔案并錄入省公共衛(wèi)生網(wǎng)，未建立個(gè)人健康檔

案的，為其建立，并將資料歸入個(gè)人健康檔案。

5、做好老年人健康管理服務(wù)方案、計(jì)劃、總結(jié)及相關(guān)

資料。

6、做好管理人員培訓(xùn)記錄、課件等資料，認(rèn)真落實(shí)上

級(jí)培訓(xùn)和自身培訓(xùn)工作。

六、參加