第十四章心功能不全第十四章心功能不全心血管系統(tǒng)的組成與功能組成：心臟、動(dòng)脈、微循環(huán)、靜脈。功能：正常的血液循環(huán)是保證機(jī)體新陳代謝順利進(jìn)行、維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定的基本條件。動(dòng)脈靜脈微循環(huán)心臟第十四章心功能不全

完全代償代償階段心功能不全不完全代償失代償階段心力衰竭第十四章心功能不全概念：心力衰竭是指由于心肌收縮和（或）舒張功能障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的一種病理過(guò)程。發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)：心肌舒縮功能降低各種臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)：心輸出量減少和血液在靜脈系統(tǒng)淤積。心力衰竭的概念第十四章心功能不全第一節(jié)心力衰竭的病因、誘因與分類(lèi)第十四章心功能不全一、心力衰竭的基本原因

心肌炎、心肌梗死心肌病變

1、原發(fā)性心肌心肌病、心肌纖維化舒縮功能障礙心肌代謝障礙：心肌缺血缺氧，貧血，VitB1缺乏第十四章心功能不全

壓力負(fù)荷過(guò)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

(后負(fù)荷)

肺A高壓、肺栓塞

容量負(fù)荷過(guò)重：瓣膜關(guān)閉不全

(前負(fù)荷)

2、心臟負(fù)荷過(guò)度第十四章心功能不全

1.感染2.酸堿、電解質(zhì)紊亂3.心律失常4.妊娠分娩

二、心力衰竭的誘因——

加重心臟負(fù)荷（耗氧）或加重心肌損害的因素第十四章心功能不全三、心力衰竭的分類(lèi)

（一）根據(jù)心力衰竭病情的嚴(yán)重程度分為

輕度心力衰竭——完全代償中度心力衰竭——不完全代償重度心理衰竭——失代償（二）按心力衰竭起病及病程發(fā)展速度分為急性心力衰竭（如急性心肌梗死）慢性心力衰竭（如心瓣膜病、高血壓）第十四章心功能不全

（三）按心輸出量的高低分為左心衰竭（左室泵血功能下降，使肺循環(huán)淤血）低輸出量性心力衰竭：冠心病、高血壓高輸出量性心力衰竭：甲亢心、貧血右心衰(肺心病、肺動(dòng)脈高壓)全心衰(心肌炎、心肌病、左心衰→右心衰)（四）按心力衰竭的發(fā)病部位分為第十四章心功能不全（五）按心肌收縮與舒張功能的障礙分為收縮功能不全性心力衰竭舒張功能不全性心力衰竭第十四章心功能不全第二節(jié)心力衰竭發(fā)生機(jī)制

第十四章心功能不全

基本機(jī)制——心肌舒縮功能障礙一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（1）心肌收縮過(guò)程的基本因素是心肌收縮蛋白和興奮收縮偶聯(lián)。當(dāng)這些因素改變時(shí)導(dǎo)致心衰。粗肌絲——肌球蛋白收縮肌節(jié)肌動(dòng)蛋白蛋白細(xì)肌絲向肌球蛋白調(diào)節(jié)肌鈣蛋白蛋白

第十四章心功能不全Ca2+通過(guò)與肌鈣蛋白的TnC結(jié)合誘發(fā)收縮

TnI抑制亞單位、TnT向肌球蛋白亞單位

TnC鈣結(jié)合亞單位舒張收縮Ca2+Ca2+第十四章心功能不全心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（2）鈣離子在將興奮的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械收縮中發(fā)揮重要作用。細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升是心肌細(xì)胞收縮的前提。ATP可以為粗細(xì)肌絲的滑動(dòng)提供能量。第十四章心功能不全心肌興奮-收縮偶聯(lián)心肌細(xì)胞興奮，肌膜去極化胞漿內(nèi)鈣離子濃度上升鈣與肌鈣蛋白結(jié)合鈣-肌鈣蛋白-向肌球蛋白復(fù)合體肌動(dòng)蛋白上的作用點(diǎn)暴露，與肌球蛋白橫橋結(jié)合

鈣離子激活肌球蛋白頭部的ATP酶，ATP水解釋放能量肌球蛋白頭部定向偏轉(zhuǎn)肌節(jié)縮短心肌收縮第十四章心功能不全二、心肌收縮性減弱

決定心肌收縮的基本因素中任何一個(gè)因素發(fā)生改變，均會(huì)影響心肌的收縮力。（一）收縮相關(guān)蛋白破壞1、心肌細(xì)胞壞死心肌缺血、缺氧、感染、中毒2、心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞數(shù)量減少心力衰竭的發(fā)生第十四章心功能不全（二）心肌能量代謝紊亂

嚴(yán)重貧血、冠心病→心肌缺氧

1、能量生成障礙

VitB1缺乏→丙酮酸氧化脫羧障礙

2、能量利用障礙：肌球蛋白頭部ATP酶活性↓第十四章心功能不全

（三）心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙（Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn)失常）

