第十六章結(jié)締組織病第十六章結(jié)締組織病

紅斑狼瘡

（lupuserythematosus）一、病因?qū)W遺傳素質(zhì)免疫學(xué)異常病毒感染內(nèi)分泌因素:雌激素作用環(huán)境因素:陽光等藥物誘導(dǎo)第十六章結(jié)締組織病

紅斑狼瘡

（Lupuserythematosus）二、紅斑狼瘡臨床分型盤狀紅斑狼瘡（DLE）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）深在性紅斑狼瘡（LEP）新生兒紅斑狼瘡（NLE）藥物性紅斑狼瘡（Drug-inducedlupus）第十六章結(jié)締組織病DLE臨床特點皮損好發(fā)于面、口唇、耳、頭皮、手背暴光處盤狀紅斑、境界清皮損鱗屑不易揭下，揭下時有角質(zhì)栓皮損中央色素減退，邊周色素增加皮損上有毛細血管擴張第十六章結(jié)締組織病

盤狀紅斑狼瘡盤狀紅斑狼瘡第十六章結(jié)締組織病實驗室檢查大部分患者實驗室無陽性發(fā)現(xiàn)少數(shù)血沉快，r球蛋白升高，RF陽性ANA低滴度陽性，高滴度陽性可轉(zhuǎn)為SLE一般無蛋白尿，出現(xiàn)蛋白尿和抗dsDNA抗體陽性示已轉(zhuǎn)化為SLE第十六章結(jié)締組織病病理改變表皮角化過度或表皮蔞縮毛囊角栓基底層液化變性真皮淺層水腫，毛囊、皮脂腺、小血管周圍淋巴細胞片狀浸潤DIF示表皮真皮交界處IgG、IgM、C3帶狀沉積第十六章結(jié)締組織病DLE診斷典型病例以臨床皮損即可診斷診斷有困難時作皮損病理或/和DIF即可確診或排除診斷第十六章結(jié)締組織病DLE鑒別診斷扁平苔癬尋常狼瘡多型日光疹需作皮損病理和DIF作出正確診斷第十六章結(jié)締組織病DLE治療外用或局封皮質(zhì)類固醇制劑磷酸氯喹0.25gqd或0.25gBid羥基氯喹100mgBid或200mgBid有轉(zhuǎn)化成SLE時，內(nèi)服潑尼松避日光，防過勞和寒冷禁用光感性藥物第十六章結(jié)締組織病SCLE臨床特點不累及腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是界于DLE和SLE的中間型LE，預(yù)后和潑尼松治療反應(yīng)均好皮損分二型：環(huán)狀紅斑型和丘疹鱗屑型抗RO（SSA）和La（SSB）抗體陽性率高，是SCLE的標(biāo)記抗體小劑量潑尼松20～40mg/d治療有效。第十六章結(jié)締組織病

亞急性皮膚型紅斑狼瘡（環(huán)形紅斑型）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（丘疹鱗屑型）第十六章結(jié)締組織病SLE臨床概況好發(fā)于生育年齡女性男：女=1：9多系統(tǒng)受累的疾病嚴(yán)重腎損害和腦損害預(yù)后差第十六章結(jié)締組織病SLE臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛和腫脹面部蝶型紅斑（80%）、DLE皮損（5%～15%）、約1/3患者對光敏感心、肺、漿膜病變腎臟損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變血細胞減少第十六章結(jié)締組織病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（蝶形紅斑）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（手部紅斑）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（口腔潰瘍）第十六章結(jié)締組織病SLE自身抗體檢查LBT陽性率:皮損約90%，正常皮膚60%～70%ANA陽性率：90%～95%dsDNA陽性率：活動約90%Sm陽性率：30%～40%，是SLE標(biāo)記抗體Ro（SSA）30%～50%陽性La（SSB）10%～20%陽性LEcell活動期陽性率為60%～70%活動期血清總補體、C3、C4下降第十六章結(jié)締組織病SLE診斷

