姓名性別身份證號碼最高學(xué)歷畢業(yè)時間畢業(yè)院校最高學(xué)位學(xué)位證書編號醫(yī)師資格證書編碼學(xué)員類型□單位人□社會人□四證合一工作單位工作單位電話培訓(xùn)基地學(xué)員聯(lián)系方式報考專業(yè)代碼中醫(yī)：□3500中醫(yī)全科：□3600中醫(yī)助理全科：□第二階段培訓(xùn)學(xué)科培訓(xùn)時間年月至年月基地醫(yī)院輪轉(zhuǎn)情況（第一階段）科室類別科室名稱輪訓(xùn)起止時間輪訓(xùn)月數(shù)導(dǎo)師年月年月中醫(yī)內(nèi)科(一個月）心、肝、脾、肺、腎等五臟相關(guān)疾?。ǚ?、心血管、脾胃、腎病、腫瘤、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)、風(fēng)濕等）、急診中醫(yī)外科（個月）肛腸、皮膚、瘡瘍等中醫(yī)婦科（個月）中醫(yī)兒科（個月）針灸科、推拿科、中醫(yī)康復(fù)科（合計個月）中醫(yī)骨傷科（個月）耳鼻喉科、眼科（合計個月）輔助科室（個月）心電圖、影像、中藥房等科室其他科室（個月）合計輪訓(xùn)時間：______月基地醫(yī)院輪轉(zhuǎn)情況（第二階段/基層實踐階段）科室類別科室名稱輪訓(xùn)起止時間輪訓(xùn)月數(shù)導(dǎo)師年月年月相關(guān)專科（個月）合計輪訓(xùn)時間：______月跟師學(xué)習(xí)情況類別跟師學(xué)習(xí)起止時間共計次數(shù)（半天/周）年月年月以門診為主（中醫(yī)住培每年不少于30次；中醫(yī)類別助理全科每年不少于20次）對照相應(yīng)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求，本人已完成培訓(xùn)內(nèi)容及考核，申請參加2024年度結(jié)業(yè)考核資格審核。申請人（簽名）：年月日根據(jù)學(xué)員本人提出的申請，經(jīng)過對培訓(xùn)期間的各方面表現(xiàn)、培訓(xùn)內(nèi)容完成情況、出科考核情況及年度考核情況進(jìn)行審核，同意其提出的結(jié)業(yè)考核申請。培訓(xùn)基地/協(xié)同單位（蓋章）年月日根據(jù)基地醫(yī)院的意見，經(jīng)過對申請資料進(jìn)行審核，□同意□不同意該學(xué)員參加結(jié)業(yè)考核。市（州）衛(wèi)生健康委（蓋章）年月日填報說明：中醫(yī)類第二階段培訓(xùn)學(xué)科可根據(jù)實際情況選填中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸推拿（含中醫(yī)康復(fù)）、中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)五官科；中醫(yī)全科類第二階段培訓(xùn)學(xué)科填中醫(yī)全科；中醫(yī)類別助理全科第二階段培訓(xùn)學(xué)科填基層實踐。2024年度中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核（二試）資格審核報名匯總表市(州)衛(wèi)生健康委（蓋章）培訓(xùn)基地/協(xié)同單位（蓋章）報名總?cè)藬?shù)：人序號姓名性別身份證號碼專業(yè)代碼最高學(xué)位學(xué)位類型學(xué)員身份醫(yī)師資格證書編號培訓(xùn)開始時間培訓(xùn)結(jié)束時間培訓(xùn)總時長（月）第二階段培訓(xùn)學(xué)科年度考核備注序號姓名性別身份證號碼專業(yè)代碼最高學(xué)位學(xué)位類型學(xué)員身份醫(yī)師資格證書編號培訓(xùn)開始時間培訓(xùn)結(jié)束時間培訓(xùn)總時長（月）第二階段培訓(xùn)學(xué)科年度考核備注填報人：培訓(xùn)基地/協(xié)同單位審核人:市衛(wèi)生健康委審核人:電話：電話：電話：填報時間：審核時間：審核時間：填報說明：1.備注欄：補考學(xué)員在備注欄注明“補考理論”“補考技能”或“雙項補考”。2.其他說明：本表填報市州衛(wèi)健委復(fù)審合格人員信息；學(xué)