成人腺垂體功能減退癥診療規(guī)范2023版

腺垂體功能減退癥（hypopituitarism）指各種病因?qū)е碌南虑鹉X、下丘腦-垂體柄通路、

腺垂體本身病變而引起一種或多種腺垂體激素分泌不足的疾病。成人多因后天獲得性疾病

如鞍區(qū)腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)或放射治療引起，部分患者是先天性發(fā)育異常所致垂體功

能減退，但至成年才能得以診斷。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

腺垂體功能減退癥病因見表18-3-8-1o

表18-3-8-1成人腺垂體功能減退癥常見病因

鞍區(qū)占位性病變（腫瘤繼發(fā)性垂體炎

卷體H巾戒處爺病

除咽將皰（U/acronar肉

搟姿上俗，口方畔描出而芻病

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南牛H巾枇病去（口細(xì)陶相志）

芾化旅鹿會(huì)場(chǎng)

IsG4相關(guān)

（一）鞍區(qū)占位性病變（腫瘤或囊腫）常見的有垂體大腺瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、

鞍區(qū)腦膜瘤、生殖細(xì)胞瘤、室管膜瘤、鞍區(qū)膠質(zhì)瘤、下丘腦神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、垂體轉(zhuǎn)移瘤（乳

腺癌、肺癌、結(jié)腸癌）、淋巴瘤等。所有占位性病變可因嚴(yán)重壓迫正常垂體組織而致腺垂

體功能減退。部分病例阻斷垂體柄和/或破壞下丘腦功能，使下丘腦釋放激素作用減蜜而致

腺垂體功能減退，常伴尿崩癥。

（一）損傷性包括頃腦外傷（traumaticbraininjury,TBIZI、鞍區(qū)手術(shù)損傷、放射治療

損傷等。

TBI后腺垂體功能減退癥率報(bào)道從5.4%至90%不等，與所報(bào)道人群顱腦損傷的嚴(yán)重程

度、垂體功能評(píng)估的時(shí)間及功能評(píng)估的方法不同有關(guān)。Schneider等薈萃分析發(fā)現(xiàn)匯總患病

率為27.5%0

垂體瘤術(shù)后腺垂體功能減退癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腫瘤的大小、侵襲程度、手術(shù)方式

及手術(shù)醫(yī)師的熟練度等因素有關(guān)。近年來，開展內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)和垂體瘤亞專業(yè)分工后，手

