靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素（全文版）

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓形成肺栓塞遺傳性血栓

惡性腫瘤

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,

此類疾病已成為西方國(guó)家住院患者死亡的常見原因之一。對(duì)于VTE這種可

預(yù)防的慢性疾病，目前我國(guó)尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)研究資料。社區(qū)和醫(yī)院的

流行病學(xué)研究的早日開展，對(duì)規(guī)范我國(guó)VTE的防治策略十分重要。此外，

臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉并掌握VTE流行病學(xué)研究結(jié)果及危險(xiǎn)因素、提高VTE診

斷意識(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別并早期篩查高危人群，以制訂積極預(yù)防措施。

1流行病學(xué)提要

普通人群的VTE發(fā)病率約為每年0.1%~0.3%。在美國(guó)，每年約新發(fā)

2百萬例DVT,約30萬例患者死于急性PE,其中，僅7%的患者在生前

得到及時(shí)診治。近期一項(xiàng)歐洲6國(guó)聯(lián)合調(diào)查研究結(jié)果顯示，在2004年，

約有37萬例患者死于VTE及相關(guān)并發(fā)癥。

2危險(xiǎn)因素提要

VTE危險(xiǎn)因素包括遺傳性易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。其中，獲得性

危險(xiǎn)因素包括高齡、動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定

患肢、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷、活動(dòng)受限、急性感染、長(zhǎng)途旅行、妊娠、口服

避孕藥或激素替代治療、起搏器置入、中心靜脈置管及伴隨疾病和抗璘酸

抗體綜合征等。

既往VTE病史是VTE復(fù)發(fā)的最重要危險(xiǎn)因素，尋找VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因

素已成為目前關(guān)注的重點(diǎn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體是判斷首次發(fā)生PE患者復(fù)

發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。若D-二聚體持續(xù)升高，患者的肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增

加。

3VTE危險(xiǎn)因素

遺傳性血栓形成傾向天然抗凝物質(zhì),如蛋白C、蛋白S和抗凝血酶in

缺乏,以及凝血因子V基因Leiden和凝血酶原基因G20210A突變?yōu)槊?/p>

確的VTE危險(xiǎn)因素，但其是否增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議。

目前認(rèn)為，與攜帶雜合子者相比，攜帶純合凝血因子V基因Leiden

者更易復(fù)發(fā)VTE。此外,32腎上腺素能受體(ADRB2)和脂蛋白酯醐LPL)

基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)。

性別在特發(fā)性VTE患者中,男性復(fù)發(fā)率約為女性的2.7倍,此差異無

法單純用雌激素來解釋。研究顯示,無論是特發(fā)性抑或繼發(fā)性VTE,男性

復(fù)發(fā)率均較女性高50%。

種族亞洲人群VTE發(fā)病率低于白種人，但隨著生活方式的西方化，亞

洲人群VTE發(fā)病率明顯升高。在西班牙和黑人女性患者中,VTE復(fù)發(fā)率顯

著高于白人，而在男性患者中，其復(fù)發(fā)率無種族差異。

繼發(fā)性VTE此類疾病復(fù)發(fā)率一般較低，最主要誘發(fā)因素為抗凝治療中

斷。雌激素治療和夕M窮導(dǎo)致的VTE復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于特發(fā)性VTE復(fù)發(fā)率。

惡性腫瘤所致VTE復(fù)發(fā)率為其他原因所致VTE復(fù)發(fā)率的2?4倍，在

接受化療者中，該病復(fù)發(fā)率更高。因此，最新指南建議，惡性腫瘤所致

VTE患者應(yīng)接受低分子量肝素抗凝治療3~6個(gè)月，此后應(yīng)繼續(xù)口服華法

林抗凝治療。

抗磷脂抗體綜合征此類患者的VTE復(fù)發(fā)部位常位于首次發(fā)病的血管

和同一部位。此類患者5~6.4年間復(fù)發(fā)率仍高達(dá)52%~69%。接受抗凝

治療者復(fù)發(fā)率約為每年3%~24%。中斷抗凝治療后，該病復(fù)發(fā)率約為

50%?67%,多發(fā)生于中斷治療最初幾個(gè)月內(nèi)。狼瘡抗凝物是VTE發(fā)生

的強(qiáng)危險(xiǎn)因素，抗心磷脂抗體與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較弱。其他危險(xiǎn)因素

