離職慰問(wèn)金申請(qǐng)表編號(hào)：__________

甲方（申請(qǐng)方）名稱：__________

甲方（申請(qǐng)方）地址：__________

乙方（慰問(wèn)金支付方）名稱：__________

乙方（慰問(wèn)金支付方）地址：__________

鑒于甲方因__________原因即將離開乙方，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和雙方勞動(dòng)合同的約定，乙方同意向甲方支付離職慰問(wèn)金。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議。

本協(xié)議的目的是明確甲方離職慰問(wèn)金的支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、支付時(shí)間等內(nèi)容，確保雙方權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)如實(shí)填寫《離職慰問(wèn)金申請(qǐng)表》，并提供相關(guān)證明材料，包括但不限于離職證明、工資證明等，以證明其符合獲得離職慰問(wèn)金的條件。

2.甲方應(yīng)確保所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，若因信息不實(shí)導(dǎo)致乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.甲方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交申請(qǐng)材料，逾期提交的，乙方有權(quán)不予受理。

4.甲方應(yīng)按照乙方指定的方式接受慰問(wèn)金支付，不得以任何理由拒絕或延遲接受。

乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)在收到甲方完整的申請(qǐng)材料后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確保甲方符合獲得離職慰問(wèn)金的條件。

2.乙方應(yīng)在審核通過(guò)后，按照本協(xié)議約定的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，及時(shí)向甲方支付離職慰問(wèn)金。

3.乙方應(yīng)保障甲方的合法權(quán)益，不得無(wú)故拖延支付慰問(wèn)金。

4.乙方應(yīng)妥善保管甲方的個(gè)人信息和申請(qǐng)材料，不得泄露給第三方。

5.乙方在支付慰問(wèn)金過(guò)程中，如遇國(guó)家法律法規(guī)或政策調(diào)整，應(yīng)依法調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。

雙方的權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付離職慰問(wèn)金。

2.甲方有權(quán)要求乙方保護(hù)其個(gè)人信息和申請(qǐng)材料的安全。

3.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的申請(qǐng)材料。

雙方義務(wù)：

1.甲方有義務(wù)按照本協(xié)議約定，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請(qǐng)材料。

2.乙方有義務(wù)在收到申請(qǐng)材料后，及時(shí)進(jìn)行審核并支付慰問(wèn)金。

3.雙方均有義務(wù)遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得以任何形式違反本協(xié)議的約定。

違約責(zé)任：

1.若甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)拒絕支付慰問(wèn)金，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.若乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并賠償因此造成的損失。

合同金額與支付方式：

1.離職慰問(wèn)金總額：根據(jù)甲方在乙方任職期間的工資水平、服務(wù)年限及公司相關(guān)政策，離職慰問(wèn)金總額確定為人民幣_(tái)_________元（大寫：__________）。

2.支付比例：離職慰問(wèn)金按照以下比例支付：

-首次支付：人民幣_(tái)_________元，在甲方提交完整離職申請(qǐng)材料并經(jīng)乙方審核通過(guò)后的__________個(gè)工作日內(nèi)支付。

-其余部分：人民幣_(tái)_________元，在甲方正式離職手續(xù)辦理完畢后的__________個(gè)工作日內(nèi)支付。

3.支付方式：

-乙方將以銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方指定的賬戶支付離職慰問(wèn)金。

-甲方應(yīng)在《離職慰問(wèn)金申請(qǐng)表》中注明其銀行賬戶信息，包括賬戶名稱、開戶行、賬號(hào)等。

4.支付條件：

-甲方必須提交完整的離職申請(qǐng)材料，包括但不限于離職證明、工資證明等，以證明其符合獲得離職慰問(wèn)金的資格。

-甲方需確保所提供的銀行賬戶信息準(zhǔn)確無(wú)誤，否則乙方不承擔(dān)因賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致的任何損失。

5.額外費(fèi)用：

-若甲方在支付過(guò)程中產(chǎn)生任何銀行手續(xù)費(fèi)或轉(zhuǎn)賬費(fèi)用，甲方自行承擔(dān)。

-如因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法按時(shí)支付慰問(wèn)金，乙方不承擔(dān)任何違約責(zé)任。

6.任何因國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整或乙方經(jīng)營(yíng)狀況變化等原因?qū)е碌暮贤痤~變動(dòng)，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，并在必要時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

