嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)中應(yīng)用環(huán)磷酸腺苷葡胺后血漿炎性細(xì)胞因子的變化〔作者:___________單位:___________:___________〕

馬輝蘭，耿智隆，劉東，殷裕雄，高福興

【摘要】目的觀察嬰幼兒先心病患者在心內(nèi)直視手術(shù)麻醉過程中應(yīng)用環(huán)磷酸腺苷葡胺后血清中TNFα、IL6、IL10的動態(tài)變化。方法選擇實施心內(nèi)直視手術(shù)的嬰幼兒先心病患者40例，隨機分為McAMP治療組〔A組〕和對照組〔B組〕每組各20例，A組給予McAMP3mg/kg，其中1mg/kg于誘導(dǎo)前靜脈注射，1mg/kg稀釋后輸注至CPB開始，另1mg/kg劑量參加預(yù)充液中經(jīng)轉(zhuǎn)機進入體內(nèi)，B組給予等量生理鹽水。分別于誘導(dǎo)前〔T0〕、主動脈開放后5min(T1)、術(shù)畢〔T2〕、術(shù)后12h〔T3〕采橈動脈血。結(jié)果40例嬰幼兒先心病心內(nèi)直視手術(shù)患者在轉(zhuǎn)流前后開始CKMB、TNFα、IL6、IL10均有不同程度的升高，A組與B組比擬差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕。結(jié)論嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)麻醉過程中應(yīng)用環(huán)磷酸腺苷葡胺可降低CK-MB、TNFα、IL6的產(chǎn)生，提高IL10的活性，改善術(shù)后心功能不全及感染。

【關(guān)鍵詞】TNFαIL6IL10體外循環(huán)環(huán)磷酸腺苷葡胺麻醉

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheeffectofmegluminecyclicadenosinemonophosphate(McAMP)ontheserumlevelsofinterleukin(IL)6,IL10andtumornecrosisfactor(TNF)αininfantpatientswithcongenitalheartdiseaseundergoingcardiopulmonarybypass(CPB).MethodsFortyinfantpatientswithcongenitalheartdiseasewerechosenandrandomlyallocatedintoMcAMPtreatmentgroup(GroupA,n=20)andcontrolgroup(GroupB,n=20).InGroupA,McAMPwasinjectedintraveneouslybeforetheinductionofanesthesia,continuouslyinfusedbeforeCPB,andthengivenduringCPB(1mg/kg).Theserumlevelsofcreatinekinase(CK)MB,TNFα,IL6andIL10weremeasuredrespectivelybeforeinductionofanesthesia,andat5minafteraorticdeclamping,theendofoperationand12hafteroperation.ResultsTheserumlevelsofCKMB,TNFα,IL6andIL10inthe40patientswithheartoperationwereincreasedtosomeextentafterCPB.ButcomparedwiththatofGroupB,CKMB,TNFα,IL6andIL10ofGroupAdifferedremarkably(P0.05).ConclusionMcAMPnotonlydecreasestheproductionofCKMB,TNFαandIL6,butalsoimprovestheactivityofIL10.Itcantherebyattenuatetheheartfailureandtheinfectionafteroperation.

Keywords：tumornecrosisfactor;interleukin6;interleukin10;cardiopulmonarybypass;megluminecyclicadenosinemonophosphate;anesthesia

嬰幼兒體外循環(huán)〔CardiopulmonarybypassCPB〕麻醉手術(shù)誘發(fā)的全身炎癥與圍術(shù)期心肌缺血及器官功能不全有關(guān)，細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)在該反響中起重要作用[1～2]。環(huán)磷酸腺苷葡胺〔McAMP〕可提高心排出量、降低外周阻力[3]，但McAMP對CPB誘發(fā)的炎性反響有無作用尚無定論。本研究擬觀察40例嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)患者CPB中應(yīng)用環(huán)磷酸腺苷葡胺后血清中CKMB、TNFα、IL6、IL10的動態(tài)變化，以探討McAMP對心肌的保護作用。

1資料與方法

1．1病例選擇與分組擬行心內(nèi)直視手術(shù)先心病嬰幼兒患者40例，ASAⅠ～Ⅲ級，心功能Ⅱ～Ⅲ級，年齡3～12歲，平均〔7±5〕歲，體重12～42kg，無感染及肝腎功能異常。無使用激素或免疫調(diào)節(jié)劑的病史。隨機分為兩組：McAMP治療組〔A組〕和對照組〔B組〕，每組20例。A組：男11例，女9例，平均體重〔31±11〕kg，行房缺修補術(shù)3例，室缺修補術(shù)8例，房室缺修補術(shù)5例，法四矯正術(shù)4例，升主動脈阻斷時間〔46±16〕min，CPB時間〔72±25〕min；B組：男12例，女8例，平均體重〔29±12〕kg，房缺修補術(shù)6例，室缺修補術(shù)7例，房室缺修補術(shù)5例，法四矯正術(shù)2例，升主動脈阻斷時間〔48±12〕min，CPB時間〔76±22〕min。

1．2麻醉與CPB麻醉前30min肌內(nèi)注射嗎啡0.1～0.2mg/kg和東莨菪堿0.1～0.3mg。依次靜脈注射咪達唑侖0.1～0.2mg/kg、芬太尼10μg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機械通氣。術(shù)中間斷靜脈注射芬太尼〔總量30μg/kg〕，吸入異氟烷維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴胺維持肌松。A組給予McAMP〔批號0407114，徐州萬邦生化制藥〕3mg/kg，其中1/3劑量于切皮前緩慢靜脈注射，繼以1/3劑量稀釋后用Perfusion微泵〔Braun公司，德國〕輸注至CPB開始，另1/3劑量參加預(yù)充液中經(jīng)轉(zhuǎn)機進入體內(nèi)；B組：給予等量生理鹽水。CPB采用美國Sarns9000人工心肺機、膜式氧合器，灌流量為2.2～2.4L/〔min·m2〕，灌注壓力為50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，鼻咽溫度控制在26～28℃，血細(xì)胞比容〔Hct〕控制在25%～28%。經(jīng)主動脈根部灌注4℃晶體高鉀停搏液、心臟外表敷冰屑實施心肌保護。心臟復(fù)搏且上腔靜脈開放后用多巴胺混合多巴丁胺5～8μg/(kg·h)及硝普鈉維持循環(huán)穩(wěn)定。

