河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)行細(xì)則

（試行）

豫衛(wèi)醫(yī)（2023）107號2023.5.27頒布

第一章病歷的定義與基本規(guī)定

第一節(jié)病歷的定義與類型

第一條病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符

號、圖表、影像、切片等資料的總和。

第二條病歷的類型

（一）按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住

院病歷。

（二）準(zhǔn)時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第二節(jié)病歷書寫的基本規(guī)定

第三條病歷書寫應(yīng)遵照客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、

規(guī)范的原則，規(guī)定使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通

順、標(biāo)點(diǎn)符號對的。

第四條醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定期限內(nèi)

完畢病歷。.

第五條書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)

構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷

資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢查部分外，所

有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。

第七條書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手

術(shù)名稱根據(jù)國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、

疾病名稱等可以使用外文。

第八條病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑

墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清晰、可辨;

不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來字跡。同一頁中，假

如修改超過3處或合計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫。

第九條上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病

歷。

（一）主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書

寫的病歷。

（二）修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同

步在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清晰、可辨。審閱完

畢后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，如下簡稱簽名），

注明職稱及修改時(shí)間。

第十條病歷中所有簽名之處應(yīng)由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名

應(yīng)當(dāng)可以辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)、

試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員

審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀

況認(rèn)定后書寫病歷。

第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。

（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或

在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開，寫成2023.7.1o長期醫(yī)囑與臨

時(shí)醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1

日書寫為1/7O

（二）病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占

2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫為08：30o

第十二條入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、初次病程記錄、急診

病歷、病危患者病程記錄、急救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、

醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。

第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住

院病歷號等）;每一相似內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標(biāo)注頁碼,

如長期醫(yī)囑第L2.……頁，入院記錄第1.2.……頁等。

第十四條多種輔助檢查匯報(bào)單應(yīng)在收到匯報(bào)單后24小時(shí)

內(nèi)歸入病歷。因患方原因?qū)е禄颊唠x院時(shí)未收到的匯報(bào)單，由患

者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。

（-）復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

同一科室再次就診時(shí)的記錄。

第二十二條急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。

第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷

書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。

第二十四條臨時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可

書寫為“某某原因待查”。

第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治

醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。門診會診狀況、請示上

級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如

實(shí)記錄在門（急）診病歷中。

第二十六條急救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫急救記錄或在急

救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記;記錄內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷中急救記

錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情匯報(bào)狀況。

第二節(jié)門診與急診手冊

第二十八條門（急）診手冊包括手冊封面、就診記錄和化

驗(yàn)單粘貼處。

第二十九條手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、

工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

第三十條患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就

診時(shí)即刻完畢。

（一）初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，初步

印象及處理意見和醫(yī)師簽名。

（二）復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

史、必要時(shí)體格檢查和輔助檢查成果、初步印象、處理意見和醫(yī)

師簽名。

復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就

診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)

等。

第三十一條門（急）診檢查時(shí)化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘

貼處。

第三節(jié)門診病歷

第三十二條門診病歷包括病歷首頁、病歷記錄、檢查單、

檢查匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。

第三十三條首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號、患者姓名、性別、出

生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證

等）、工作單位、住址、聯(lián)絡(luò)、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第三十四條初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、

現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，初

步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

第三十五條復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主

訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、初步印象、處理意

見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。

第三十六條門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢,

并居中標(biāo)注頁腳頁碼。

第三十七條二級甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置檔案管理部門，門診

病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。患者初次就診時(shí)可在門診建立病

歷，并按規(guī)定分派具有唯一性的門診號。

第三十八條患者就診時(shí)門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)

患者就診科室；患者同步在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人

送達(dá)后續(xù)就診科室。

第三十九條門診患者每次診斷活動結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，門

診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。

第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門（急）診患者的檢查單、檢查匯報(bào)

單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查成果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診