1997年ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)11項有4項即為SLE面頰蝶形紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍）關(guān)節(jié)炎（不伴畸形）漿膜炎（胸膜炎或心包炎）第十六章結(jié)締組織病蛋白尿＞0.5g/d，細胞或顆粒管型癲癇或精神癥狀（除由外藥物、代謝病引起）溶血性貧血或白細胞＜4×109/L或淋巴細胞直接計數(shù)＜1.5×109/L或血小板＜100×109/LLE細胞（+）或抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體（+）或梅毒血清試驗假陽性ANA（+）（免疫熒光法，除外藥物引起）第十六章結(jié)締組織病SLE鑒別診斷皮肌炎硬皮病風(fēng)濕熱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混合結(jié)締組織病重疊綜合征第十六章結(jié)締組織病SLE治療避光和心理治療潑尼松0.5～1mg/kg·d狼瘡腎炎和狼瘡腦病需加甲基潑尼松龍0.5～1g/IVdrip,qd×3天少數(shù)患者需合用免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等抗瘧藥口服氯喹或羥基氯喹中醫(yī)辯證治療個別患者考慮靜入丙種球蛋白、血漿置換、血漿輸注第十六章結(jié)締組織病皮肌炎（dermatomyositis）

皮肌炎系累及皮膚、橫紋肌和小血管炎癥為特征之自身免疫性結(jié)締組織病。僅有肌炎而無特征性皮損者稱多發(fā)性肌炎。

第十六章結(jié)締組織病皮肌炎病因?qū)W自身免疫反應(yīng)感染：病毒、細菌感染腫瘤：約20%患者合并腫瘤，尤其是40歲以上發(fā)病者。其它：遺傳、某些藥物、接種疫苗、弓形體感染、日曬等也可能與本病的發(fā)病有關(guān)第十六章結(jié)締組織病皮肌炎臨床分型多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）合并腫瘤的DM和PM 兒童DM和PM伴血管炎DM和PM合并合并其它結(jié)締組織病第十六章結(jié)締組織病皮肌炎皮膚癥狀

眼瞼紫紅斑Gottron’s征：手指關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)扁平的紫紅色鱗屑性丘疹瘙癢皮膚異色癥：彌漫性鱗屑性紅斑的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)色素沉著、色素減退、皮膚萎縮及毛細血管擴張甲皺紅斑軀干廣泛紅斑皮膚潰瘍皮膚及皮下鈣化雷諾氏現(xiàn)象第十六章結(jié)締組織病

皮肌炎（雙上眼瞼水腫性紅斑）皮肌炎（Gottron征）第十六章結(jié)締組織病皮肌炎肌肉癥狀肌痛：四肢近端肌群最早受累，對稱發(fā)生，后累及其它肌肉（頸肌、咽喉肌、呼吸肌和心?。┘和醇o力

—輕度

—重度吞咽困難第十六章結(jié)締組織病實驗室檢查肌酸激酶（CK）↑醛縮酶（ALD）↑乳酸脫氫酶（LDH）↑谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）↑抗PM－1抗體，抗JO－1抗體呈陽性、抗核抗體陽性肌電圖呈肌原性損害肌活檢肌炎病理 第十六章結(jié)締組織病皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚癥狀肌肉癥狀血清酶升高肌電圖呈肌原性損害肌肉病理示肌炎改變肯定診斷3～4條加皮疹大致診斷2～3條加皮疹可能診斷1條加皮疹第十六章結(jié)締組織病皮肌炎鑒別診斷接觸性皮炎日光性皮炎紅斑狼瘡硬皮病和神經(jīng)系統(tǒng)所致肌無力作鑒別第十六章結(jié)締組織病皮肌炎治療皮質(zhì)類固醇激素：潑尼松30～60mg/d治療量降至維持量5～15mg/d需6月～1年維持量大小因人而異，一般需治療2～3年以上免疫抑制劑：可與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合使用或單獨使用，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，環(huán)孢素A。雷公藤多甙也有一定療效。第十六章結(jié)締組織病皮肌炎輔助治療蛋白合成劑、苯丙酸諾龍25mgIMq.w.其它：維生素C、E、B、鈣片、低鈉、補鉀第十六章結(jié)締組織病硬皮病(scleroderma)硬皮病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織纖維化和硬化萎縮為特點的自身免疫病。第十六章結(jié)締組織病病因及發(fā)病機制限局性硬皮病可能與遺傳、神經(jīng)發(fā)育異常、外傷及感染有關(guān)；系統(tǒng)性硬皮病可能與免疫功能異常、膠原合成異常、血管功能和結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。第十六章結(jié)締組織病硬皮病的臨床分型限局性硬皮病①斑塊狀硬斑?、诰€狀硬斑病

