醫(yī)院質(zhì)量系統(tǒng)的維持內(nèi)容大綱愿景與使命品管活動(dòng)落實(shí)(Do)品管推動(dòng)組織與計(jì)劃(Plan)品管成果與績(jī)效(Check&

Act)2前言：得獎(jiǎng)與榮耀34521得獎(jiǎng)與榮耀主題改善類金獎(jiǎng)歷年獲獎(jiǎng)殊榮項(xiàng)次醫(yī)療質(zhì)量卓越中心獎(jiǎng)醫(yī)療質(zhì)量機(jī)構(gòu)推行獎(jiǎng)智慧醫(yī)療

銀獎(jiǎng)兩座醫(yī)療質(zhì)量4醫(yī)療質(zhì)量、病人安全、服務(wù)質(zhì)量獲獎(jiǎng)殊榮本院積極參與衛(wèi)生福利局、國(guó)民健

康署、醫(yī)策會(huì)、衛(wèi)生局、生策會(huì)等計(jì)劃與活動(dòng)，共榮獲236獎(jiǎng)項(xiàng)機(jī)構(gòu)質(zhì)量:連續(xù)10年榮獲信譽(yù)品牌金獎(jiǎng)5推動(dòng)醫(yī)品病安深獲肯定國(guó)際競(jìng)賽得獎(jiǎng)醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量策進(jìn)會(huì)

我省醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會(huì)共53獎(jiǎng)項(xiàng)

共

8獎(jiǎng)項(xiàng)2013-2016年-28金、9銀、10銅...

機(jī)構(gòu)推行獎(jiǎng)、卓越中心獎(jiǎng)616年第9屆政府服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)106年第9屆「政府服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)」高雄榮民總醫(yī)院以「領(lǐng)航我省心肌梗塞照護(hù)質(zhì)量起飛，搶救我省的心跳聲」

在160個(gè)參賽機(jī)關(guān)中，脫穎而出，榮獲績(jī)優(yōu)服務(wù)規(guī)劃?rùn)C(jī)關(guān)。7專利創(chuàng)新貢獻(xiàn)-以醫(yī)品病安為導(dǎo)向1.

合作計(jì)劃2.

專利申請(qǐng)3.

研發(fā)成果4.

技術(shù)移轉(zhuǎn)授權(quán)5.

智慧財(cái)產(chǎn)之運(yùn)用進(jìn)行中的專利案：6

件進(jìn)行中的產(chǎn)學(xué)合作案5

件關(guān)節(jié)鏡水電燒磨刀二合一

候藥顯示及監(jiān)控裝置

平貼式外固定裝置隨身輻射偵測(cè)器

髓內(nèi)釘之結(jié)構(gòu)

手部護(hù)套智能型烤燈

藥品監(jiān)控裝置

喂食管固定結(jié)構(gòu)

喂食管感測(cè)結(jié)構(gòu)呼吸器管檢測(cè)系統(tǒng)

快速心電圖檢測(cè)裝置

喂食管防止壓迫結(jié)構(gòu)判斷洗腎漏管窄化之裝置四年核準(zhǔn)專利共23項(xiàng)產(chǎn)官學(xué)合作研究發(fā)展管理會(huì)一種檢測(cè)愛知病毒之抗體及其檢測(cè)方法

多形性神經(jīng)膠母細(xì)胞瘤之分群判斷方法脛骨近端平某后側(cè)加壓鎖定式鋼板8洗腎瘻管之血管通路功能評(píng)估方法可同時(shí)提供動(dòng)態(tài)靜水壓及剪應(yīng)力之循環(huán)灌流式生物反應(yīng)器治療眼部脈絡(luò)膜血管新生之醫(yī)藥組合物

實(shí)時(shí)行動(dòng)傳輸自動(dòng)判讀12導(dǎo)程心電圖系統(tǒng)Achimeric

receptorwith

nkg2dspecificityforuse

incelltherapy

against

cancer

and

infectious

disease醫(yī)療質(zhì)量

病人安全設(shè)計(jì)理念根據(jù)血流聲音判斷疾病之裝置與評(píng)估疾病治療效果之方法與裝置智能型烤燈骨外固定器定心布II定心布I手部護(hù)套幸福的高雄城市翻轉(zhuǎn)我省心肌梗塞病人的醫(yī)療后送模式高雄榮民總醫(yī)院心臟團(tuán)隊(duì)SNQ

國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)銀獎(jiǎng)(金獎(jiǎng)從缺)3座「醫(yī)策會(huì)」醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)金獎(jiǎng)2座全國(guó)金獎(jiǎng)品管圈發(fā)表大會(huì)獲「金獎(jiǎng)」

行政局經(jīng)建會(huì)「法制再造工作圈」心肌梗塞團(tuán)隊(duì)-D2B流程改善獲肯定104

2座銀斧獎(jiǎng)特色

醫(yī)療心肌梗塞團(tuán)隊(duì)12311PDCAPDCAP

DCAD2E

團(tuán)隊(duì)

訪視介入性

治療運(yùn)送與轉(zhuǎn)院PDCAPDCAPDCA2006-2017連續(xù)12年以病人為中心

質(zhì)量安全為目標(biāo)48全國(guó)首創(chuàng)3世界首創(chuàng)2亞洲首創(chuàng)對(duì)策13項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程27項(xiàng)品管指標(biāo)不斷滾動(dòng)的

PDCA持續(xù)品質(zhì)的改善4創(chuàng)新心臟醫(yī)師開立復(fù)健醫(yī)囑、彈性復(fù)健時(shí)間、懸吊式軌道安全下床系統(tǒng)14創(chuàng)新實(shí)時(shí)心電圖自動(dòng)判讀行動(dòng)傳輸系統(tǒng)、獎(jiǎng)勵(lì)制度定心布8創(chuàng)新創(chuàng)新到院后照護(hù)流程、信息化處方集、數(shù)字化衛(wèi)教、高榮宅急便10~120分救護(hù)車送院14創(chuàng)新新檢傷分類、

