機械通氣的臨床應(yīng)用及氣道管理甘肅省緊急醫(yī)療救援中心牛天平1機械通氣講座

機械通氣是臨床最為有效、可靠的呼吸支持治療手段，隨著通氣機結(jié)構(gòu)、功能的不斷開發(fā)和創(chuàng)新，隨著機械通氣臨床應(yīng)用中對呼吸力學、血流動力學、氧代謝等方面生理、病理生理變化認識的不斷深入，機械通氣的臨床應(yīng)用日益廣泛，挽救了大量多學科、多專業(yè)疾病所致呼吸衰竭患者的生命。機械通氣臨床應(yīng)用過程中護理工作占有很大比例，機械通氣相關(guān)基本理論與操作技術(shù)應(yīng)該成為臨床護理人員必備的知識和技能之一。2機械通氣講座一、機械通氣的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥：①.支氣管、肺部疾病所致的周圍性呼衰（COPD合并Ⅱ型呼衰、ARDS、重癥哮喘等）。②.腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外以及藥物中毒等所致的中樞性呼衰。③.嚴重的胸部疾病或各種原因所致的呼吸肌無力（胸廓畸形、格林巴利綜合征、高位截癱、營養(yǎng)衰竭等）。④.胸部外傷或手術(shù)后。⑤.心肺復蘇。3機械通氣講座2.禁忌癥：①.未行引流的氣胸及縱膈氣腫。②.未補充血容量的低血容量休克。③.嚴重肺出血。④.有肺大泡者。⑤.氣管食管瘺。（注：當出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時無絕對禁忌癥。）4機械通氣講座二、機械通氣的實施1.通氣機與病人的連接方式：鼻/面罩；氣管插管（經(jīng)鼻/口）；氣管切開置管；喉罩。5機械通氣講座2.常用通氣模式：①.輔助通氣（Assistedventilation,AV）:靠自主呼吸觸發(fā)通氣機，觸發(fā)一次，按預設(shè)潮氣量送氣一次。前提：必須有一定的自主呼吸能力。優(yōu)點：易于自主呼吸同步。缺點：觸發(fā)通氣機需一定功耗，觸發(fā)靈敏度（SensitivityorTrigger）過高功耗增大，過低可致過度通氣。②.控制通氣（Controlledventilation,CV）或持續(xù)強制通氣（Continuousmandatoryventilation,CMV）：完全按預設(shè)的潮氣量、頻率等參數(shù)進行機械通氣，適于無自主呼吸者。③.輔助-控制通氣(Assist-Controlventilation,A-CV):預置的CV可補充AV的通氣量不足。缺點：觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當易導致過度通氣及人-機對抗。6機械通氣講座④.間歇強制/指令通氣（Intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步間歇強制/指令通氣(Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)：預設(shè)適當比例的強制通氣，適于有部分自主呼吸功能者。優(yōu)點：強制通氣間歇可自主呼吸，強制通氣成分可在0-100%之間。缺點自主呼吸時無輔助支持。⑤.壓力支持通氣（Pressuresupperventilation,PSV）：在自主呼吸基礎(chǔ)上，由自主呼吸觸發(fā)，給予每一次自主呼吸預設(shè)的壓力支持。優(yōu)點：減少呼吸功耗，呼吸頻率和吸呼時比由患者自主。缺點：觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當可致呼吸功耗增大或過度通氣。7機械通氣講座⑥.持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）:在自主呼吸基礎(chǔ)上，吸/呼氣時相預設(shè)持續(xù)相等的、高于大氣壓的、適當水平的正壓。優(yōu)點：減少呼吸功耗，利于改善小氣道、肺順應(yīng)性和氧合等。缺點：氣道和胸內(nèi)壓過高致肺氣壓-容積傷及循環(huán)抑制等并發(fā)癥。⑦.呼氣末正壓（Positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在自主呼吸基礎(chǔ)上，呼氣時相預設(shè)高于大氣壓的適當水平的正壓。優(yōu)點：利于改善小氣道、肺順應(yīng)性和氧合等。缺點：氣道和胸內(nèi)壓過高致肺氣壓-容積傷及循環(huán)抑制等并發(fā)癥。8機械通氣講座3.通氣機常用參數(shù)的調(diào)定.吸入氧濃度（FiO2）：常用35%-45%，>50%不宜超過6-12小時，否則警惕氧中毒。.