1、肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)Ca2+攝取、貯存、釋放障礙：

a.心肌缺血、缺氧→肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵活性降低→對(duì)Ca2+攝取儲(chǔ)存↓→釋放Ca2+↓b.肌質(zhì)網(wǎng)上的鈣離子通道數(shù)目減少，肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+↓C.H+↑→肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲(chǔ)存量減少→Ca2+釋放減少→胞漿中Ca2+濃度↓→興奮-

收縮偶聯(lián)障礙

第十四章心功能不全2、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流受阻：正常肥大而衰竭的心肌→心肌內(nèi)NE含量↓B受體的密度→鈣通道不能開(kāi)放→Ca2+內(nèi)流減少→興奮-收縮偶聯(lián)障礙3、肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙：

H+↑→H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)與肌鈣蛋白結(jié)合→肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合↓→興奮-收縮偶聯(lián)障礙第十四章心功能不全（四）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)(1)心肌交感神經(jīng)密度及NE↓(2)線粒體數(shù)量相對(duì)不足(3)微血管數(shù)量相對(duì)不足或狹窄(4)

肌球蛋白ATP酶活性↓(5)肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙第十四章心功能不全三、心室舒張功能異常正常的心肌舒張過(guò)程：胞漿內(nèi)鈣離子濃度下降鈣離子與肌鈣蛋白解離肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離（需要ATP參與，解離為肌球蛋白-ATP和肌動(dòng)蛋白）心肌舒張第十四章心功能不全（一）Ca2+復(fù)位延緩：心肌缺血、缺氧，ATP↓，舒張期，肌膜上的鈣ATP酶活性降低，以及鈉鈣交換體與Ca2+親和力下降，均使胞內(nèi)的Ca2+不能迅速外排；肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+泵功能下降，重新攝取Ca2+減少；Ca2+復(fù)位延緩→Ca2+不能迅速下降到Ca2+與肌鈣蛋白脫離的水平→心肌舒張延緩或不全→心室充盈↓。第十四章心功能不全心室舒張功能障礙（二）肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙：缺血、缺氧→ATP↓→肌球--肌動(dòng)蛋白復(fù)合體不能解為

肌球蛋白-ATP，肌動(dòng)蛋白→心肌處于收縮狀態(tài)→心室充盈↓第十四章心功能不全（四）心室順應(yīng)性降低——心室在單位壓力變化下的容積改變心肌肥大、心肌炎心肌纖維化→室壁僵硬度增加縮窄性心包炎、心包填塞→心臟舒張受限心室順應(yīng)性降低（三）心室舒張勢(shì)能降低：（與心肌收縮性減弱有關(guān)）第十四章心功能不全順應(yīng)性降低引起心衰的機(jī)制：1.妨礙心室充盈2.加重淤血3.妨礙冠脈灌注第十四章心功能不全四、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)

①部分心肌收縮↓②部分心肌無(wú)收縮心室各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)③部分心肌收縮性膨出④各部分心肌收縮不同步心輸出量↓

心肌梗死心肌炎→心力衰竭第十四章心功能不全第三節(jié)心力衰竭時(shí)機(jī)體代償反應(yīng)第十四章心功能不全一、心臟的代償反應(yīng)（一）心率加快（二）心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（三）心肌肥大通過(guò)代償機(jī)制，防止心輸出量的明顯減少，使其可以滿(mǎn)足機(jī)體的代謝需要。第十四章心功能不全二、心外代償反應(yīng)（一）血容量增加降低腎小球?yàn)V過(guò)率增加腎小管對(duì)水鈉的重吸收（二）血流重分布——保證重要臟器的血液供給（三）紅細(xì)胞增多——血液攜氧能力增強(qiáng)（四）組織利用氧的能力增強(qiáng)第十四章心功能不全

三、神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活

第十四章心功能不全第四節(jié)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)第十四章心功能不全

心力衰竭∣↓↓↓肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血心輸出量不足↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓呼吸肺水頸靜脈水腫肝功皮膚疲乏血壓偏低尿少困難腫怒張靜能異蒼白無(wú)力脈壓縮小脈壓上常發(fā)紺失眠心源性休升嗜睡克

心力衰竭的三大臨床主征第十四章心功能不全一、肺循環(huán)充血?jiǎng)诹π院粑щy呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸第十四章心功能不全勞力性呼吸困難原因：體力活動(dòng)后

①機(jī)體缺氧加劇，CO2潴留，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生氣急癥狀。②心率加快，心肌缺血，左心充盈減少，加重肺淤血③回心血量增加，加重肺淤血。第十四章心功能不全端坐呼吸原因：端坐時(shí)①血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移至軀體下半部，使肺淤血減輕。②膈肌位置下移，胸腔容量增大，肺活量增加，通氣改善。③減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。第十四章心功能不全夜間陣發(fā)性呼吸困難

原因：患者平臥熟睡后①胸腔容量減少，不利于通氣。②迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射敏感性