緊急心導(dǎo)管醫(yī)療網(wǎng)、24

小時(shí)雙專線12創(chuàng)新網(wǎng)站、LED電

視墻、公益宣

導(dǎo)、馬拉松攤

位、衛(wèi)教口訣急性后期照護(hù)1創(chuàng)新亞洲首創(chuàng)到院前救護(hù)車雙抗血小板藥物10分10分30分5分35

分跨領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)介入到院心導(dǎo)管治療10~60分全人整合醫(yī)療到院后照護(hù)病患認(rèn)知與尋求

救護(hù)時(shí)間民眾認(rèn)知就醫(yī)給藥團(tuán)隊(duì)抵導(dǎo)管室復(fù)健治療救護(hù)車病患病患

送達(dá)12本院推廣全我省心肌梗塞搶救流程4屏東縣政府消防局16某北市政府消防局某中市政府消防局新北市政府消防局某南市政府消防局新竹縣政府消防局新竹市政府消防局彰化縣政府消防局2013-03-01高雄市政府消防局嘉義市政府消防局宜蘭縣政府消防局苗栗縣政府消防局云林縣政府消防局即將上線已經(jīng)上線118例心肌梗塞32587搶救心肌梗塞病人次高雄市累積救護(hù)車心電圖執(zhí)行?

目前共執(zhí)行2016人次

心電圖?

成功搶救118位急性

心肌梗塞病人內(nèi)部效益

外部效益高雄叁叁總醫(yī)院13高醫(yī)附設(shè)醫(yī)院12高雄長(zhǎng)庚醫(yī)院26高雄榮民總醫(yī)院28市立大同醫(yī)院2阮綜合醫(yī)院10市立聯(lián)合醫(yī)院2左營(yíng)叁叁醫(yī)院市立小港醫(yī)院3市立某南醫(yī)院2部立旗山醫(yī)院市立民生醫(yī)院義大附設(shè)醫(yī)院20高雄榮總心臟血管中心持續(xù)質(zhì)量提升

2006-2008

改善心導(dǎo)管瘀青率

2007-2008改善到院灌流時(shí)間

2012-2013

改善心肌梗塞復(fù)健

2015-2016降低全院病房院內(nèi)心跳停止發(fā)生142007-2008改善心肌梗塞照護(hù)品質(zhì)2012-2016心肌梗塞民眾教育2013-2014

改善核醫(yī)檢查品質(zhì)2015-2016提升高雄市心肌梗塞病人救護(hù)車使用104獎(jiǎng)

項(xiàng)肯定2012-2014

到院前心電圖200620072008

200920102011

20122013

2014

2015

2016

2017

201860金、21銀、8銅、1佳作、11特別、3認(rèn)證、28論文橫跨歐亞美洲13項(xiàng)國(guó)際獎(jiǎng)項(xiàng)2014

日本東京ICQ世界

品管ICQ國(guó)際品管競(jìng)賽2015韓國(guó)首爾TCT-AP

亞太心導(dǎo)管年會(huì)2015韓國(guó)首爾

SIIF

國(guó)際發(fā)明展2016某北TIIS某北國(guó)

際發(fā)明暨技術(shù)交易展2016泰國(guó)曼谷

ICQCC

國(guó)際品管圈大會(huì)2014高雄KIDE

高雄國(guó)際發(fā)明展瑞士東京韓國(guó)某北某北2016某北

AICT亞洲心導(dǎo)管治療大會(huì)2016美國(guó)匹茲堡

INPEX

國(guó)際發(fā)明展2015瑞士日內(nèi)瓦國(guó)際

發(fā)明展Geneva

Invention2016某北

AICT亞洲心導(dǎo)管治療大會(huì)2016高雄KIDE

高雄國(guó)際發(fā)明展2014某北TIIS某北國(guó)

際發(fā)明暨技術(shù)交易展匹茲堡某北

某北高雄

高雄韓國(guó)泰國(guó)

重大傷害事件之產(chǎn)

生僅冰山一角。

我們只看到表面上

很小的部份。

自我就好像一座冰

山，外顯行為只是水面上的一小部份。冰山理論醫(yī)院使命與愿景●愿景與宗旨

●策略目標(biāo)與六大任務(wù)17

提

供

合

作

與

水

準(zhǔn)

投

入

國(guó)

際

醫(yī)

療及衛(wèi)生活動(dòng)優(yōu)質(zhì)安全的全人照護(hù)精進(jìn)高榮醫(yī)院愿景、核心價(jià)值與使命愿景核心價(jià)值18使命名揚(yáng)天下德術(shù)兼優(yōu)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有益人類的生命科技

促

進(jìn)

區(qū)

域

醫(yī)

療宗

旨

培

育

研

發(fā)19社會(huì)責(zé)任財(cái)務(wù)顧客流程學(xué)習(xí)成長(zhǎng)1.配合南向政策3.強(qiáng)化偏鄉(xiāng)離島醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新國(guó)際醫(yī)療扎根計(jì)劃4.強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟2.開創(chuàng)長(zhǎng)照A+BC服務(wù)模式1.籌建新健康照護(hù)大樓3.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理及內(nèi)部稽核2.加強(qiáng)營(yíng)運(yùn)管理1.發(fā)展高齡醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)6.建構(gòu)友善服務(wù)環(huán)境2.擴(kuò)大榮民醫(yī)療體系三級(jí)整合7.增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人安全3.發(fā)展「特色醫(yī)療」8.推動(dòng)員工健康關(guān)懷計(jì)劃4.發(fā)展生殖醫(yī)學(xué)中心9.建構(gòu)員工福利制度5.發(fā)展失智照護(hù)、護(hù)理之家1.落實(shí)全人醫(yī)療3.推動(dòng)智能管理2.強(qiáng)化整合性信息管理4.推動(dòng)精實(shí)醫(yī)療1.外圍大學(xué)策略聯(lián)盟4.培育師資，推動(dòng)RRC?？漆t(yī)師訓(xùn)練2.提升教研激勵(lì)措施5.推動(dòng)改善提案制度3.全方位人才培育計(jì)劃6.提升主管領(lǐng)導(dǎo)及團(tuán)隊(duì)合作能力醫(yī)院策略目標(biāo)，營(yíng)造醫(yī)品病安文化醫(yī)療質(zhì)量與病人安全優(yōu)質(zhì)教學(xué)研究創(chuàng)新醫(yī)療專業(yè)社會(huì)責(zé)任醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)?健康照護(hù)大樓啟用?興建停車場(chǎng)及宿舍?發(fā)展具國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力之醫(yī)

療服務(wù)?

