保險(xiǎn)自愿放棄協(xié)議書?甲方（放棄方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（保險(xiǎn)公司/機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方[闡述甲方與保險(xiǎn)相關(guān)的背景情況，例如甲方曾購買了乙方的某種保險(xiǎn)產(chǎn)品，現(xiàn)因某些原因決定放棄相關(guān)權(quán)益等]，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自愿放棄與乙方相關(guān)保險(xiǎn)權(quán)益事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述甲方所放棄的保險(xiǎn)權(quán)益對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品為[保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱]，保險(xiǎn)合同編號(hào)為[具體編號(hào)]。該保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要保障范圍包括但不限于[詳細(xì)列舉保險(xiǎn)責(zé)任，如在[具體時(shí)間段]內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致身故、傷殘，按約定比例賠付；因[具體疾病名稱]住院治療，報(bào)銷相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用等]。保險(xiǎn)期間自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)自身意愿決定放棄本協(xié)議約定的保險(xiǎn)權(quán)益，無需向乙方提供任何理由。在簽署本協(xié)議前，甲方有權(quán)要求乙方對(duì)本協(xié)議涉及的保險(xiǎn)權(quán)益相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行充分說明，乙方應(yīng)如實(shí)告知。2.義務(wù)甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人身份信息及與保險(xiǎn)權(quán)益相關(guān)的資料，以便乙方核實(shí)和辦理相關(guān)手續(xù)。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，配合乙方辦理保險(xiǎn)權(quán)益放棄的相關(guān)手續(xù)，包括簽署相關(guān)文件、提供必要的證明材料等。甲方承諾在簽署本協(xié)議后，不會(huì)就已放棄的保險(xiǎn)權(quán)益向乙方提出任何索賠或其他權(quán)益主張，除非因乙方故意隱瞞重要事實(shí)或提供虛假信息導(dǎo)致甲方權(quán)益受損。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，包括提供相關(guān)資料、配合辦理手續(xù)等。乙方有權(quán)在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)甲方放棄保險(xiǎn)權(quán)益的行為進(jìn)行記錄和存檔，以備后續(xù)查詢和監(jiān)管。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方充分說明放棄保險(xiǎn)權(quán)益可能產(chǎn)生的后果，包括但不限于失去相應(yīng)的保險(xiǎn)保障、無法獲得保險(xiǎn)賠付等，確保甲方在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上作出決策。乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的個(gè)人信息及相關(guān)資料，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的程序和要求，及時(shí)辦理甲方保險(xiǎn)權(quán)益放棄的相關(guān)手續(xù)，并向甲方出具書面的確認(rèn)文件。三、保險(xiǎn)權(quán)益放棄的方式及時(shí)間（一）放棄方式甲方以簽署本協(xié)議的方式明確表示自愿放棄[具體保險(xiǎn)權(quán)益內(nèi)容]。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）放棄時(shí)間本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，即甲方自簽字（或蓋章）之日起正式放棄相關(guān)保險(xiǎn)權(quán)益。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人身份信息及相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方無法正常辦理保險(xiǎn)權(quán)益放棄手續(xù)或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以乙方因此遭受的實(shí)際損失為限。2.若甲方違反本協(xié)議約定，在簽署本協(xié)議后就已放棄的保險(xiǎn)權(quán)益向乙方提出索賠或其他權(quán)益主張，甲方應(yīng)返還乙方已支付的與該保險(xiǎn)權(quán)益相關(guān)的全部費(fèi)用，并按照該費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。乙方有權(quán)拒絕甲方的主張，并要求甲方承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的全部法律費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明放棄保險(xiǎn)權(quán)益的后果，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下作出放棄決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方因此遭受的損失確定，但最高不超過甲方已支付的保險(xiǎn)費(fèi)用。2.若乙方未妥善保管甲方提供的個(gè)人信息及相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方個(gè)人信息泄露或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)?。同時(shí)，乙方應(yīng)采取措施消除因信息泄露可能給甲方帶來的不良影響。3.若乙方違反本協(xié)議約定，未及時(shí)辦理甲方保險(xiǎn)權(quán)益放棄的相關(guān)手續(xù)或出具錯(cuò)誤的確認(rèn)文件，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以甲方因此遭受的實(shí)際損失為限。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于[列舉附件名稱，如甲方身份證明文件復(fù)印件、保險(xiǎn)合同復(fù)印件等]。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方