青島治安調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份證號(hào)碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份證號(hào)碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲乙雙方在青島地區(qū)發(fā)生了[具體治安事件簡(jiǎn)述]，經(jīng)雙方自愿、平等協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就該治安事件達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事件詳情及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述[詳細(xì)描述治安事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況，包括雙方的行為及造成的后果等。例如：于[具體年月日][具體時(shí)間]在青島市[具體地點(diǎn)]，甲方因[具體原因]與乙方發(fā)生沖突，沖突過(guò)程中甲方[描述甲方行為]，乙方[描述乙方行為]，導(dǎo)致雙方均有不同程度的身體損傷。甲方身體損傷情況為[具體傷情描述]，乙方身體損傷情況為[具體傷情描述]。同時(shí)，此次事件還造成了一定的財(cái)物損失，甲方受損財(cái)物為[詳細(xì)列舉受損財(cái)物名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)值等]，乙方受損財(cái)物為[詳細(xì)列舉受損財(cái)物名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)值等]。]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行賠償及相關(guān)義務(wù)。對(duì)本協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述事件經(jīng)過(guò)及自身?yè)p失情況。積極配合乙方進(jìn)行必要的核實(shí)和調(diào)查工作。按照本協(xié)議約定，不再就此次治安事件以任何方式向乙方主張額外的權(quán)利或賠償（本協(xié)議另有約定的除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)。對(duì)本協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述事件經(jīng)過(guò)及自身?yè)p失情況（如有）。積極配合甲方進(jìn)行必要的核實(shí)和調(diào)查工作。按照本協(xié)議約定，向甲方支付賠償款項(xiàng)或履行其他相關(guān)義務(wù)。按照本協(xié)議約定，不再就此次治安事件以任何方式向甲方主張額外的權(quán)利或賠償（本協(xié)議另有約定的除外）。三、賠償及相關(guān)事宜（一）賠償金額及支付方式1.乙方同意向甲方支付以下賠償款項(xiàng)：醫(yī)療費(fèi)賠償：乙方一次性賠償甲方因本次治安事件所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。該款項(xiàng)涵蓋甲方在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]接受治療期間所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等所有醫(yī)療費(fèi)用。（需提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)作為憑證）誤工費(fèi)賠償：鑒于甲方因本次事件受傷無(wú)法正常工作，乙方賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工費(fèi)計(jì)算方式為甲方正常月工資收入[具體金額]÷[每月正常工作天數(shù)]×誤工天數(shù)[X]天。甲方需提供所在單位出具的誤工證明及工資收入證明等相關(guān)材料。財(cái)物損失賠償：乙方賠償甲方受損財(cái)物損失共計(jì)人民幣[X]元。具體財(cái)物損失明細(xì)如下：[詳細(xì)列出受損財(cái)物名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)值及計(jì)算依據(jù)]。甲方需提供受損財(cái)物的購(gòu)買(mǎi)憑證、發(fā)票或相關(guān)鑒定報(bào)告等作為損失依據(jù)。精神損害撫慰金：考慮到本次事件給甲方身體和精神造成了一定傷害，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________（二）其他相關(guān)事宜1.甲方應(yīng)在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，向乙方出具收款收據(jù)。2.雙方確認(rèn)，本協(xié)議約定的賠償款項(xiàng)為一次性終結(jié)賠償，包含但不限于因本次治安事件所產(chǎn)生的所有直接損失和間接損失。雙方均不得以任何理由就本次事件再向?qū)Ψ街鲝埰渌魏钨r償或費(fèi)用。3.甲方承諾在收到乙方賠償款項(xiàng)后，積極配合乙方辦理相關(guān)保險(xiǎn)理賠等手續(xù)（如有需要），提供必要的協(xié)助和證明材料。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)陳述事件情況或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。3.若任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：[具體年月日]乙方