建構(gòu)全國(guó)重癥醫(yī)

療典范?

建構(gòu)三級(jí)整合標(biāo)

竿醫(yī)院?

建構(gòu)國(guó)際醫(yī)療重

鎮(zhèn)?

特色醫(yī)療、尖端技術(shù)?以實(shí)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)

之全方位整合醫(yī)療

服務(wù)?

深耕社區(qū)、建立與社區(qū)醫(yī)

療院所及民眾結(jié)合之模范?

整合三級(jí)醫(yī)療資源?

建構(gòu)云端及整合性信息?

發(fā)展智慧醫(yī)療?

建構(gòu)高效能資源管理措施?

獲得國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)?

興建健康管理大樓?通過(guò)16年醫(yī)院評(píng)鑒及教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑒?厚植人才培育?

教職制度建立?出國(guó)進(jìn)修補(bǔ)助?強(qiáng)化教學(xué)研究?服務(wù)改造?行政業(yè)務(wù)精簡(jiǎn)?籌建健康照護(hù)大樓?發(fā)展核心醫(yī)療服務(wù)

特色短期目標(biāo)(2016-2017)中期目標(biāo)(2018-2021)長(zhǎng)期目標(biāo)(2022-2025)深植關(guān)鍵技能精進(jìn)策略創(chuàng)新

邁向優(yōu)質(zhì)愿景20將品安文化列入六大任務(wù)之首2016年全院主管共識(shí)營(yíng)永續(xù)經(jīng)營(yíng)管理理念

確保核心競(jìng)爭(zhēng)能力品安文化：醫(yī)療質(zhì)量與

病人安全文化21六大任務(wù)策略驅(qū)動(dòng)質(zhì)量改善、實(shí)踐醫(yī)院核心價(jià)值醫(yī)療專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與病人安全優(yōu)質(zhì)教學(xué)研究創(chuàng)新社會(huì)責(zé)任創(chuàng)新提案、評(píng)鑒認(rèn)證需求等來(lái)設(shè)定主題六大策略主題：相關(guān)部門設(shè)定年度質(zhì)量計(jì)劃精進(jìn)高榮、名揚(yáng)天下將主題轉(zhuǎn)化成

品管圈、特色醫(yī)療、認(rèn)證申請(qǐng)及精實(shí)改善高質(zhì)服務(wù)、雄心創(chuàng)新、榮耀生命、總歸愛心22解決方案稽核追蹤計(jì)劃實(shí)施品管推動(dòng)組織與計(jì)劃(Plan)●推行組織及人員

●品管計(jì)劃及目標(biāo)●制度與工具導(dǎo)入

●執(zhí)行與稽核計(jì)劃23本院質(zhì)量推行組織成立2014年2013年2004年2003年2002年成為正式編制2015年

質(zhì)量管理中心任務(wù)編組注：醫(yī)品病安總委會(huì)：全名「醫(yī)療質(zhì)量暨病人安全審議總委會(huì)」

242000年

醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)成立2000年醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)

機(jī)構(gòu)推行獎(jiǎng)?wù)礁麨椤纲|(zhì)量管理組」成立研考品管組任務(wù)編組合并為醫(yī)品病安總委會(huì)病人安全委員會(huì)成立2017年預(yù)定2017年質(zhì)量管理中心納入醫(yī)務(wù)企管室總務(wù)室研考組醫(yī)療質(zhì)量暨病人安全審議總委會(huì)內(nèi)科系醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)外科系暨手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)

急診、外傷暨重癥質(zhì)量管理會(huì)

感染管制暨生物安全管理會(huì)

病理檢驗(yàn)質(zhì)量暨輸血管理會(huì)

精神醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)放射醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)藥事質(zhì)量管理會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)自殺防治小組內(nèi)科部主任

外科部主任

急診部主任

護(hù)理部主任

精神部主任

放射部主任

藥學(xué)部主任

病檢部主任

核醫(yī)部主任

感管室主任

教研部主任營(yíng)養(yǎng)室主任

信息室主任

社工室主任

工務(wù)室主任

總務(wù)室主任

人事室主任主計(jì)室主任

補(bǔ)給室主任

政風(fēng)室主任

醫(yī)管室主任某南分院代表

屏東分院代表質(zhì)量相關(guān)管理會(huì)執(zhí)行秘書：質(zhì)量管理中心主任工作小組會(huì)議(指標(biāo)改善、病人安全、服務(wù)質(zhì)量等)總委會(huì)委員代表分院代表副召集人(醫(yī)療副院長(zhǎng))召集人(院長(zhǎng))簡(jiǎn)稱醫(yī)品病安總委會(huì)質(zhì)量管理中心組織架構(gòu)指標(biāo)信息科品管人員(2)醫(yī)療質(zhì)量暨病人服務(wù)質(zhì)量審議質(zhì)量管理中心主任(1)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)業(yè)務(wù)職掌：1.

醫(yī)院認(rèn)證業(yè)務(wù)ISO認(rèn)證2.

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)管理3.

國(guó)家質(zhì)量標(biāo)章

(特色醫(yī)療)4.

提案系統(tǒng)業(yè)務(wù)職掌：1.

指標(biāo)信息化TCPI/P4P/評(píng)

鑒指標(biāo)2.

指標(biāo)判讀教育訓(xùn)練3.

臨床信息業(yè)務(wù)4.SPC業(yè)務(wù)職掌：1.

病安教育訓(xùn)練2.

種子人員培訓(xùn)3.

病人安全業(yè)務(wù)

RCA/TRM4.

異常事件通報(bào)5.

醫(yī)病共享決策業(yè)務(wù)職掌：1.

醫(yī)品教育訓(xùn)練2.

輔導(dǎo)員培訓(xùn)3.

行動(dòng)小組業(yè)務(wù)4.

品管圈競(jìng)賽5.

QC手法業(yè)務(wù)職掌：1.

內(nèi)稽外稽業(yè)務(wù)2.

病安文化調(diào)查3.

服務(wù)滿意度業(yè)

務(wù)4.