7.本協(xié)議項(xiàng)下的所有支付均為最終支付，甲方不得就同一事項(xiàng)再次提出支付要求。

違約與爭(zhēng)議解決機(jī)制：

1.違約行為及責(zé)任：

-若甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交完整離職申請(qǐng)材料，或提供的材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常支付離職慰問(wèn)金，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還已支付的慰問(wèn)金。

-若乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付離職慰問(wèn)金，除應(yīng)按照合同約定支付違約金外，還應(yīng)賠償甲方因此遭受的直接損失。

-若任何一方違反本協(xié)議其他條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。

2.違約賠償：

-違約金的計(jì)算方式為：應(yīng)支付金額的__________%，但最低不少于人民幣_(tái)_________元。

-若違約行為造成對(duì)方重大損失，違約方應(yīng)全額賠償對(duì)方損失。

3.爭(zhēng)議解決：

-本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

-若雙方同意通過(guò)仲裁方式解決爭(zhēng)議，應(yīng)選擇具有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方具有法律約束力。

-爭(zhēng)議解決過(guò)程中，除非仲裁或法院另有判決，否則雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的未履行部分。

4.適用法律：

-本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、修改和終止均適用中華人民共和國(guó)法律。

-本協(xié)議如與中華人民共和國(guó)法律相抵觸，以中華人民共和國(guó)法律為準(zhǔn)。

5.管轄法院：

-若雙方未選擇仲裁解決爭(zhēng)議，則爭(zhēng)議應(yīng)提交至合同簽訂地人民法院管轄。

6.補(bǔ)充條款：

-本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

-本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字蓋章后生效。

附則：

1.生效條件：

-本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

-本協(xié)議的生效不以任何其他文件或條件的成立為前提。

2.生效期：

-本協(xié)議自生效之日起至甲方離職慰問(wèn)金支付完畢之日止，但最長(zhǎng)不超過(guò)甲方離職之日起__________個(gè)月。

3.變更與補(bǔ)充：

-本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

-未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得單方面變更或補(bǔ)充本協(xié)議的內(nèi)容。

4.終止條款：

-本協(xié)議因甲方離職慰問(wèn)金支付完畢而自然終止。

-如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均可書面通知對(duì)方終止本協(xié)議。

-本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定處理未了事宜，包括但不限于財(cái)務(wù)結(jié)算、資料交接等。

5.通知：

-本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)送，并按照以下地址進(jìn)行送達(dá)：

甲方：__________

乙方：__________

-通知自送達(dá)之日起生效。

6.不可抗力：

-不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、社會(huì)異常事件等。

-發(fā)生不可抗力事件時(shí)，受影響的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕損失。

-不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應(yīng)暫停履行本協(xié)議相關(guān)義務(wù)；不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行。

7.爭(zhēng)議解決：

-本協(xié)議的爭(zhēng)議解決機(jī)制如前文所述。

8.法律適用與管轄：

-本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、修改和終止均適用中華人民共和國(guó)法律。

-任何因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的爭(zhēng)議，應(yīng)提交至合同簽訂地人民法院管轄。

9.其他：

-本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

-本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

附件：

1.《離職慰問(wèn)金申請(qǐng)表》：由甲方填寫并簽字，包括甲方的基本信息、離職原因、任職期間服務(wù)年限、工資情況等。

2.離職證明：由乙方出具的證明文件，確認(rèn)甲方的離職事實(shí)及離職時(shí)間。

3.工資證明：由乙方出具的證明文件，證明甲方在離職前的工作工資情況。

4.銀行賬戶信息：甲方填寫的銀行賬戶信息，包括賬戶名稱、開戶行、賬號(hào)等。

5.甲方身份證復(fù)印件：甲方身份證正反面復(fù)印件，作為身份驗(yàn)證材料。

6.甲方勞動(dòng)合同復(fù)印件：甲方與乙方簽訂的勞動(dòng)合同復(fù)印件，作為工作關(guān)系的證明。

7.甲方工作期間的相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)證書或證明材料：如有，需提供相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)證書或證明材料。

8.乙方支付憑證：乙方支付離職慰問(wèn)金時(shí)的銀行轉(zhuǎn)賬憑證，作為支付依據(jù)。

9.本協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議及其他相關(guān)文件：如有，應(yīng)作為本合同的附件。

雙方簽