病歷。

第四節(jié)急診留觀病歷

第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀

測室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀測室記錄、病程記

錄、檢查粘貼單和護(hù)理記錄單。

第四十二條入觀測室記錄書寫內(nèi)容：

（一）一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻

狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)絡(luò)、入觀測

室時(shí)間、觀測床位號、急診留住觀測病歷號等。

（二）主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。

（三）體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢查和檢查成果）。

（四）初步診斷和診斷措施，醫(yī)師簽名。

第四十三條病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、病情變化

和治療狀況、輔助檢查成果、醫(yī)師簽名等。

（一）記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

（二）上級醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職

稱。

（三）留住觀測期間，患者病情忽然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。

（四）病危、病重，或特殊診斷時(shí)，需患者或家眷簽訂知情同

意書等醫(yī)學(xué)文書。

（五）出觀測室需有記錄。

第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢查粘貼單和護(hù)理記錄單同

住院病歷。

第四十五條急診留觀病歷應(yīng)單列編號，并在對應(yīng)留住觀測

患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科

別和住院病歷號；非住院患者應(yīng)注明去向。

第四十六條已經(jīng)設(shè)置檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷

由檔案管理部門管理。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀

病歷由急診科統(tǒng)一管理。

第四十七條三級醫(yī)院留住觀測時(shí)間不超過48小時(shí)，二級醫(yī)院

不超過72小時(shí)。.

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第一節(jié)住院病歷內(nèi)容

第四十八條住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)

同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治

療）同意書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報(bào)單、體

溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。

第二節(jié)入院記錄

第四十九條入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納

分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院

后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小

時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完

畢。

第五十一條入院記錄規(guī)定及內(nèi)容：

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)絡(luò)、入院狀

況、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳說者、聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)人與

患者關(guān)系、聯(lián)絡(luò)人、住院病歷號等。

L患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。

2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲如下者記錄至月或

幾種月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾種月，7歲以上

者記錄為歲。

3.入院狀況分為一般、急診、危重。

4.入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

（二）入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入

院。

（三）主訴是指促使患者就診的重要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,

字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí),

應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，原則上不能用診斷名稱替代

主訴。特殊狀況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治

療住院時(shí)，可用疾病名稱作為主訴；另某些無癥狀、無體征的輔

助檢查異常者，檢查成果也可作為主訴。

（四）現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳

細(xì)狀況，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)間次序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)

及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和

飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資

料等。

1.發(fā)病狀況：記錄發(fā)病時(shí)時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

也許的原因或誘因。

2、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生時(shí)先后次序描

述重要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩和或加劇原因，以

及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間

的互相關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治通過及成果：記錄患者發(fā)病后到入院前,

在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)通過及效果。對患者提供的藥

名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、

睡眠、食欲、大便、小便、體重等狀況。

6、其他狀況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其

他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（五）既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往

一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、

輸血史、食物或藥物過敏史等。

（六）個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、

末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3.家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類

似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因

及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少問詢記錄三代家庭組員。

（七）體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈

搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭

部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、

脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

L體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨(dú)一行書寫。

2.詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性

體征。不一樣專業(yè)可按有關(guān)專業(yè)規(guī)定，詳細(xì)檢查、記錄檢查成果,

或按專業(yè)表格填寫。注意用詞精確。

3?心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表達(dá)。

（八）需記錄專科狀況的科室，按照?？埔?guī)定記錄專科狀況;

體格檢查中對應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見?？茽顩r”。無?？菩枰目?/p>

室不必書寫?？茽顩r。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查

及成果。應(yīng)分類、按檢查時(shí)間次序記錄檢查日期及檢查成果；如

系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入

院前未做對應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無二

（十）入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步

診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。診斷不明確時(shí)在也許性較大的病名

后加“？查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面變化的疾病,

可寫為“某某原因待查”，并在其下注明也許的病名。

初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起

一行，超過一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按次序編碼。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽

名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。

第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同

入院記錄。

（一）主訴指促使患者就診的重要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，

字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)。

（二）現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通

過進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。

（三）既往史書寫同初次入院記錄。

（四）六個(gè)月內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族

史、輸血史假如沒有變化，可以寫“同上次入院記錄超過六

個(gè)月者按初次入院處理。

第五十三條表格式病歷，應(yīng)按入院記錄時(shí)格式與內(nèi)容書寫,

不得簡化。

第五十四條患者入院局限性24小時(shí)出院的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、

出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、

出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第五十五條患者入院局限性24小時(shí)死亡的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)

入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)

間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通

過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第四章病程記錄

第一節(jié)初次病程記錄

第五十六條初次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注

冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)

務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際狀況，經(jīng)醫(yī)院正式

書面認(rèn)定后方可書寫初次病程記錄。

第五十七條初次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。

第五十八條記錄內(nèi)容重要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診斷

計(jì)劃，放在同一段落中書寫。

第五十九條不容許拷貝入院記錄作為初次病程記錄。

第六十條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期，應(yīng)詳細(xì)到分

鐘；居中書寫“初次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄詳細(xì)內(nèi)

容。

（一）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全

面分析、歸納和整頓后寫出本病例特性，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒

別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

（二）擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對診斷的

分析思索過程并依次列出診斷根據(jù);然后針對第一診斷的疾病做

對應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行討論。

（三）診斷計(jì)劃：提出詳細(xì)的檢查和治療措施，例如使用何種藥物

或安排何種檢查；通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思緒。

不得使用“深入完善檢查”、"擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套

話。

第六十一條記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，

該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽

名。原則上不能空行。

第二節(jié)平常病程記錄

第六十二條平常病程記錄是對患者住院期間診斷過程的常

常性、持續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、

簽名。

第六十三條病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少

一次，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病

情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

第六十四條手術(shù)前一天、術(shù)后持續(xù)3天、出院當(dāng)日或出院

前一天（次日上午出院）也應(yīng)書寫病程記錄。

第六十五條平常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診

斷時(shí)間，診斷根據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行狀況，輸血過程

與反應(yīng)狀況，擬作檢查（檢查）的原因和成果分析，臨床觀測指

標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理措施等。

第六十六條告知病危（重）當(dāng)日，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、

內(nèi)容、重要人員及簽字狀況。

第六十七條術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記

錄;術(shù)后持續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患

者記錄。

第六十八條合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止?fàn)顩r應(yīng)

有明確記錄。

第六十九條出院前一天或當(dāng)日的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同

意出院記錄。

第七十條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記

錄詳細(xì)內(nèi)容。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該

行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，

原則上不能空行。

第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄

第七十一條上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者

病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療效的分析及下一步診斷

意見等的記錄。

第七十二條上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師初

次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢，副主任、主任醫(yī)師負(fù)

責(zé)初次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完畢。

第七十三條記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

補(bǔ)充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷、目前治療措施和療效

分析、下一步診斷意見。

第七十四條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居

中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“平常病程

記錄”。

（一）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時(shí)的分析與意

見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。

（二）上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上

級醫(yī)師查房記錄并簽名。

第四節(jié)交（接）班記錄

第七十五條交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交

班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診斷狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的

記錄。

第七十六條交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接

班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。

第七十七條交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者

姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目

前狀況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。

第七十八條接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者

姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目

前狀況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

第七十九條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)

間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容,

最終由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄

第八十條轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級醫(yī)

師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)

入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

第八十一條轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書

寫完畢（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

后24小時(shí)內(nèi)完畢。

第八十二條轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入

科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院狀況，入院診斷，診

斷通過，目前狀況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科

意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項(xiàng),

醫(yī)師簽名等。

第八十三條轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室,

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、

目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

第八十四條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)

間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫有

關(guān)內(nèi)容。.