包括口服避孕藥、激素替代治療、吸煙和遺傳性血栓形成傾向。

栓塞部位近端DVT復(fù)發(fā)率較遠(yuǎn)端DVT復(fù)發(fā)率高2倍以上。上肢DVT

的1年和2年復(fù)發(fā)率分別為2%~5%和4%~8%,均低于下肢DVT復(fù)

發(fā)率。

心血管病相關(guān)危B僉因素傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素是VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

此外，脂蛋白a水平升高是特發(fā)性和復(fù)發(fā)性VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腫瘤腫瘤患者處于高凝狀態(tài)，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，其

VTE復(fù)發(fā)率高達(dá)21%。新型抗腫瘤藥物，如抗血管新生藥物也可進(jìn)一步

增加VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。VTE已成為惡性腫瘤患者死亡的第2位主要原因，

為腫瘤術(shù)后患者死亡的最常見原因。

妊娠妊娠期女性患者的血栓栓塞事件發(fā)生率約為0.2%,其中八成為

VTEOVTE導(dǎo)致分娩期產(chǎn)婦死亡率約為1.1例/10萬人，其中約八成VTE

事件為DVT,20%為PEO約1/3的DVT患者和1/2的PE患者發(fā)生于分

娩之后。

血栓病史是妊娠分娩期VTE的發(fā)病危險(xiǎn)因素。與既往無血栓病史者相

比，既往有血栓病史的患者復(fù)發(fā)率升高3~4倍，高達(dá)2.4%~12.2%。另

一項(xiàng)危險(xiǎn)因素為血栓形成傾向，約20%?50%的妊娠期VTE患者存在血

栓形成傾向，其他危險(xiǎn)因素如圖。

4VTE流行病學(xué)研究

孤立性靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成往往無癥狀，其發(fā)病率根據(jù)患

者基礎(chǔ)疾病的不同存在明顯差異。

在2004年，齊特（Geerts）等的研究結(jié)果顯示，在普通外科、內(nèi)科

住院和接受較大骨科手術(shù)的患者中，孤立靜脈血栓形成的發(fā)病率分別為

5%~30%、15%和40%~70%。絕大多數(shù)血栓在術(shù)中或術(shù)后形成。

在通常情況下，靜脈血栓可自發(fā)溶解或脫落，導(dǎo)致無癥狀，的市栓塞。

既往研究對(duì)外科術(shù)后合并下肢靜脈血栓形成者進(jìn)行肺通氣灌注掃描發(fā)

現(xiàn)，無癥狀性肺栓塞發(fā)病率約為20%?30%。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)上述患者

的長(zhǎng)期預(yù)后尚不清楚，但已確定并非所有患者的預(yù)后均為良性。

住院時(shí)間逾6個(gè)月為VTE高危因素,也有部分患者因癥狀性DVT和

PE急診入院。

癥狀性靜脈血栓形成約10%~45%的癥狀性DVT為癥狀性靜脈血栓

形成，此類患者的預(yù)后與近端癥狀性DVT患者相似。

若抗凝治療不充分，該病復(fù)發(fā)率可高達(dá)29%;正規(guī)抗凝治療3個(gè)月可

使該病復(fù)發(fā)率顯著下降。

因此，對(duì)此類患者的治療應(yīng)等同于近端DVT。

DVT既往普蘭多尼（Prandoni）等對(duì)300例首次發(fā)生下肢近端DVT

的患者進(jìn)行了隨訪研究。結(jié)果顯示，患者在確診后接受抗凝治療3~6個(gè)

月，2年、5年和8年的DVT累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為20%、25%和30%。

近端DVT患者在接受低分子量肝素抗凝治療后,