胃穿孔手術(shù)協(xié)議書(shū)?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有胃穿孔疾病，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備提供該手術(shù)治療的專業(yè)資質(zhì)和能力。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受胃穿孔手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：胃穿孔修補(bǔ)術(shù)/胃大部切除術(shù)（根據(jù)患者具體病情確定）2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和操作，對(duì)甲方的胃穿孔部位進(jìn)行修復(fù)或切除病變組織，并進(jìn)行相應(yīng)的吻合、縫合等處理，以達(dá)到治療疾病、緩解癥狀、恢復(fù)胃部正常生理功能的目的。具體手術(shù)操作將嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和乙方的手術(shù)流程進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)向甲方提供充分、準(zhǔn)確的信息。在手術(shù)前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案，但應(yīng)充分考慮醫(yī)生的專業(yè)建議。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見(jiàn)的權(quán)利。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極配合乙方完成手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括但不限于簽署相關(guān)知情同意書(shū)、禁食禁水等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)后，按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的病情制定合理的手術(shù)方案。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在緊急情況下，為保障甲方的生命安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時(shí)告知甲方及其家屬。2.義務(wù)具備實(shí)施本次胃穿孔手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)操作符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等情況，解答甲方的疑問(wèn)，并取得甲方的書(shū)面同意。制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的安全。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)理人員參與手術(shù)及術(shù)后護(hù)理工作，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)處理手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)的各種問(wèn)題。對(duì)甲方的病歷資料進(jìn)行妥善保管，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供病歷查閱等服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)道德和規(guī)范，不得泄露甲方的隱私信息。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次胃穿孔手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括術(shù)后可能發(fā)生的特殊藥品費(fèi)、特殊檢查費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等額外費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)詳見(jiàn)本協(xié)議附件《手術(shù)費(fèi)用清單》。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在手術(shù)成功完成后的______日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________現(xiàn)金支付：甲方可在乙方財(cái)務(wù)部門(mén)營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)前往乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但胃穿孔手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、損傷周圍組織器官、術(shù)后粘連、吻合口漏、胃癱等。乙方在術(shù)前已向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甲方對(duì)此表示充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中提及的情況，以及其他可能未預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不承擔(dān)因并發(fā)癥導(dǎo)致的一切后果。甲方應(yīng)積極配合乙方的治療，如因甲方不配合治療或其他自身原因?qū)е碌牟涣己蠊?，由甲方自行承?dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療，并要求甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情或不配合乙方的治療，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術(shù)服務(wù)，包括但不限于手術(shù)操作失誤、延誤治療時(shí)機(jī)等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額以甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用為限，并退還甲方已支付的剩余未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)