第六節(jié)階段小結(jié)

第八十五條階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每

月所作病情及診斷狀況的總結(jié)。

第八十六條階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容

包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院

診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

第八十七條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書

寫“階段小結(jié):另起行空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第七節(jié)急救記錄

第八十八條急救記錄指患者病情危重，采用急救措施的記

錄。

第八十九條因急救急?；颊?，未能及時(shí)書寫急救記錄時(shí),

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第九十條記錄內(nèi)容包括病情變化狀況，急救時(shí)間及措施，參與

急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家眷談話或知情告知等。

死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止急救時(shí)間。時(shí)間

記錄應(yīng)詳細(xì)到分鐘。

第九十一條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄急救日期和時(shí)間，居

中書寫“急救記錄”。另起行空兩格書寫詳細(xì)內(nèi)容。

第八節(jié)有創(chuàng)診斷操作記錄

第九十二條有創(chuàng)診斷操作記錄指在臨床診斷過程中進(jìn)行的

多種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）

的記錄；寫在病程記錄中。

第九十三條內(nèi)窺鏡、介入診斷等有創(chuàng)診斷操作另頁書寫。

第九十四條內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名

與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般

狀況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過程與否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本

送檢狀況，操作后注意事項(xiàng)及與否已向患者闡明，操作醫(yī)師簽

名。

第九十五條有創(chuàng)診斷操作記錄應(yīng)在操作完畢后即刻書寫。

第九十六條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書

寫有創(chuàng)診斷操作名稱。另起行空兩格記錄詳細(xì)內(nèi)容。

第九節(jié)術(shù)前小結(jié)

第九十七條術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病

情所作的總結(jié)。

第九十八條內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手

術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng),

并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者狀況和醫(yī)患溝通狀況等。如有術(shù)前討

論需將討論意見寫入小結(jié)。

第九十九條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書

寫“術(shù)前小結(jié)二另起行空兩格書寫詳細(xì)內(nèi)容。.

第十節(jié)術(shù)后初次病程記錄

第一百條術(shù)后初次病程記錄指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后

即時(shí)完畢的病程記錄。

第一百零一條內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、

手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后處理措施、輸血狀況及有無不良

反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注意觀測事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指

征和狀況等，防止寫成手術(shù)記錄。

第一百零二條手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織

家眷已過目，組織已送病理檢查。

第一百零三條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中

書寫“術(shù)后初次病程記錄”。另起行空兩格書寫詳細(xì)內(nèi)容。

第五章特殊記錄

第一節(jié)疑難病例討論記錄

第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或

副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切

病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。

第一百零五條三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級

如下醫(yī)院每月至少討論1次。

第一百零六條內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診斷變更的動因,

需深入完畢的檢查等。

第一百零七條書寫時(shí)規(guī)定記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、

參與人員、詳細(xì)討論意見、主持人小結(jié)意見。

（一）所有參與討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

（二）一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與討論和發(fā)

言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參與討

論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱,

詳細(xì)記錄每人的詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容；最終由主持人匯總形成小結(jié)意

見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。

主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或

次日完畢。

第二節(jié)會診記錄

第一百零八條會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間

需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會診）協(xié)助

診斷時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專

用的會診單內(nèi)。

第一百零九條常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)

出后48小時(shí)內(nèi)完畢；科間急會診時(shí)，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出

后10分鐘內(nèi)抵達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。科間會

診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完畢。

第一百一十條申請會診記錄應(yīng)簡要簡介患者病情及診斷狀

況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十一條會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科

別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時(shí)間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師

職稱與簽名。

第一百一十二條申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記

錄會診意見及執(zhí)行狀況。

第三節(jié)術(shù)前討論記錄

第一百一十三條術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難

度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)行手

術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在

術(shù)前討論記錄本中。

第一百一十四條討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、

手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防備措施等。

第一百一十五條書寫時(shí)規(guī)定記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、

參與人員、詳細(xì)討論意見、主持人小結(jié)意見。

（-）所有參與討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職

稱。

（二）參與手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與討論和發(fā)言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參與

討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職

稱，詳細(xì)記錄每人的詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容，最終由主持人匯總形成小

結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。

主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或

次日完畢。術(shù)前討論形成的最終止果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。

第四節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄

第一百一十六條麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)行前，由麻醉醫(yī)