病人抱怨事件業(yè)務(wù)醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)量認(rèn)證組品管人員(2)醫(yī)品病安科主任(1)品管人員(4)品管活動(dòng)推行病人安全服務(wù)質(zhì)量醫(yī)師兼主任2員、品管專員組員共

8

人風(fēng)險(xiǎn)管理與副院長(zhǎng)

院長(zhǎng)

危機(jī)處理管理會(huì)安全審議總委會(huì)管理會(huì)質(zhì)量中心品管專業(yè)人員人員工作年資5年以上

3

-5

年

3年以下醫(yī)品病安課程品管相關(guān)課程1.醫(yī)品圈教育訓(xùn)練1.感染管制教育2.輔導(dǎo)員教育訓(xùn)練2.病人安全及權(quán)利3.鼓勵(lì)通報(bào)教育訓(xùn)練3.高齡醫(yī)學(xué)訓(xùn)練課程4.根本原因教育訓(xùn)練4.職業(yè)安全教育5.醫(yī)品圈輔導(dǎo)5.危機(jī)管理6.統(tǒng)計(jì)流程管制（

SPC

）課程6.醫(yī)療倫理7.SNQ

國(guó)家質(zhì)量標(biāo)章參賽輔導(dǎo)7.全人醫(yī)療設(shè)定目標(biāo)1.醫(yī)策會(huì)醫(yī)療質(zhì)量學(xué)院中階課程完成證書2.醫(yī)品協(xié)會(huì)高階醫(yī)品師證書3.中衛(wèi)輔導(dǎo)員證書27在職教育訓(xùn)練:

品管專員每年至少上課30個(gè)小時(shí)以上品管專員共

8

人質(zhì)量管理中心任務(wù)營(yíng)造友善環(huán)境，打造品安文化大家快樂地進(jìn)行品管改善活動(dòng)愿景核心價(jià)值28?

讓質(zhì)量改善變得更有趣，不會(huì)有壓力與負(fù)擔(dān)?

提供協(xié)助?

品管：教戰(zhàn)手冊(cè)、輔導(dǎo)訓(xùn)練

?

行政：?

信息：指標(biāo)數(shù)據(jù)分析?

美工：海報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)、影片

?

獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)員工參與29品管中心中程計(jì)劃品安文化提升持續(xù)質(zhì)量改善質(zhì)量管理中心策略地圖31構(gòu)面院層級(jí)策略目標(biāo)(8)本中心中程目標(biāo)(11)衡量指標(biāo)(32)社會(huì)

構(gòu)面1強(qiáng).化區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟1提.升區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量1顧客

構(gòu)面2.建構(gòu)友善服務(wù)環(huán)境2.建構(gòu)友善服務(wù)環(huán)境33.增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全3增.進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與病人安全

4.推動(dòng)醫(yī)病共享決策(SDM)15流程

構(gòu)面4落.實(shí)「

全人醫(yī)療」5.推廣全人醫(yī)療平某應(yīng)用15.推動(dòng)智能管理6.建置病房早期警示系統(tǒng)7研.發(fā)自動(dòng)化管理36.推動(dòng)精實(shí)醫(yī)療8.推動(dòng)精實(shí)醫(yī)療1學(xué)習(xí)

成長(zhǎng)

構(gòu)面7.推動(dòng)改善提案制度9.推動(dòng)改善提案制度38.全方位人才培育計(jì)劃10培.育品管專業(yè)人才11.辦理院內(nèi)品管教育訓(xùn)練5

院層級(jí)策略對(duì)應(yīng)中程目標(biāo)?

107-110年本院院層級(jí)策略目標(biāo)共有26個(gè)，其中與本中心有關(guān)的重要策略有8個(gè)

1.持續(xù)提升臨床醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量2.落實(shí)質(zhì)量指標(biāo)管理與信息化

3鼓.勵(lì)院內(nèi)同仁參與質(zhì)量改善

4.提升質(zhì)量管理人員專業(yè)素質(zhì)

5.加強(qiáng)全院質(zhì)量改善教育訓(xùn)練

6.促進(jìn)區(qū)域整體醫(yī)療質(zhì)量提升中心每年重要工作目標(biāo)33組織成立與品管工具的導(dǎo)入34醫(yī)品病安

總委會(huì)質(zhì)量管理組服務(wù)質(zhì)量

委員會(huì)品管工具品管工具組織成立組織成立管

制圖重

啟

KM

平

某SDM

的

推動(dòng)行動(dòng)小組質(zhì)量指標(biāo)ISO

9001導(dǎo)入指標(biāo)信息化RCA標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)滿意問卷病安文化病安通報(bào)ISO稽核國(guó)品標(biāo)章F

MEAOSCETRM精

實(shí)

管理會(huì)

議

稽

核提案制度PFMISO

9001全院指標(biāo)平某醫(yī)品計(jì)劃臨床稽核TCPI病人安全

委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量

委員會(huì)質(zhì)量管理

中心風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)

委員會(huì)2001年

2002年2007年

2008年2014年2013年2010年2000年2016年2012年2017年2011年2006年2015年2004年2018年2005年2003年SPC2003-2013

2014

2015

2016

2017導(dǎo)入TCPI平某

P4P

I

P4P

II

臨床部科ISO

精實(shí)醫(yī)療高榮QCC

團(tuán)隊(duì)資源管理指標(biāo)信息化醫(yī)療共享決策RCA

急診ISO認(rèn)證全人照護(hù)平某提案制度病安通報(bào)系統(tǒng)

教研ISO認(rèn)證智慧醫(yī)療管制圖

臨床稽核制度品管中心成立帶動(dòng)醫(yī)品病安文化護(hù)理信息系統(tǒng)發(fā)展早期警示系統(tǒng)三級(jí)整合失智專區(qū)榮民體系QCC

知識(shí)管理KM

機(jī)構(gòu)認(rèn)證病人層級(jí)指標(biāo)

35

2015/02/01

品管中心任編成立組織、計(jì)劃與執(zhí)行面執(zhí)行秘書：品管中心主任行政、醫(yī)療、教學(xué)

副院長(zhǎng)一級(jí)單位主管擔(dān)任委員執(zhí)行小組工作計(jì)劃頻率1.

護(hù)理部病安小組2.

病人安全稽核小組3.