術(shù)導(dǎo)致垂體功能減退的發(fā)生率明顯減少。另外，垂體大腺瘤手術(shù)切除后由于占位效應(yīng)解除,

部分患者術(shù)后可有不同程度的恢復(fù)。

針對(duì)鞍區(qū)各種腫瘤和鼻咽癌進(jìn)行放射治療容易導(dǎo)致腺垂體功能減退的發(fā)生。功能減退

的發(fā)生率及程度與垂體局部接受的放射治療劑量、患者的年齡有關(guān)。劑量越大，功能減退

發(fā)生得越早、程度越重；兒童、青春期患者對(duì)放射線更為敏感，更易發(fā)生功能減退。立體

定向放射外科手術(shù)（即丫刀）后功能減退的發(fā)生率明顯低于常規(guī)放射治療。

（三）炎療/浸潤性、感染性包括各種原發(fā)性和繼發(fā)性垂體炎,以淋巴細(xì)胞性垂體炎

多見。淋巴細(xì)胞性垂體炎，女性較多見，好發(fā)于妊娠晚期或產(chǎn)后。病變可累及腺垂體、垂

體柄、神經(jīng)垂體，可合并臼身免疫性甲狀腺炎等自身免疫性疾病?；颊叱１憩F(xiàn)為突發(fā)性頭

痛、垂體功能減退和高催乳素血癥，偶有視野視力改變，少數(shù)患者神經(jīng)垂體受損出現(xiàn)尿崩

癥。影像學(xué)表現(xiàn)為垂體增大且均勻強(qiáng)化。感染性則以垂體膿腫多見。

（四）血管性垂體卒中多因垂體大腺瘤瘤體內(nèi)梗死或出血，瘤體突然增大，壓迫正

常垂體和鄰近神經(jīng)組織所致?？勺园l(fā)或因多巴胺受體激動(dòng)劑、內(nèi)分泌功能檢查用藥、抗凝

藥等誘發(fā)。表現(xiàn)為突發(fā)頭痛嘔吐、上瞼下垂和復(fù)視、垂體功能減退，影像學(xué)可清楚識(shí)別。

垂體卒中也可發(fā)生在正常垂體內(nèi)，因冠脈手術(shù)、高/低血壓波動(dòng)、腦外傷、抗凝治療等誘發(fā)。

產(chǎn)后大出血所致者又稱希恩綜合征，近年來發(fā)病率已明顯下降。

【臨床表現(xiàn)】

腺垂體功能減退癥多數(shù)呈慢性隱匿性起病，垂體卒中和垂體炎可呈急性或亞急性起病。

臨床表現(xiàn)取決丁腺垂體分泌激素缺乏的種類、程度和速度。不同促激素缺乏影響相應(yīng)下游

靶腺功能，缺乏程度不同則靶腺功能受損程度輕重不一，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化且缺乏特異

性，首診科室常為非內(nèi)分泌科，臨床識(shí)別較為困難，易致診斷延誤。尤其是繼發(fā)于腫瘤、

各種創(chuàng)傷時(shí)，原發(fā)疾病的癥狀常掩蓋其臨床表現(xiàn)而被患者或醫(yī)護(hù)人員忽略。各靶腺受累時(shí)

相應(yīng)的典型臨床表現(xiàn)見表18-3-8-2o其中以GH/IGF-1和性腺軸較易受累（擴(kuò)展閱讀

18-3-8-1）o少數(shù)患者表現(xiàn)為孤立性單軸激素缺乏，如孤立性ACTH缺乏。

表18-3-8-2成人腺垂體功能減退癥的臨床特征

受累受累靶臨床表現(xiàn)

ACT腎上腺慢性：乏力，食欲缺乏，

H皮質(zhì)蒼白，虛弱，體重下降，血

TSH甲狀腺畏寒，疲乏，便秘，毛發(fā)

脫落，皮膚干燥，聲音嘶啞,

FSH/性腺性欲減退，不孕不育，骨

LH女性：量降低女性：月經(jīng)稀發(fā)或閉

卵巢經(jīng)，不育，乳房萎縮

GII肌肉減少，力量減退，腹

PRL產(chǎn)后無乳

表18-3-&3評(píng)估成人腺垂體功能的功能試驗(yàn)

激素評(píng)估試驗(yàn)血標(biāo)本采集正常反應(yīng)