師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。

第一百一十七條記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院

病歷號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查成果,

擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問

題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第五節(jié)麻醉記錄

第一百一十八條麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫的

麻醉通過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。

第一百一十九條書寫麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意：

（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄詳細(xì)

內(nèi)容。

（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及

簽名。

（三）麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名

稱，參與手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。

（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采用的監(jiān)護(hù)與治療措施等

必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。

第六節(jié)手術(shù)記錄

第一百二十條手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般狀

況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。

第一百二H^一條手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完

畢；特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。

第一百二十二條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病

房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉措施、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)

的狀況及處理等。

術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除

組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢狀況。

使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、

廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。

第七節(jié)手術(shù)安全核查記錄

第一百二十三條手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前,

共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)

使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行查對的記錄。輸血的患者還應(yīng)查對血型

和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。

第一百二十四條記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方

查對，分別于麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認(rèn)

并簽名。.

第八節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄

第一百二十五條麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)行后，由麻醉醫(yī)師

對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。

第一百二十六條記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院

病歷號，患者一般狀況、麻醉恢復(fù)狀況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、

與否拔除氣管插管等，如有特殊狀況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽

名并填寫日期。

第九節(jié)出院記錄

第一百二十七條出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間

診斷狀況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。應(yīng)另頁書寫。

第一百二十八條記錄內(nèi)容重要包括入院日期、出院日期、

入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)

囑、醫(yī)師簽名等。

出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診斷通過中闡明診斷變更的原因。

第一百二十九條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居

中書寫“出院記錄，另起行空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第十節(jié)死亡記錄

第一百三十條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診

斷和急救通過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。應(yīng)另頁

書寫。

第一百三十一條記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院

狀況、入院診斷、診斷通過（重點(diǎn)記錄病情演變、急救通過）、

死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。

第一百三十二條書寫時(shí)規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居

中書寫“死亡記錄，另起行空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第H??一節(jié)死亡病例討論記錄

第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由

科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分

析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死

亡病例討論記錄。

第一百三十四條討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原

因和死亡診斷等。

第一百三十五條書寫時(shí)規(guī)定記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、

參與人員、詳細(xì)討論意見、主持人小結(jié)意見。

（一）所有參與討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

（二）護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與討論和發(fā)言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參與討

論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱,

詳細(xì)記錄每人的詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容，最終由主持人匯總形成小結(jié)意

見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，

主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或

次日完畢。

第六章知情同意書

第一節(jié)手術(shù)同意書

第一百三十六條手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

知擬施手術(shù)的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文

書。

第一百三十七條記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中

或術(shù)后也許出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽訂意見并簽

名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。

第二節(jié)麻醉同意書

第一百三十八條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者

告知擬施麻醉的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)

學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。

第一百三十九條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、

科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病

及也許對麻醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和

監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、也許發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽訂意見

并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第三節(jié)輸血治療知情同意書

第一百四十條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患

者告知輸血的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意輸血的醫(yī)學(xué)文

書。應(yīng)另頁書寫。

第一百四十一條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、

住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成分，輸血前有關(guān)檢查

成果，輸血風(fēng)險(xiǎn)及也許產(chǎn)生的不良后果，患者簽訂意見并簽名，

醫(yī)師簽名并填寫日期。

第四節(jié)特殊檢查、特殊治療同意書

第一百四十二條特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)行特殊檢查、

特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的有關(guān)狀

況，并由患者簽訂與否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。

第一百四十三條記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，

目的，也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第五節(jié)病危（重）告知書

第一百四十四條病危（重）告知書指因患者病情危（重）

時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷告知病情，并由患方簽

名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。

第一百四十五條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科

別，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日

期。

告知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保留，另一份粘貼在下達(dá)病危

（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。告知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)

書寫有關(guān)的病程記錄。

第一百四十六條患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)