潮氣量（VT）：6-8ml/kg。.呼吸頻率（RR）：據(jù)病情而定，常用12-20次/分。.吸/呼時比（I/E）：據(jù)病情而定，常用1/2。.吸氣峰流速（Peakflow）:40-60升/分。⑥.觸發(fā)靈敏度（SensitivityorTrigger）：壓力觸發(fā)方式：-1—-2cmH2O，使用PEEP時低于PEEP水平1-2cmH2O；流量觸發(fā)方式：-1—-2升/分。⑦.送氣波形（Waveform）:常用四種：減速波加速波方波正弦波氣道壓較高情況下，減速波有利于降低氣道峰壓。⑧.壓力支持水平（PSV）：常用4-30cmH2O。⑨.呼氣末正壓（PEEP）：常用2-15cmH2O。以上為容量控制（定容方式）通氣的基本參數(shù)⑩.壓力控制通氣（Pressurecontrolventilation,PCV）(定壓方式)時需設(shè)定吸氣峰壓（PIP）：據(jù)病情而定，常用<25cmH2O。9機械通氣講座4.人工氣道的管理.吸入氣加溫加濕：要求吸入氣溫度32-36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。.吸痰：吸引負壓為80-120mmHg（10.7-16Kpa)，每次吸痰時間<15秒，注意手法和無菌操作，吸痰前、后給予100%氧氣吸入3-5分鐘。.氣管內(nèi)注入濕化液：痰液粘稠者，用生理鹽水氣管內(nèi)注入，不吸痰時每次2-3ml，4-6小時一次；吸痰前可每次注入5ml，然后吸痰；也可兩種方法結(jié)合使用。.霧化加濕給藥：將2-10微米霧化微粒送入較小氣道，給藥及加強濕化。常用藥物有抗菌素、糖皮質(zhì)激素、粘痰裂解劑等。10機械通氣講座.氣管插管的管理：⑴.固定好插管，經(jīng)口插管者固定好牙墊，防止移位、脫落。⑵.記錄插管外露長度，聽雙肺呼吸音，防止插管脫出或插入一側(cè)支氣管。⑶.氣囊充放氣：每4-6小時氣囊放氣5分鐘再充氣，充氣量一般8-10ml（囊內(nèi)壓23-25cmH2O），可采用最小漏氣技術(shù)。⑷.拔管及氣囊放氣前務(wù)必清除干凈氣囊上滯留物。⑸.做好口腔護理每日二次。.氣管切開的管理：⑴.固定好套管，固定帶松緊適宜,以能放入一指為準。⑵.每日更換傷口敷料，保持干燥、清潔。⑶.內(nèi)套管每日清洗、消毒1-2次，外套管術(shù)后切口形成竇道后每2-4周更換消毒一次。⑷.氣囊充放氣：原則同氣管插管管理。⑸.拔管時充分清潔創(chuàng)口，拔管后合攏創(chuàng)口，用蝶形膠布固定。⑹.做好口腔護理。11機械通氣講座5.機械通氣效果的監(jiān)測和觀察病人體征變化：唇色、胸廓起伏、肺部呼吸音、RR、HR、BP（上機后5、15、30、60、120分鐘分別測量，觀察動態(tài)變化趨勢）及尿量觀察。觀察人-機是否同步，人-機對抗時可用以下方法調(diào)整：⑴.調(diào)整設(shè)定RR與自主呼吸RR相近。⑵.調(diào)整觸發(fā)靈敏度。⑶.選用IMV/SIMV模式。⑷.存在內(nèi)源性PEEP時加用PEEP。⑸.增加通氣量致相對呼堿。⑹.用鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)-肌肉接頭阻斷劑抑制自主呼吸。檢查有無氣囊漏氣。12機械通氣講座血氣監(jiān)測：上機前、上機后半小時、2小時、以后據(jù)病情不定時分別測動脈血氣變化，酌情調(diào)整通氣機參數(shù)。.通氣力學監(jiān)測：⑴.流量監(jiān)測：呼氣潮氣量、分鐘通氣量。⑵.氣道壓監(jiān)測：峰壓、平臺壓、平均壓。⑶.呼氣末CO2濃度監(jiān)測。13機械通氣講座三、正壓機械通氣并發(fā)癥及其防治1.氣壓-容量性肺損傷：氣壓傷主要和氣道峰壓和肺組織情況有關(guān)，PIP大于40cmH2O及在COPD、肺炎等伴肺組織毀損的疾病較容易出現(xiàn)，常見肺間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。容量性肺損傷（Volumdamage）除壓力因素外主要和潮氣量、分鐘通氣量有關(guān)。限制氣道壓、運用小潮氣量、許可性高碳酸血癥等策略通氣可避免或減少氣壓-容量性肺損傷。14機械通氣講座2.心血管抑制作用：主要和氣道平均壓有關(guān)。⑴.胸腔內(nèi)壓增高，靜脈回流障礙。⑵.肺血管床受壓，右心后負荷增加。⑶.心臟和大血管受壓，心臟舒張受限，產(chǎn)生類似心包填塞作用。綜合作用使心排量減少，動脈血壓下降，嚴重時引起心、腦、腎等臟器灌注不足。通常平均壓大于7cmH2O或PEEP大于5cmH2O時即可引起血流動力學變化。