一例“腎病綜合征合并腹腔積液”患者的護(hù)理查房一、前言護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要組成部分，是提升護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)知識共享、優(yōu)化護(hù)理方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在腎病綜合征合并腹腔積液患者的護(hù)理過程中，由于病情復(fù)雜、多系統(tǒng)受累，護(hù)理工作面臨更高的專業(yè)性和挑戰(zhàn)性?；仡檯⑴c本次護(hù)理查房的經(jīng)歷，我深刻體會到，唯有將理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，以循證護(hù)理為依據(jù)，才能為患者制定個性化的護(hù)理方案。此次查房不僅是對患者護(hù)理工作的梳理與優(yōu)化，更是一次難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，讓我對這類復(fù)雜病癥的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。二、病例介紹（一）基本信息患者男性，58歲，因"反復(fù)雙下肢水腫3月，加重伴腹脹1周"入院。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平素規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但未定期監(jiān)測。否認(rèn)糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者自述3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，起初癥狀較輕，未予重視。近1周來水腫逐漸加重，蔓延至大腿及陰囊部位，同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，伴有食欲減退、惡心等癥狀。因腹脹影響睡眠及日?；顒?，遂來我院就診。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸22次/分，血壓165/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢重度凹陷性水腫，陰囊水腫明顯。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：24小時(shí)尿蛋白定量8.5g，血漿白蛋白22g/L，總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯3.8mmol/L。腎功能檢查：血肌酐132μmol/L，尿素氮8.6mmol/L。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常。腹部B超提示大量腹腔積液，腎臟B超顯示雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。心電圖及胸部X線檢查未見明顯異常。（五）診斷與治療方案結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，患者被確診為腎病綜合征（原發(fā)性可能性大），合并大量腹腔積液、高血壓2級（極高危）。治療方案包括：糖皮質(zhì)激素（潑尼松60mg/d）抗炎治療，免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）聯(lián)合使用，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿消腫，厄貝沙坦控制血壓并減少尿蛋白，同時(shí)給予白蛋白靜脈輸注以提高膠體滲透壓。三、護(hù)理評估（一）生理評估1.

水腫情況：采用凹陷程度分級法評估水腫程度，雙下肢水腫達(dá)3級（凹陷極深，平復(fù)緩慢），陰囊水腫明顯，皮膚張力高，存在皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。每日定時(shí)測量腹圍，入院時(shí)腹圍102cm，監(jiān)測體重變化，入院體重82kg。2.

營養(yǎng)狀況：患者血漿白蛋白22g/L，存在嚴(yán)重低蛋白血癥。通過主觀全面評定法（SGA）評估，患者食欲減退，近1周體重下降約3kg，存在中度營養(yǎng)不良。3.

排泄情況：尿量減少，入院前24小時(shí)尿量約600ml，尿液呈濃茶色。存在便秘問題，3日未解大便，與臥床、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。（二）心理社會評估患者因病情反復(fù)、癥狀明顯，出現(xiàn)焦慮情緒。擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，對治療信心不足。家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女陪伴就醫(yī)，積極配合治療。（三）環(huán)境評估病房環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜。但因患者行動不便，床單位存在皺褶，存在皮膚損傷隱患。呼叫鈴位置合適，但患者因腹脹取放不便。（四）治療依從性評估患者對疾病認(rèn)知不足，對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的用藥方法、注意事項(xiàng)了解較少，存在擅自停藥或減藥風(fēng)險(xiǎn)。對低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食要求執(zhí)行不到位。四、護(hù)理診斷1.

體液過多：與大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓下降、腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)2.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白尿丟失、食欲減退有關(guān)3.

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)4.

活動無耐力：與低蛋白血癥、腹腔積液有關(guān)5.

焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6.

知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.

患者水腫及腹腔積液逐漸消退，體重、腹圍下降至正常范圍2.

患者營養(yǎng)狀況改善，血漿白蛋白水平回升3.

患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生4.

患者活動耐力增強(qiáng)，能完成日常生活活動5.

患者焦慮情緒緩解，積極配合治療6.

