解除工傷責(zé)任協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷責(zé)任相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方____（工作地點(diǎn)）從事____（工作內(nèi)容）時(shí)，因____（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方____（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往____醫(yī)院進(jìn)行治療，現(xiàn)已出院（或尚在治療中）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。2.甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，承擔(dān)乙方工傷期間的工資福利待遇，直至工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日。如乙方的工傷被認(rèn)定為工傷，且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。3.甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。如因甲方未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致乙方無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。4.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。5.甲方有權(quán)對(duì)乙方的工傷治療情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方有違反醫(yī)囑、故意拖延治療等行為，甲方有權(quán)要求乙方改正，并有權(quán)暫停支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，承擔(dān)乙方工傷期間的工資福利待遇，直至工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日。如乙方的工傷被認(rèn)定為工傷，且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)，乙方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定要求甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供真實(shí)、有效的證明材料。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行治療，不得故意拖延治療或擅自轉(zhuǎn)院治療。如因乙方自身原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加或病情加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.乙方有權(quán)要求甲方為其保密工傷事故相關(guān)信息，但乙方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)及甲方的保密規(guī)定，不得向任何第三方泄露工傷事故相關(guān)信息。5.乙方在獲得甲方支付的工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)簽署相關(guān)的收款憑證及聲明書(shū)，確認(rèn)已收到相應(yīng)款項(xiàng)，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利。三、工傷賠償及費(fèi)用支付（一）工傷保險(xiǎn)待遇支付1.如乙方的工傷被認(rèn)定為工傷，且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。具體支付標(biāo)準(zhǔn)及金額如下：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照乙方本人工資的____個(gè)月支付，共計(jì)____元。傷殘津貼：從乙方評(píng)定傷殘等級(jí)的次月起，按照乙方本人工資的____%支付，直至乙方達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由甲方補(bǔ)足差額部分。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____個(gè)月支付，共計(jì)____元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____個(gè)月支付，共計(jì)____元。2.甲方應(yīng)在收到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論之日起____日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金支付給乙方。傷殘津貼從乙方評(píng)定傷殘等級(jí)的次月起，按月支付給乙方。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起____日內(nèi)支付給乙方。3.乙方在領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金后，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，自行到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)，并將申領(lǐng)結(jié)果告知甲方。如因乙方自身原因?qū)е挛茨芗皶r(shí)領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。（二）其他費(fèi)用支付1.除上述工傷保險(xiǎn)待遇外，甲方還應(yīng)支付乙方以下費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)后的剩余部分，由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在乙方提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及相關(guān)報(bào)銷(xiāo)憑證后____日內(nèi)，將該費(fèi)用支付給乙方。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的____%支付給乙方，共計(jì)____元。甲方應(yīng)在乙方出院之日起____日內(nèi)，將該費(fèi)用支付給乙方。交通、食宿費(fèi)：乙方因工傷事故需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，支付乙方交通、食宿費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)及金額如下：交通費(fèi)：按照乙方實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用支付，最高不超過(guò)____元。甲方應(yīng)在乙方提供交通費(fèi)用發(fā)票后____日內(nèi)，將該費(fèi)用支付給乙方。食宿費(fèi)：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工因公出差住宿標(biāo)準(zhǔn)支付，每人每天不超過(guò)____元，共計(jì)____元。甲方應(yīng)在乙方提供食宿費(fèi)用發(fā)票后____日內(nèi)，將該費(fèi)用支付給乙方。停工留薪期工資：乙方的停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月，自工傷事故發(fā)生之日起計(jì)算。甲方應(yīng)按照乙方本人工資的標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方停工留薪期工資，共計(jì)____元。甲方應(yīng)在乙方停工留薪期滿(mǎn)之日起____日內(nèi)，將該費(fèi)用支付給乙方。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理依賴(lài)程度，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____%支付給乙方，共計(jì)____元。甲方應(yīng)在乙方出院之日起____日內(nèi)，將該費(fèi)用支付給乙方。2.乙方應(yīng)提供與上述費(fèi)用相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)用發(fā)票、食宿費(fèi)用發(fā)票等。甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的證明材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假證明材料的，甲方有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用，并有權(quán)要求乙方返還已支付的費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付乙方工傷賠償及相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償及相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如故意拖延治療、擅自轉(zhuǎn)院治療、提供虛假證明材料等，導(dǎo)致甲方增加損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方有權(quán)從應(yīng)支付給乙方的工傷賠償及相關(guān)費(fèi)用中扣除相應(yīng)的金額，不足部分乙方應(yīng)另行賠償。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)