③滴狀硬斑病

④泛發(fā)性硬斑病第十六章結(jié)締組織病系統(tǒng)性硬皮病①肢端硬皮?、趶浡杂财げ、跜REST綜合征

第十六章結(jié)締組織病硬皮病的臨床表現(xiàn)限局性硬皮病：僅發(fā)生于皮膚或皮下組織，無系統(tǒng)受累，預(yù)后良好。①硬斑病(morphea)：直徑數(shù)厘米的斑塊，早期紅斑水腫，晚期硬化萎縮，軀干多見，單發(fā)或多發(fā)，泛發(fā)者稱泛發(fā)性硬斑病。第十六章結(jié)締組織病硬皮病的臨床表現(xiàn)②線狀硬皮病(linearscleroderma)：單側(cè)單發(fā)，與神經(jīng)走形一致，病變可深及皮下組織及筋膜骨膜，早期發(fā)生硬化。系統(tǒng)性硬皮?。豪奂捌つw和內(nèi)臟多系統(tǒng)多器官，肢端型發(fā)展慢，預(yù)后較好，彌漫型發(fā)展快，預(yù)后差。第十六章結(jié)締組織病硬皮病的臨床表現(xiàn)①肢端型硬皮病：前驅(qū)癥狀：雷諾氏征、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；皮膚硬化：手指手背硬化，不能彎曲，指端點狀壞死，手指末節(jié)吸收變短；面部皺紋消失，小尖鼻，唇變薄，齒外露，口周放射狀溝紋，散在點狀毛細血管擴張；面部彌漫性色素沉著，發(fā)際部毛囊性色素小島；口、咽、外陰黏膜干燥萎縮。第十六章結(jié)締組織病硬皮病的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)受累：關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)破壞、牙齒脫落;吞咽困難、吸收不良、脂肪瀉;間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫;心電圖異常、心功能不全；高血壓、蛋白尿、血尿、尿毒癥；其它有末梢神經(jīng)炎、多汗、肌肉疼痛、貧血。第十六章結(jié)締組織?、贑REST綜合征：皮膚鈣化（calcinosis）、雷諾氏現(xiàn)象(Raynaud’sphenomenon)、食管功能異常(esophagealdysfunction)、肢端硬化(sclerodactyly)和毛細血管擴張telangiectasia)。預(yù)后較好，血清學(xué)特點為抗著絲點抗體陽性。第十六章結(jié)締組織病③彌漫性硬皮?。喝韽浡杂不瑹o雷諾氏現(xiàn)象及肢端硬化。病情進展迅速，常在兩年內(nèi)全身皮膚和內(nèi)臟廣泛硬化，預(yù)后差。第十六章結(jié)締組織病