全院異常事件通報(bào)系統(tǒng)4.

病安文化調(diào)查5.自殺防治小組

研訂病人安全目標(biāo)工作計(jì)劃執(zhí)行策略

及病安指標(biāo)監(jiān)測(cè)4次/年

落實(shí)異常事件通報(bào)處理及RCA項(xiàng)目全年度

RCA工作坊教育訓(xùn)練2次/年

病人安全教育練(必修課程)1次/年

自殺高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案篩檢及追蹤全年度1.

內(nèi)、外科系指標(biāo)改善小組2.

護(hù)理質(zhì)量小組3.

品管行動(dòng)小組

品管工作手冊(cè)擬訂1次/2年

定期會(huì)議紀(jì)錄追蹤4次/年

品管工作年度成效報(bào)告1次/年

品管工作品質(zhì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)全年度

改善項(xiàng)目提案每年一期

品管圈輔導(dǎo)每年三次1.

ISO內(nèi)部稽核小組2.

第一線服務(wù)禮儀稽核小組

建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范經(jīng)常

推動(dòng)「ISO國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證」作業(yè)1

次/3年

內(nèi)部稽核員訓(xùn)練二梯次/年

服務(wù)滿意度教育訓(xùn)練2次/年

第一線人員教育訓(xùn)練2次/年1.

危機(jī)管理小組2.

內(nèi)部控制審查/稽核小組3.

FMEA推動(dòng)小組

落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)案件通報(bào)依實(shí)際需要

風(fēng)險(xiǎn)管理與危機(jī)處理管理會(huì)議4次/年

危機(jī)教育訓(xùn)練及演練2次/年

HFMEA項(xiàng)目推動(dòng)依實(shí)際需要類別稽核/檢查施行頻率病人

安全

病安8大目標(biāo)稽核每年2次

病安周舉辦與優(yōu)秀案例交流每年10月/不定期

病安文化調(diào)查每年一次(全院性)醫(yī)療

質(zhì)量

臨床會(huì)議質(zhì)量稽核1-2次/年(35-40個(gè)臨床科部)

全面質(zhì)量提升成果發(fā)表會(huì)1次/年(全院性)

質(zhì)量指標(biāo)盤點(diǎn)與驗(yàn)證不定期

質(zhì)量指標(biāo)

同儕評(píng)比

(TCPI、P4P、三家榮總、南區(qū)醫(yī)學(xué)中心同儕比)每季/每半年風(fēng)險(xiǎn)

危機(jī)

處理

計(jì)算機(jī)故障、天然災(zāi)害及大量傷病演練。2

次/年

每年危安、失竊、暴力等事件演練1

次/年

風(fēng)險(xiǎn)管理及危機(jī)處理內(nèi)部稽核2次/年

H-FMEA項(xiàng)目成果報(bào)告1-2次/年服務(wù)

質(zhì)量

第一線服務(wù)人員稽核依實(shí)際需要

電話禮儀機(jī)稽核4次/年

ISO內(nèi)部，外部稽核2次/年、1次/年

門診、急診、住院滿意度調(diào)查2次/年品管活動(dòng)落實(shí)(Do)●主管支持

●員工參與●活動(dòng)過(guò)程●標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施

●持續(xù)性改善

●改善資料管理39院部會(huì)議院務(wù)會(huì)議院部督導(dǎo)委員會(huì)會(huì)議全員參與質(zhì)量提升由上而下:主管共識(shí)營(yíng)、院務(wù)會(huì)議、院日常管理品管圈、異常通報(bào)

員工建議、流程改善高

質(zhì)量決策低質(zhì)量改善(QCC)

、

員工提案等管道

進(jìn)行溝通與交流部督導(dǎo)委員會(huì)、各部科室會(huì)

議等管道落實(shí)決策事項(xiàng)基層人員

中階主管高階主管由下而上:異常事件通報(bào)、各部科室

會(huì)議主管支持與員工參與41管

路

安

全

參

與長(zhǎng)官親自參與質(zhì)量提升活動(dòng)品管圈成果發(fā)表SNQ表?yè)P(yáng)品

管

圈

表

揚(yáng)42年度共識(shí)營(yíng)長(zhǎng)官用心品-質(zhì)書籍我省醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會(huì)主編：鄭紹宇副院長(zhǎng)$50.0043輔導(dǎo)活動(dòng)內(nèi)

容舉辦頻率經(jīng)費(fèi)品管圈活動(dòng)l

品管圈項(xiàng)目邀請(qǐng)外聘品質(zhì)顧問輔

導(dǎo)(如：中衛(wèi))三次/年384,200元質(zhì)量訓(xùn)練及認(rèn)

證考試l

質(zhì)量管理師訓(xùn)練（醫(yī)策會(huì)質(zhì)量管

理學(xué)院課程）l

品管圈輔導(dǎo)員認(rèn)證考試?全年度?二次/年?15萬(wàn)元/年?4萬(wàn)元/年ISO導(dǎo)入及訓(xùn)

練l

ISO

IWA1內(nèi)部稽核員輔導(dǎo)l

ISO標(biāo)準(zhǔn)文件輔導(dǎo)二梯次/年20,000元統(tǒng)計(jì)流程管制

（SPC

）l

統(tǒng)計(jì)學(xué)概論l

管制圖繪制6-8次/年35,000元風(fēng)險(xiǎn)及危機(jī)l

HFMEA輔導(dǎo)、災(zāi)害演習(xí)l

醫(yī)療糾紛、危安/公安事件全年度70-90萬(wàn)元參賽輔導(dǎo)l

如：

國(guó)家質(zhì)量標(biāo)章參賽輔導(dǎo)5次/年8-10萬(wàn)元品管行動(dòng)小組教戰(zhàn)手冊(cè)問世第一版醫(yī)品圈(行動(dòng)小組)教戰(zhàn)手冊(cè)問世45每年活動(dòng)推廣與競(jìng)賽制度

醫(yī)院選派

依評(píng)審成績(jī)品管行動(dòng)小組中衛(wèi)先鋒醫(yī)策會(huì)醫(yī)品協(xié)會(huì)ICQCC全國(guó)團(tuán)結(jié)圈金獎(jiǎng)品管圈醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)品管圈競(jìng)賽品管圈發(fā)表效果維持