1．3指標(biāo)測定分別于誘導(dǎo)前〔T0〕、主動脈開放后5min(T1)、術(shù)畢〔T2〕、術(shù)后12h〔T3〕采橈動脈血，用放免法〔試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供〕測定血漿TNFα、IL6、IL10濃度。于T0、T2、T3采動脈血，用7600型全自動生化儀〔日立公司，日本〕測定血清CK-MB活性。為排除血液稀釋對結(jié)果的影響，所有數(shù)值均按以下公式予以校正：校正值＝實測值×切皮前Hct/采樣時Hct。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比擬采用成組t檢驗，組內(nèi)比擬采用雙因素方差分析，計數(shù)資料比擬采用χ2檢驗。

2結(jié)果

A、B兩組心肌酶譜中CKMB值與轉(zhuǎn)流前相比擬，在主動脈開放后、術(shù)畢、術(shù)后、12h均有不同程度的升高，P0.05，且A組低于B組，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P0.05，見表1。

表1兩組患者圍術(shù)期血清CKMB的比擬〔略〕

與本組T0比擬，①P0.01;與B組比擬，②P0.05

與T0比擬，兩組內(nèi)T1、2時血漿TNFα、IL6濃度及T2、3時血漿IL10濃度均升高，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P0.01；與B組比擬，A組的T2、3TNFα和A組的T1、2、3IL6濃度降低，T2、3時血漿IL10濃度升高，兩組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05或0.01〕，見表2。

表2兩組患者血漿TNFα、IL6、IL10濃度變化〔略〕

與本組T0比擬,①P0.05,②P0.01;與A組比擬,③P0.05

3討論

CPB下嬰幼兒心臟手術(shù)期間血漿TNFα、IL6和IL10升高[1～2]。TNFα是早期的促炎性細(xì)胞因子，可以啟動炎癥的級聯(lián)反響，誘發(fā)中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)，從而導(dǎo)致釋放氧自由基和蛋白酶等毒性物質(zhì)，在手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、CPB后、心臟疾患等情況下與機體血流動力學(xué)紊亂、免疫防御、超常代謝、組織損傷和心肌缺血再灌注損傷因素有關(guān)。TNFα、IL6、C反響蛋白與手術(shù)刺激的程度、病程相平行，可引起全身血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛的炎性反響，使血管通透性增高，且與脂質(zhì)介質(zhì)、氧自由基及補體裂解產(chǎn)物密切相關(guān)，而補體的過度消耗與多形核白細(xì)胞急劇增高有關(guān)，最終導(dǎo)致微血栓形成而引起器官損害，甚至多系統(tǒng)器官損傷[4]。本研究中兩組CPB后血漿TNFα濃度有升高改變，但幅度不大，因為TNFα的升高幅度與心肌缺血、心功能不全正相關(guān)，嚴(yán)重的心肌缺血和(或)再灌注損傷時TNFα的升高幅度是數(shù)倍或數(shù)十倍以上的上升[1]。Defraigne等[2]研究結(jié)果與本研究一致。McAMP組各時點血漿TNFα濃度較對照組降低，說明McAMP可降低CPB誘發(fā)的促炎性細(xì)胞因子的過度生成[4]。

McAMP是cAMP與葡甲胺結(jié)合而形成的化合物，具有較強的親脂和親水性，易透過細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加[3]，參與機體內(nèi)物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)細(xì)胞理化和生物學(xué)功能的重要物質(zhì)，是細(xì)胞的跨膜信號傳遞的重要組成成分之一。McAMP主要是通過cAMP發(fā)揮藥理作用，單核巨噬細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，可抑制炎性刺激誘導(dǎo)的TNFα、IL6和血管細(xì)胞黏附分子等基因的表達[6～7]。cAMP的抗炎作用機制可能為：〔1〕抑制核因子κB介導(dǎo)的炎癥信號途徑[8]；〔2〕增強抗炎性細(xì)胞因子IL10的表達[7]。

IL10是由活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞分泌的抗炎性細(xì)胞因子，能抑制TNFα、IL1β、IL6的合成[2]。本研究中兩組術(shù)畢、術(shù)后12h時血漿IL10濃度高于對照組，Mcbride等[5]的報道與本研究結(jié)果一致，說明機體啟動了抑制炎癥反響的保護機制。McAMP組術(shù)畢、術(shù)后12h時血漿IL10濃度高于對照組，提示術(shù)中應(yīng)用McAMP可增加IL10的生成，有利于維持機體內(nèi)促炎與抗炎性因子之間的平衡。

血清CKMB活性是反映心肌損傷的重要指標(biāo)。本研究提示術(shù)中應(yīng)用McAMP可抑制CPB誘導(dǎo)心肌CKMB激活，說明McAMP可減輕CPB后心肌損傷。McAMP的心肌保護作用可能通過上述的抗炎機制而實現(xiàn)，是否還涉及其他機制仍需進一步研究。嬰幼兒CPB心臟手術(shù)的麻醉過程中及手術(shù)后，應(yīng)重視CPB過程中相關(guān)的免疫系統(tǒng)的變化，加強心肌保護及免疫保護。

【參考文獻】

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