系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字狀況并由兩位以上醫(yī)

護(hù)人員簽名證明。

第七章醫(yī)囑書寫規(guī)定

第一節(jié)醫(yī)囑書寫的基本規(guī)定

第一百四十七條醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,

分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。

第一百四十八條獲得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑;進(jìn)修醫(yī)師由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任

本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后授予對應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得

下達(dá)醫(yī)囑。

第一百四十九條麻醉藥物和第一類精神藥物的開具按衛(wèi)生

部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百五十條醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

（一）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具的醫(yī)囑，在起始行和終

末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)

線）替代。

（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑只包

括一種內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，詳細(xì)到分鐘。

（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥物通用名，注明劑量和使用方法。

（四）一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因急救急?；颊?/p>

或手術(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對

藥物后方可執(zhí)行。急救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記

醫(yī)囑并簽名。

第二節(jié)長期醫(yī)囑單

第一百五十一條長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)

醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。

第一百五十二條長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科

別、床號、住院病歷號、頁碼等。

第一百五十三條醫(yī)囑的格式為開具日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、查對時(shí)間、查對護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、

醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

第一百五十四條醫(yī)囑內(nèi)容與次序?yàn)椋?/p>

（一）護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常

規(guī)護(hù)理；

（二）護(hù)理級別；

（三）飲食；

（四）體位；

（五）其他護(hù)理規(guī)定，如陪護(hù)等；

（六）病?；虿≈?；

（七）生命監(jiān)測項(xiàng)目；

（八）一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；

（九）治療用藥，規(guī)定先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或

靜脈予以藥物；

（十）出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。

第一百五十五條取消長期醫(yī)囑時(shí)，直接書寫與起始日期、

時(shí)間相似的取消日期、時(shí)間并簽名。

第一百五十六條重整醫(yī)囑：

（一）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止

醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。

（二）首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最終一行下面用紅色墨水筆，齊

邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表達(dá)以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。

（三）另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和

時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由

經(jīng)治醫(yī)師簽名。

（四）重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具

時(shí)間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。

（五）護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、其他護(hù)理規(guī)定、病危或病

重、生命監(jiān)測項(xiàng)目按本節(jié)第第一百五十四五條的規(guī)定書寫，應(yīng)寫

明原開具時(shí)間。

第一百五十七條重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長

期醫(yī)囑單。

（一）在原長期醫(yī)囑時(shí)最終一行下面用紅色墨水筆，齊邊框

從左至右劃一橫實(shí)線，表達(dá)以上醫(yī)囑停止執(zhí)行;

（二）另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色

墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑

第一百五十八條注意事項(xiàng)：

（一）每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時(shí)，應(yīng)另起

行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行

第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。

（二）藥物名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英

文國際非專利名（INN）；同一藥物名稱不得中英文混寫。嚴(yán)禁使

用化學(xué)符號。

（三）藥物名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉

丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥措施。劑量使用公制單位，以

克（g）為單位時(shí)可以省略。

（四）藥物劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省

略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)。

（五）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度

（如0.2%替硝嘎注射液或針200ml）o

（六）一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書寫一行;在其后劃一斜線,

表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫使用方法。

（七）成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)

囑。

第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑單

第一百五十九條臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面

醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完畢。

第一百六十條臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、

床號、住院病歷號、頁碼等。

第一百六十一條臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時(shí)

間、開具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

（一）開具項(xiàng)目包括檢查和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、

穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、

輸液、采用的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶

藥等。

（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在對應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注

“取消”并簽名，書寫時(shí)間。

（三）注意事項(xiàng)：

L每行內(nèi)容左頂格書寫。

2.每個(gè)檢查或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。

3,需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號;

陽性成果用紅筆書寫“+”，陰性成果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫

”，由執(zhí)行護(hù)士將成果添入括號內(nèi)。

4、某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）

2小時(shí)。

5、臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以

上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。

6.出院帶藥僅書寫藥物名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。

第八章輔助檢查匯報(bào)單

第一節(jié)輔助檢查匯報(bào)單書寫規(guī)定

第一百六十二條輔助檢查匯報(bào)單指患者住院期間所做各項(xiàng)