標(biāo)準(zhǔn)化組成改善

團(tuán)隊(duì)(品管圈)教育訓(xùn)練改善活動(dòng)輔導(dǎo)口頭發(fā)表

評(píng)審書面、實(shí)地

評(píng)審4-5月

12月次年2-3月次年4月2-3月46質(zhì)量活動(dòng)內(nèi)

容獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)行政獎(jiǎng)勵(lì)品管行動(dòng)小組l質(zhì)量改善提案l品管圈活動(dòng)(各種QC手法運(yùn)用)l改善項(xiàng)目定期輔導(dǎo)及報(bào)告提案/1000進(jìn)度獎(jiǎng)勵(lì)/3000-院內(nèi)成果發(fā)表l改善項(xiàng)目海報(bào)競(jìng)賽l品管項(xiàng)目成果暨發(fā)表競(jìng)賽活動(dòng)最佳海報(bào)/2000獎(jiǎng)金/5000~10000

輔導(dǎo)員/500-2000-國(guó)內(nèi)競(jìng)賽l醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)(醫(yī)策會(huì))l全國(guó)團(tuán)結(jié)圈(中衛(wèi)發(fā)展中心)l全國(guó)金銀獎(jiǎng)品管圈(先鋒基金會(huì))l學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)競(jìng)賽或

發(fā)明展競(jìng)賽每項(xiàng)單一競(jìng)賽獎(jiǎng)金/5000~30000(不含院外獎(jiǎng)金)小功嘉獎(jiǎng)國(guó)外競(jìng)賽l國(guó)際品管圈大會(huì)(ICQCC、ICQ)l國(guó)際發(fā)明獎(jiǎng)每項(xiàng)單一競(jìng)賽獎(jiǎng)金/

5000~50000小功嘉獎(jiǎng)院際觀摩/

交流l國(guó)際質(zhì)量學(xué)會(huì)(ISQua)l標(biāo)竿分享及

參訪活動(dòng)公假、國(guó)內(nèi)旅費(fèi)全額補(bǔ)

助，國(guó)外項(xiàng)目申請(qǐng)小功嘉獎(jiǎng)公開表?yè)P(yáng)l院務(wù)會(huì)議/醫(yī)師節(jié)/護(hù)士節(jié)長(zhǎng)官公開表?yè)P(yáng)-48類別(依困難度區(qū)分)競(jìng)賽名稱獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)(新某幣)行政獎(jiǎng)勵(lì)A(yù)國(guó)家生技醫(yī)療產(chǎn)業(yè)策進(jìn)會(huì)「國(guó)家生技醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)」金獎(jiǎng)30萬(wàn)、銀獎(jiǎng)20萬(wàn)、銅獎(jiǎng)10萬(wàn)

標(biāo)章5萬(wàn)金獎(jiǎng)30點(diǎn)(1大功)、

銀獎(jiǎng)20點(diǎn)(2小功)、

銅獎(jiǎng)15點(diǎn)(1小功)、

標(biāo)章10點(diǎn)(2嘉獎(jiǎng))B行政局「政府服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)」10萬(wàn)1大功21點(diǎn)(項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì))C財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量

策進(jìn)會(huì)「醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)」1.機(jī)構(gòu)(系統(tǒng)類):金獎(jiǎng)5萬(wàn)、銀獎(jiǎng)3萬(wàn)、銅獎(jiǎng)1萬(wàn)、佳作5,000元2.團(tuán)體(品管圈)(1)6人以上:金獎(jiǎng)3萬(wàn)、銀獎(jiǎng)2萬(wàn)、

銅獎(jiǎng)1萬(wàn)、佳作5,000元(2)5人以下:金獎(jiǎng)1萬(wàn)、銀獎(jiǎng)5,000元、銅獎(jiǎng)3,000元、佳作1,000元金獎(jiǎng)15點(diǎn)(1小功)

銀獎(jiǎng)12點(diǎn)(2嘉獎(jiǎng))

銅獎(jiǎng)10點(diǎn)(2嘉獎(jiǎng))財(cái)團(tuán)法人中衛(wèi)發(fā)展中心「全國(guó)

團(tuán)結(jié)圈競(jìng)賽」ICQCC、ICQ、ISQua國(guó)外競(jìng)賽D我省醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會(huì)競(jìng)賽無(wú)同C級(jí)先鋒質(zhì)量管制學(xué)術(shù)研究基金會(huì)「全國(guó)品管圈大會(huì)」、「金銀獎(jiǎng)品管圈選拔」品管競(jìng)賽獎(jiǎng)勵(lì)2016年，中衛(wèi)輔導(dǎo)員認(rèn)證考試：考場(chǎng)設(shè)在

高雄榮總、考前辦理六場(chǎng)讀書會(huì)

鼓勵(lì)更多同仁投入品管圈活動(dòng)491.取得證書同仁，

列為品管顧問，于院務(wù)會(huì)議

頒發(fā)證書。2.16年(19期)投入各品管圈輔導(dǎo)員行列，累積更多經(jīng)驗(yàn)，培育更多種子教師。3.到各醫(yī)院輔導(dǎo)，

實(shí)現(xiàn)本院「促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療合作及水平」之使命。4.建立輔導(dǎo)員獎(jiǎng)勵(lì)制度，爾后圈獲獎(jiǎng)，輔導(dǎo)員亦有所獎(jiǎng)勵(lì)。5.列入「精實(shí)醫(yī)療」讀書會(huì)成員?？荚噯卧邩s（含分院）全國(guó)占率參加考試人數(shù)3016218.5%通過(guò)第一單元3011326.5%通過(guò)第二單元218923.6%錄

取

率70%55%

105年品管圈輔導(dǎo)員認(rèn)證考試502016辦理全人醫(yī)療平某、

早期警示系統(tǒng)及病歷審查規(guī)定倡導(dǎo)，共

2015

31場(chǎng)。

辦理

KM倡導(dǎo)

16場(chǎng)，每年文件新增數(shù)從5,727件增加為75,143件。2014

辦理異常通報(bào)倡導(dǎo)計(jì)

12場(chǎng)，共307位醫(yī)師參加，醫(yī)師通報(bào)比例從7.2%增加為10.2%

?？撇孔咄竿?/p>

(全面倡導(dǎo))

