個人看病申請協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有看病需求，乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方看病事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療服務(wù)項目乙方根據(jù)甲方的病情及需求，為甲方提供包括但不限于以下服務(wù)：1.診斷服務(wù)：對甲方的身體狀況進行全面檢查、診斷，包括但不限于體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以確定病情。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為甲方制定個性化的治療方案，明確治療方法、治療周期、預(yù)期效果等。3.治療實施：按照制定的治療方案，為甲方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。4.康復(fù)指導(dǎo)：在治療過程中及治療結(jié)束后，為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)，幫助甲方恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。（二）服務(wù)質(zhì)量要求1.乙方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標準為甲方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。2.乙方的醫(yī)護人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)程。3.乙方應(yīng)及時、準確地向甲方提供醫(yī)療服務(wù)信息，包括檢查結(jié)果、治療進展、費用明細等，保障甲方的知情權(quán)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療進展及費用情況。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)提出意見和建議，并要求乙方作出解釋。在法律允許的范圍內(nèi)，有權(quán)自主選擇是否接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案。2.義務(wù)如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診斷和治療工作。按照乙方的要求按時接受檢查、治療，按時支付醫(yī)療費用。尊重乙方的醫(yī)護人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情和治療需要，有權(quán)決定是否提供某項醫(yī)療服務(wù)及采取何種治療方案。在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度時，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如拒絕繼續(xù)提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)等。2.義務(wù)嚴格按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對甲方的病情和個人隱私予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。為甲方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境，確保治療工作的順利進行。定期對甲方的治療效果進行評估和跟蹤，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.乙方應(yīng)根據(jù)實際提供的醫(yī)療服務(wù)項目及收費標準，向甲方提供詳細的費用清單，包括各項檢查費、治療費、藥費、床位費等。2.費用標準應(yīng)符合國家物價部門的相關(guān)規(guī)定，并在乙方醫(yī)院顯著位置公示。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在接受乙方醫(yī)療服務(wù)后，按照費用清單及時支付醫(yī)療費用。2.支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等。若甲方選擇醫(yī)保報銷，應(yīng)按照醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定提供必要的資料，配合乙方辦理報銷手續(xù)。3.如甲方逾期未支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定收取逾期利息，并可采取相應(yīng)的催款措施。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實陳述病情等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若甲方未按照乙方要求按時接受檢查、治療或支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)暫停為甲方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，由此造成的后果由甲方自行承擔。同時，甲方應(yīng)按照未支付費用金額的[X]%向乙方支付違約金。3.若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定或國家醫(yī)療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方身體損害或病情加重的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若乙方泄露甲方的病情或個人隱私，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未及時向甲方提供醫(yī)療服務(wù)信息或費用明細，導(dǎo)致甲方產(chǎn)生誤解或損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，并采取措施予以彌補。五、醫(yī)療風險告知（一）乙方應(yīng)在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，向甲方充分告知醫(yī)療過程中可能存在的風險，包括但不限于手術(shù)風險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風險等。（二）甲方應(yīng)在充分了解醫(yī)療風險后，自主決定是否接受乙方的醫(yī)療服務(wù)及治療方案。如甲方?jīng)Q定接受，視為其已充分認識并愿意承擔相應(yīng)的風險。六、爭議解決（一）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。（二）雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。（二）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_______