局限性硬皮?。ǖ犊碃睿┫到y(tǒng)性硬皮?。倜婢邩油庥^）系統(tǒng)性硬皮?。ㄊ种附┯玻┑谑陆Y(jié)締組織病實驗室檢查抗核抗體、抗Scl-70、抗U1RNP、抗著絲點抗體有一定的陽性率，抗核抗體多為核仁型。血沉增快、球蛋白升高、冷球蛋白陽性、補體下降。組織病理：表皮正?；蜃儽?，真皮膠原纖維腫脹紅染，增厚，增粗，有小灶性淋巴細胞浸潤，后期纖維化及萎縮，皮膚附屬器減少，汗腺位置相對上移。第十六章結(jié)締組織病診斷

硬皮病具有典型的臨床表現(xiàn)和特異性的實驗室檢查，診斷較易。第十六章結(jié)締組織病鑒別診斷1.成人硬腫病以皮膚深層、筋膜和肌肉的木質(zhì)樣變?yōu)樘攸c。自頸部開始發(fā)病，手足很少受累，無雷諾現(xiàn)象及系統(tǒng)病變。有自愈傾向。2.皮肌炎以雙上瞼紫紅色水腫性紅斑、關(guān)節(jié)伸側(cè)角化性丘疹、皮膚異色癥為特點。四肢近端肌無力，吞咽困難，血清肌酶升高，肌電圖呈肌源性損害。常合并惡性腫瘤。第十六章結(jié)締組織病3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡為一多系統(tǒng)、多器官受累的結(jié)締組織病，以皮疹（面部蝶形紅斑）、關(guān)節(jié)痛、腎炎最常見。抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體為其特異性抗體。狼瘡帶試驗陽性。第十六章結(jié)締組織病硬皮病的治療1.注意休息、保暖，進食高蛋白食物，預(yù)防外傷，戒煙，避免精神創(chuàng)傷及過度緊張。2.雷諾現(xiàn)象及早期水腫炎癥期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。3.中藥以活血化瘀為主，可改善微循環(huán)及結(jié)締組織代謝。第十六章結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病

混合結(jié)締組織?。∕CTD）好發(fā)于女性，具有類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及多發(fā)性肌炎的癥狀，但尚不能構(gòu)成獨立診斷，血清中有高滴度的抗U1RNP抗體,對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較佳。一般預(yù)后良好?？砂l(fā)展為某一種結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥。

第十六章結(jié)締組織病臨床表現(xiàn)

1.皮損主要表現(xiàn)有Raynaud現(xiàn)象，手指皮膚腫脹、硬化、呈臘腸樣。面部可有蝶形紅斑或眼瞼有類似皮肌炎樣的浮腫性紅斑。

2.可有多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，但少有關(guān)節(jié)變形；可有四肢近端肌肉輕度肌痛和肌無力；食管受累時蠕動降低；其他的表現(xiàn)有間質(zhì)性肺炎、漿膜炎、心肌炎等，但腎臟損害罕見。第十六章結(jié)締組織病實驗室檢查1.血清中高滴度抗U1RNP抗體；血清ANA呈斑點型陽性；高丙球蛋白血癥；2.皮膚免疫病理直接免疫熒光檢查示表皮棘細胞核有斑點狀I(lǐng)gG、IgM和C3沉積。第十六章結(jié)締組織病診斷

根據(jù)雷諾現(xiàn)象，手指腫脹呈臘腸樣，皮膚硬化和明顯肌炎，高滴度抗U1RNP抗體，抗Sm抗體陰性即可診斷。第十六章結(jié)締組織病治療基本同SLE，皮肌炎和硬皮病。1.糖皮質(zhì)激素對本病療效較好，一般可用小劑量強的松（15～30mg/d）口服。2.雷公藤多甙對發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀療效尚可，用法20mg，每日3次。3.其它還可根據(jù)具體情況選用非甾體類抗炎藥、氯喹、免疫抑制劑等。4.中醫(yī)采用益氣滋陰法治療。5.注意保溫，防止受寒，勿過度勞累。第十六章結(jié)締組織病重疊綜合征

重疊綜合征（overlapsyndrome