513月中辦理提案制度倡導(dǎo)，已累積

7場(chǎng)，共140人參加。2月底前辦理SDM倡導(dǎo)計(jì)27場(chǎng)，共542人參加。2017/39【衛(wèi)福部】?衛(wèi)生通報(bào)信息?高屏澎區(qū)域醫(yī)療

能量信息平某?病歷交換中心?醫(yī)院質(zhì)量信息網(wǎng)

絡(luò)計(jì)劃?云端藥歷系統(tǒng)?電子轉(zhuǎn)診平某?防疫云傳染病電

子病歷通報(bào)【榮民醫(yī)療體系】?跨院病歷查詢?病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診?醫(yī)療影像中心?遠(yuǎn)距會(huì)診作業(yè)?數(shù)位學(xué)習(xí)平某?教育訓(xùn)練管理?異常事件通報(bào)?員工考勤作業(yè)【院外遠(yuǎn)距醫(yī)療】?偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療?社區(qū)癌癥篩檢?預(yù)防保健?居家照護(hù)?管理決策信息?員工考勤作業(yè)?員工考核作業(yè)?員工績(jī)效管理?新進(jìn)人員報(bào)到?在職證明作業(yè)?人員歸屬作業(yè)?人才儲(chǔ)備作業(yè)?薪資管理?會(huì)計(jì)管理?設(shè)備管理?資材管理?公文管理?勤務(wù)管理?洗衣工場(chǎng)管理?膳庫(kù)存管理?網(wǎng)絡(luò)訂餐系統(tǒng)?問卷系統(tǒng)?院長(zhǎng)信箱管理?本院導(dǎo)覽?統(tǒng)一及醫(yī)事收據(jù)?信息應(yīng)用變更?多媒體室管理?電話費(fèi)管理醫(yī)療照護(hù)?門診系統(tǒng)?住院系統(tǒng)?急診系統(tǒng)?健檢系統(tǒng)?病歷整合查詢?全人照護(hù)系統(tǒng)?癌癥照護(hù)系統(tǒng)?護(hù)理信息系統(tǒng)

?ICU信息系統(tǒng)?精神科病歷系統(tǒng)?傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)?手術(shù)系統(tǒng)?麻醉系統(tǒng)?影像儲(chǔ)傳管理?檢查報(bào)告系統(tǒng)?檢驗(yàn)信息系統(tǒng)?血庫(kù)系統(tǒng)?藥劑系統(tǒng)?病膳系統(tǒng)?社工個(gè)案管理醫(yī)務(wù)管理?質(zhì)量指標(biāo)管理?檢查異常值通報(bào)?異常事件通報(bào)?法定傳染病通報(bào)?院內(nèi)感染通報(bào)?員工體溫監(jiān)測(cè)?醫(yī)材不良品通報(bào)?掛號(hào)管理?入出院管理?醫(yī)療帳務(wù)管理?疾病分類系統(tǒng)?病歷管理?病歷調(diào)閱申請(qǐng)?病歷整合打印?病歷審查作業(yè)?死亡資料通報(bào)?醫(yī)師值班系統(tǒng)?醫(yī)師停代診作業(yè)?簡(jiǎn)訊傳呼系統(tǒng)?供應(yīng)中心管理教學(xué)研究【醫(yī)學(xué)教學(xué)】?數(shù)位學(xué)習(xí)平某?數(shù)字化圖書館?教育訓(xùn)練管理?教學(xué)認(rèn)證管理【醫(yī)療研究】?研究計(jì)劃與論文

查詢?研究計(jì)劃申請(qǐng)審

查?臨床中心實(shí)證醫(yī)

學(xué)研究網(wǎng)站?臨床影像?？坡?lián)

合討論平某?人體生物數(shù)據(jù)庫(kù)?臨床試驗(yàn)管理?健保資料倉(cāng)儲(chǔ)?病歷全文檢索(病

摘、病理報(bào)告等)【院外】?衛(wèi)教資源網(wǎng)?網(wǎng)絡(luò)/語(yǔ)音掛號(hào)?看診進(jìn)度查詢?檢查報(bào)告進(jìn)度查

詢?病歷申請(qǐng)?藥物查詢?醫(yī)師專長(zhǎng)查詢?預(yù)約慢箋領(lǐng)藥?行動(dòng)繳費(fèi)【院內(nèi)】?本院導(dǎo)覽系統(tǒng)?自助掛號(hào)某?自助繳費(fèi)機(jī)?手術(shù)進(jìn)度展示?門急診叫號(hào)告示資料管理：信息系統(tǒng)以醫(yī)療質(zhì)量為優(yōu)先考量院外聯(lián)系民眾服務(wù)行政管理完整KM知識(shí)管理系統(tǒng)KM

系統(tǒng)功能齊全就文件管理而言會(huì)受多家醫(yī)院使用不無(wú)道理成效表、佐證資料連結(jié)由知識(shí)館內(nèi)的資料來(lái)做分類所有文件儲(chǔ)存的地方53評(píng)鑒

協(xié)同系統(tǒng)分類主題知識(shí)館KM

系統(tǒng)資安防護(hù)危機(jī)處理

安全預(yù)防資安稽核個(gè)資保護(hù)經(jīng)營(yíng)管理資安品管信息整合教學(xué)研究電子病歷信息化規(guī)劃信息化執(zhí)行信息化推展五大重點(diǎn)工作

提案制度

54/12雙向溝通開拓主管與部屬

間之雙向意見交

流途徑。創(chuàng)新思考全體員工參與創(chuàng)

新思考、解決問

題。員工參與增加員工的工作

滿足感及參與感。改善工作方法開發(fā)良好工作方

法、改善工作。增加經(jīng)濟(jì)效益為機(jī)構(gòu)帶來(lái)改善

后的經(jīng)濟(jì)效益。提案制度品管行動(dòng)小組提案審核寬松嚴(yán)格品管手法無(wú)必要參加比賽無(wú)院內(nèi)獲獎(jiǎng)則需比賽標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)必要獎(jiǎng)勵(lì)金最高獎(jiǎng)金50萬(wàn)最高獎(jiǎng)金1萬(wàn)元