患者掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能（二）護(hù)理措施1.

體液過多的護(hù)理-嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確測量尿量、腹圍及體重，每日晨起空腹測量。-遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如低鉀血癥、低鈉血癥等。-限制水鈉攝入，每日飲水量控制在前一日尿量+500ml，食鹽攝入量<3g。-協(xié)助患者取半臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。2.

營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在1.0-1.2g/(kg·d)，以雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。-提供少食多餐的飲食方案，增加富含維生素食物的攝入，改善食欲。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈補(bǔ)充白蛋白。3.

皮膚護(hù)理-保持床單位清潔干燥，平整無皺褶，使用氣墊床預(yù)防壓瘡。-協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-水腫部位皮膚避免搔抓，保持皮膚清潔，陰囊水腫者使用托帶托起。4.

活動與休息-急性期囑患者臥床休息，以增加腎血流量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。-隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者逐步增加活動量，如床邊坐立、室內(nèi)行走等。-活動過程中注意觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、心慌等不適時(shí)立即停止活動。5.

心理護(hù)理-主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解焦慮原因。-向患者介紹疾病相關(guān)知識及治療成功案例，增強(qiáng)治療信心。-鼓勵家屬多陪伴、支持患者，營造良好的心理環(huán)境。6.

健康教育-向患者講解疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方案及注意事項(xiàng)，提高治療依從性。-指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的用藥方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。-教會患者自我監(jiān)測尿量、體重，定期復(fù)查的重要性。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）感染1.

保持病室空氣清新，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。2.

加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者餐后漱口，預(yù)防口腔感染。3.

保持會陰部清潔，女性患者每日會陰擦洗2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。4.

密切觀察患者體溫變化及有無咳嗽、咳痰、尿頻、尿急等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）血栓形成1.

評估患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，觀察有無肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等癥狀。2.

指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動或被動活動，促進(jìn)血液循環(huán)。3.

遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）急性腎衰竭1.

密切監(jiān)測腎功能變化，觀察尿量、尿色及血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。2.

避免使用腎毒性藥物，準(zhǔn)確記錄出入量，維持水電解質(zhì)平衡。七、健康教育（一）疾病知識宣教向患者及家屬詳細(xì)講解腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療的重要性。告知患者疾病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，指導(dǎo)其識別復(fù)發(fā)征象，如水腫加重、尿量減少、尿蛋白陽性等。（二）飲食指導(dǎo)制定個性化飲食方案，教會患者及家屬計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量。指導(dǎo)其選擇低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白食物，避免食用腌制食品、動物內(nèi)臟等高鹽高脂食物。強(qiáng)調(diào)飲食控制對疾病治療的重要性。（三）用藥指導(dǎo)制作圖文并茂的用藥指導(dǎo)手冊，詳細(xì)說明每種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。教會患者識別藥物不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素引起的滿月臉、水牛背，免疫抑制劑引起的骨髓抑制等。強(qiáng)調(diào)不可擅自停藥或減藥。（四）自我監(jiān)測指導(dǎo)患者每日晨起空腹測量體重、尿量，記錄在專用表格上。教會其正確留取尿標(biāo)本，定期復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能等指標(biāo)。告知患者出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（五）生活指導(dǎo)囑患者注意休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動，保證充足睡眠。指導(dǎo)其根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，預(yù)防感冒。保持良好的心態(tài)，避免情緒波動。八、總結(jié)通過本次對腎病綜合征合并腹腔積液患者的護(hù)理查房，我深刻認(rèn)識到這類患者護(hù)理工作的復(fù)雜性和重要性。從入院時(shí)的全面評估，到個性化護(hù)理方案的制定與實(shí)施，再到并發(fā)癥的預(yù)防及健康教育，每個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識、敏銳的觀察力和高度的責(zé)任心。在護(hù)理過程中，我們不僅要關(guān)注患者的生理需求，更要重視其心理狀態(tài)和社會支持。通過有效的溝通與健康教育，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高自我管理能力。同時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的協(xié)作與經(jīng)驗(yàn)分享也至關(guān)重要