通過調(diào)節(jié)潮氣量、PEEP水平、吸/呼、通氣模式等盡量降低氣道平均壓，注意補充血容量，必要時加用升壓藥預防或糾正此方面負效應(yīng)。15機械通氣講座3.醫(yī)院內(nèi)感染：常見呼吸機相關(guān)肺炎、人工氣道周圍炎、副鼻竇炎、中耳炎等。主要原因：⑴.患者病情重、體質(zhì)弱、多有長期使用抗菌素、激素史，抵抗力低下。⑵.人工氣道破壞了正常呼吸道的過濾及非特異免疫保護作用。⑶.吸痰等操作增加污染機會。⑷.氣囊上滯留物下漏。防治措施有：⑴.接觸病人前洗手以避免交叉感染。⑵.吸痰等操作時嚴格無菌操作。⑶.及時清除通氣機管道中凝水，嚴禁將凝水引流入濕化器或病人氣道。⑷.及時更換通氣機管道和過濾器，一般一周左右更換一次。換下管道清洗干凈后用1‰新吉爾滅溶液浸泡30-120分鐘消毒。⑸.氣囊放氣前清除上方滯留物，避免流入下呼吸道。⑹.對氣管內(nèi)分泌物定期培養(yǎng)，監(jiān)測病原菌變化，及時做出治療反應(yīng)，并嚴格掌握抗菌素、激素等藥物的使用指征。⑺.有條件單位安裝室內(nèi)空氣凈化裝置。16機械通氣講座4.呼吸性堿中毒：主要原因是通氣機參數(shù)設(shè)置不當和輔助通氣時病人自主呼吸頻率過快使通氣量過高所致。呼堿可使心排量下降、心律失常、腦血管收縮、組織氧耗增加、血紅蛋白氧離曲線左移、機體內(nèi)環(huán)境堿化，出現(xiàn)躁動、抽搐等，對病人危害嚴重?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)潮氣量、觸發(fā)靈敏度、通氣模式及藥物抑制自主呼吸等方法防治。5.肝、腎、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。6.氧中毒：吸入氧濃度大于50%超過6小時既有可能致氧中毒，使體內(nèi)產(chǎn)生超氧自由基，損害細胞酶系統(tǒng)。表現(xiàn)咳嗽、胸悶、血壓下降、肺泡氣-動脈血氧分壓差[P（A-a）DO2]增大等。目前尚無有效治療方法，主要在預防。17機械通氣講座7.通氣機故障所致并發(fā)癥：管道脫開或阻塞（積水、扭曲、連接不當、單向活瓣裝反等）、斷電、斷氧、吸/呼切換障礙、機械故障等為常見原因。處理措施主要有：⑴.了解所用通氣機性能和正確操作方法。⑵.上機前用模擬肺檢驗通氣機狀況，確認無故障后方可用于病人。⑶.正確設(shè)置各項報警限，出現(xiàn)報警須迅速查明原因并真正消除報警，切忌不明原因簡單消除報警。⑷.短時間內(nèi)不能查明故障時，應(yīng)將人-機脫開，用呼吸器維持病人通氣，再檢修通氣機。⑸.按要求對通氣機進行檢測和維修。8.通氣機依賴：是機械通氣后期的并發(fā)癥。主要原因有：⑴.原發(fā)病控制不滿意；呼衰誘因未去除。⑵.呼吸肌疲勞。⑶.病人營養(yǎng)不良或水、電介質(zhì)平衡紊亂。⑷.病人配合不滿意。⑸.撤機方法不當。防止撤機困難的措施：⑴.針對以上原因做相應(yīng)處理。⑵.對部分上機前就考慮到撤機困難的患者，要嚴格選擇適應(yīng)癥。18機械通氣講座四、機械通氣的撤離或撤機（Weaningofmechanicalventilation）

指在運用機械通氣治療的病人原發(fā)病得到控制，通氣和氧合功能得到改善后，逐漸撤除通氣機對呼吸的支持，恢復完全自主呼吸的過程。1.創(chuàng)造撤機條件：有效糾正呼衰原因；糾正營養(yǎng)不良，水、電介質(zhì)平衡紊亂，保證良好睡眠，避免發(fā)熱、感染及使用鎮(zhèn)靜劑；幫助患者做好撤機心理準備，取得患者配合。19機械通氣講座2.準確把握撤機時機：撤機時機臨床上主要依據(jù)以下指標及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗綜合判斷：⑴.自主呼吸潮氣量（VT）>5ml/kg。⑵.靜息分鐘通氣量<10升/分，最大分鐘通氣量大于2倍靜息分鐘通氣量。⑶.呼吸頻率（RR）小于25-35次/分。⑷.淺快呼吸指數(shù)（RR/VT）：小于80提示易于撤機；80-105需謹慎撤機；大于105提示撤機困難。⑸.呼吸形式：出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸運動或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸提示撤機困難。⑹.FiO2<40%情況下PaO2>60mmHg,PaCO2達基本正常范圍或COPD病人達緩解期水平，PH值在正常范圍。20機械通氣講座3.選擇恰當撤機方案：現(xiàn)多選用IMV/SIMV或IMV/SIMV+PSV