(院內(nèi)競(jìng)賽)結(jié)果進(jìn)階款提案制度VS品管行動(dòng)小組55

入門款

一提案制度實(shí)施流程※辦法查閱、表單下載路徑：1.品管中心官網(wǎng)→

創(chuàng)意提案

→提案活動(dòng)說(shuō)明2.KM系統(tǒng)→知識(shí)館/行政單位/醫(yī)管室/質(zhì)量管理組(質(zhì)量管理中心)/提案制度→提案制度相關(guān)表單56/12計(jì)劃書審查通過(guò)者即可執(zhí)行執(zhí)行時(shí)程：預(yù)估一年期2/23起開始收案，

無(wú)截止日期哦！單位或個(gè)人提出idea（提案單）提案審查委員

進(jìn)行計(jì)劃書審查提案審查委員

進(jìn)行提案單審查提案審查小組

進(jìn)行成果書審查由執(zhí)行單位

撰寫計(jì)劃書獎(jiǎng)勵(lì)辦法1,000-

2,000元最高獎(jiǎng)金

50萬(wàn)11/1250元提案通過(guò)誰(shuí)都具備創(chuàng)意構(gòu)思的能力計(jì)劃書

通過(guò)成果入選往下札根，向上結(jié)果?建立品管醫(yī)師制度(顧問、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、推動(dòng))?

品安官制度(落實(shí)至每個(gè)單位)58?目的：鼓勵(lì)本院醫(yī)師、護(hù)理師及其他醫(yī)事人員投入品質(zhì)改

善活動(dòng)，并協(xié)助質(zhì)量管理中心推動(dòng)各項(xiàng)品管項(xiàng)目，持續(xù)促進(jìn)全院質(zhì)量提升。?

資格條件：凡是對(duì)品管有熱誠(chéng)、有興趣及有經(jīng)驗(yàn)之醫(yī)師、護(hù)理師及其他醫(yī)事人員等，得自薦、單位主管推薦或院部長(zhǎng)官推薦，向質(zhì)量管理中心提出申請(qǐng)。?

主要任務(wù)如下：(一)推動(dòng)品管項(xiàng)目(二)參與品管或項(xiàng)目會(huì)議(三)審查文件及報(bào)告(四)協(xié)助臨床溝通協(xié)調(diào)(五)協(xié)助教育訓(xùn)練與輔導(dǎo)(六)協(xié)助品管稽核品管醫(yī)師暨醫(yī)事人員制度59持續(xù)性質(zhì)量改善

PDCA60組品管圈

進(jìn)行改善病人安全

文化建置A

B

C

D

E病安事件通報(bào)系統(tǒng)IHCA事件分析5前

中

后7標(biāo)準(zhǔn)化%早期警示系統(tǒng)加護(hù)病床調(diào)床機(jī)制建置警示系統(tǒng)全院訓(xùn)練與推廣品管圈推動(dòng)PDCA達(dá)到精進(jìn)高榮、名揚(yáng)天下的愿景61精進(jìn)高榮

名揚(yáng)天下同儕分析

改善契機(jī)水平展開實(shí)證探討%發(fā)

生

率效果確認(rèn)8發(fā)

生

率42631

質(zhì)量指標(biāo)管理PDCA

A

作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化

P

指標(biāo)改善計(jì)劃表年度指標(biāo)監(jiān)測(cè)

數(shù)達(dá)成指標(biāo)

數(shù)年度達(dá)成

率未達(dá)成指標(biāo)追蹤追蹤方式2013年27725893.1%191.

臨床醫(yī)品會(huì)每

季追蹤。2.品安會(huì)

每年追

蹤成果

報(bào)告2014年38435893.2%262015年38836193.0%272016年40337192.1%32年

度指標(biāo)項(xiàng)目2013年2014年2015年2016年臨床成效指標(biāo)(TCPI)102255281308質(zhì)量績(jī)效指標(biāo)(P4P)10102525評(píng)鑒持續(xù)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)37414141是質(zhì)量管理中心主責(zé)監(jiān)測(cè)質(zhì)量指標(biāo)共計(jì)374項(xiàng)、10個(gè)子委

員會(huì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)388項(xiàng)。解除列管并保存資料C

異常指標(biāo)改善與追蹤2013~2016年醫(yī)品委員會(huì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)與達(dá)成率指標(biāo)內(nèi)容涵蓋：死亡率、占床率、平均住院天數(shù)、感染率(或密度)、剖腹產(chǎn)率及

疾病分類、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW等月、季、年報(bào)表D

定期指標(biāo)監(jiān)測(cè)1.反饋單位2.持續(xù)監(jiān)測(cè)3.

保存資料1.填寫醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)改善計(jì)劃表2.子管理會(huì)追蹤1.反饋單位2.持續(xù)監(jiān)測(cè)3.

保存資料1.持續(xù)監(jiān)測(cè)(列為下次報(bào)告)2.成立行動(dòng)小組改善警戒指標(biāo)(差于閾值,±2σ)異常指標(biāo)(SPC異常,±3σ)正常指標(biāo)指標(biāo)判定定期指標(biāo)收集與分析品安總委會(huì)報(bào)告判斷是否已

改善否落實(shí)病人安全PDCA多元病安教育訓(xùn)練

推廣病安文化課程7場(chǎng)次參與人次2013年987,5532014年644,7502015年676,4972016年294,748總計(jì)25823,5481

參與病安通報(bào)異常事件調(diào)查根本原因分析年度2013年2014年2015年2016年RCA件數(shù)24346病安文化推廣5辦理病安教育RCA根本原因分析重大異常事件分析↓3效果確認(rèn)4標(biāo)準(zhǔn)化2品安總委會(huì)

列管異常事件處理完成時(shí)限重大異常事件分析RCA根本原因分析品安總委會(huì)列管14個(gè)工作天完成6445個(gè)工作天品管成果與績(jī)效(Check&Act)●活動(dòng)參

●主題完

件數(shù)

●提案(創(chuàng)新)件數(shù)●成●與率績(jī)優(yōu)事跡

整體經(jīng)營(yíng)績(jī)效65項(xiàng)目/年度102年度103年度104年105年項(xiàng)目數(shù)/參加人數(shù)10/130