檢查、檢查成果的記錄。

（一）檢查內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電

解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。

（二）檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超

聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查

等。

第一百六十三條輔助檢查匯報(bào)單由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診

斷性臨床匯報(bào)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

第一百六十四條申請輔助檢查或出具輔助檢查匯報(bào)單時(shí)規(guī)

定：

（一）申請單和匯報(bào)單項(xiàng)目填寫齊全。

（二）申請醫(yī)師、匯報(bào)醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。

（三）申請或送檢日期與匯報(bào)日期間隔符合規(guī)定。

（四）申請單與匯報(bào)單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，匯

報(bào)內(nèi)容規(guī)范。

（五）臨床檢查匯報(bào)內(nèi)容包括檢查值參照范圍、異常成果提

醒、危急值、標(biāo)本接受時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需

匯報(bào)的內(nèi)容。

第一百六十五條設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血匯報(bào)單（輸血記

錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢查者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4

人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢查者或復(fù)核者替代；簽名不許用

印章替代，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士。

第一百六十六條檢查匯報(bào)單在病歷中按次序排列在檢查匯報(bào)單

之前;檢查匯報(bào)單應(yīng)按匯報(bào)日期順排，自上而下，粘貼于專用紙

左邊。

第二節(jié)檢查單

第一百六十七條檢查申請單

（一）患者在門診或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

（二）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門

診號）、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請和送檢日期、申

請醫(yī)師簽名或印章等。

第一百六十八條檢查匯報(bào)單

（一）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號

（門診號）、檢查項(xiàng)目、檢查成果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員及審核

人簽名或印章等。

（二）檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需匯報(bào)危急值者按有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

第三節(jié)檢查單

第一百六十九條檢查申請單

（一）患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填

寫。

（二）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門

診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查成果或治療措施

和療程，檢查部位和規(guī)定，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。

第一百七十條檢查匯報(bào)單

（一）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號

（門診號）、檢查項(xiàng)目、檢查成果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員與審核

人簽名或印章等。

（-）匯報(bào)單應(yīng)描述檢查所見異常變化并提醒也許符合的疾

病。

第九章護(hù)理文書與病案首頁

第一百七十一條護(hù)理文書參照河南省衛(wèi)生廳有關(guān)印發(fā)《河

南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的告知（豫衛(wèi)

醫(yī)（2023）106號）規(guī)定書寫。

第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部規(guī)定及有關(guān)表格填寫，不得

空項(xiàng)。.

第十章打印病歷

第一節(jié)打印病歷的定義與類型

第一百七十三條打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并

打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

第一百七十四條打印病歷的類型

（一）按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住

院病歷。

（二）準(zhǔn)時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第二節(jié)打印病歷的基本規(guī)定

第一百七十五條病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并

及時(shí)打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第一百七十六條病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢查部

分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁

眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按

上述原則排版。

第一百七十七條同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字

體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保留期限

和復(fù)印規(guī)定。

第一百七十八條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間

規(guī)定進(jìn)行修改，已完畢打印并簽名的病歷不得修改。

臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，3整年以上才容許使用打

印病歷。.

第十一章病案排序

第一百七十九條病案排序的目的是以便醫(yī)務(wù)人員查找有關(guān)資料,

便于記錄、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價(jià)工作。

第一節(jié)門診病案排序

第一百八十條門診病歷排序

（一）病歷首頁

（二）病歷記錄

（三）特殊檢查匯報(bào)單（準(zhǔn)時(shí)間先后排序）

（四）檢查匯報(bào)單（準(zhǔn)時(shí)間先后排序）

（五）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等

第一百八十一條門診病案保留時(shí)間不少于23年

第二節(jié)急診留住觀測室病案排序

第一百八十二條急診留住觀測室期間病歷排序

（