ACTHITT：短效胰島索（0.05-在-30、0、30、60、90分鐘測(cè)血糖和皮血糖12.2mmol/L,皮質(zhì)醉峰值〉18-20|ig/dl

0.15!U/kgIV)質(zhì)醉或升高幅度匚7、11

標(biāo)準(zhǔn)興奮試驗(yàn)：

ACTH在0,30,60分鐘測(cè)定fll皮質(zhì)醉皮質(zhì)醉峰fi18p,g/dl

ACTH吻0.25mgIM或IV

小劑量ACTH興奮試驗(yàn)：

在0,30,60分鐘測(cè)定血皮質(zhì)醉皮質(zhì)醉峰值I8piAdl

ACTH?IpcgIV

基礎(chǔ)甲狀腺功能檢驗(yàn)：、

TSHT4基礎(chǔ)值測(cè)定

T3、TSH

LH.FSHLH/FSH、睪酮/雌激素基礎(chǔ)值測(cè)定

LHRH興奮試驗(yàn)：LHRH（@憾）在（）、3（）、60分鐘測(cè)定LH和FSHLH升高2-3倍或絕對(duì)值升高I0IU/L,

IV

FCWn?京?位"；他去|■仙他加on“I

GHrrr：短效胰島素（005?在-30、0、15、30、60、120分鐘測(cè)血糖血糖谷值【2.2mmol'L

0.15U/kgIV)和GH,可同時(shí)評(píng)估皮質(zhì)醇GH峰值口5.Op.g/L

胰高血糖素興奮試驗(yàn)0、60、90、120、150、180、210、240分BMR25kg/m2,GH峰值口3.Opug/L

使?。簻y(cè)定血精和

hng]>90kgI.5mgJIMGHBMI25-30kg/m2

或IH

GHD高可能性.，GH峰值3.Op.g/L

nun仙？?r的nu力幺指m

馬昔瑞林激發(fā)試驗(yàn)空股8小時(shí)以上口服馬普瑞林GH峰值2.9皿

0.5mg/kg,服用后30、45、60、90分鐘采

向測(cè)定iftlGH水平

GHRH+精氨酸興奮試驗(yàn)GHRHEII|xg/kg,最高100|xg0IV后精氨GH峰面4.lflg/L

酸＜0.5#kg,最高35gD靜脈滴注30分鐘，

0、30、45、60、75、9。、105、120分鐘

采血測(cè)GH

精氨酸興奮試驗(yàn)：（最高在、、、、分鐘測(cè)定峰值

O5g/kg0306090120GHGH0.4ig/LL應(yīng)根據(jù)BMI調(diào)整）

35g靜脈滴注30分鐘

注：1M.肌內(nèi)注射；IV.靜脈注射;IH.皮下注射。

（一）ACTH對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能不全臨床表現(xiàn)的患者，先測(cè)定晨8時(shí)基礎(chǔ)血皮質(zhì)

醇水平NOOnmol/LOixg/dl匚可診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減退，入500nniol/LD18|xg/dlZ]可排除。

2016年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南建議基礎(chǔ)晨血皮質(zhì)靜口410nmol/L（157）可排除。急重癥應(yīng)激

情況下，血皮質(zhì)醇V400nmol/L（14.5|ig/dl□即提示腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能不足?；A(chǔ)血皮質(zhì)

醇為100?41（）nmol/Ln3?15[j,g/dl者建議行低血糖興奮試驗(yàn)（insulintolerancetest,ITT：

或ACTH興奮試驗(yàn)明確診斷。參見本篇第二章“內(nèi)分泌功能試驗(yàn)”。

（一）TSH中樞性甲狀腺功能減退者F「TT；水平降低，嚴(yán)重者血清FT3和TT3均降

低,但其幅度低于TT4和FT。，而TSH水平多數(shù)正?；蚱?，也可輕微升高（V10mIU/LD

o不能依據(jù)TSH水平判斷是否存在TSH分泌缺乏。結(jié)合鞍區(qū)疾病史通常診斷不難，需與

低Ts綜合征鑒別。

（三）LH/FSHGnH絕經(jīng)期女性雌激素水平低卜.而FSH和LH無相應(yīng)升高；育齡

期女性閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，雎激素水平低下而FSH和LH無相應(yīng)升高,或無黃體酮撤退性出

血；男性晨空腹睪酮水平降低而FSH和LH無相應(yīng)升高，可以診斷GnH缺乏?？尚蠰HRH

興奮試驗(yàn)判斷病變?cè)诖贵w或下丘腦。

（四）GH由于GH晝夜節(jié)律和脈沖式分泌特點(diǎn)，且成人水平較低，隨機(jī)測(cè)定GH無

法區(qū)分GH分泌正常者和GH缺乏UGHDI者。IGF-1主要來自肝臟，主要受GH調(diào)節(jié)，半

衰期長，血清水平穩(wěn)定，可作為GH的替代指標(biāo)，但肝臟疾病、營養(yǎng)不良等干擾IGF-1診

斷GHD的特異性，同時(shí)IGF-1正常也不能除外GHD.故需結(jié)合垂體基礎(chǔ)疾病、垂體其他

軸功能及IGF-1、GH激發(fā)試驗(yàn)綜合判斷GH儲(chǔ)備功能。明確垂體基礎(chǔ)疾病，同時(shí)有腎上腺

軸、甲狀腺軸和性腺軸功能減退，IGF-1低于正常參考值下限，無須激發(fā)試驗(yàn)即可診斷。

其他情況需選其中的兩項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，均不能興奮時(shí)方可診斷。GH激發(fā)試驗(yàn)中，ITT

是“金標(biāo)準(zhǔn)”，國內(nèi)可行但操作要求高，安全性低；胰高血糖素不易獲得，尚無馬昔瑞林

和GHRH供應(yīng)；精氨酸和左旋多巴刺激GH分泌的作用較弱，目前較少使用。臨床合并其

他腺垂體激素分泌不足時(shí)，在試驗(yàn)前須保證腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素替代劑量合適。

（五）PRL由于下丘腦對(duì)垂體分泌PRL的抑制作用戒弱或垂體瘤分泌過多PRL,鞍區(qū)

病變患者常表現(xiàn)為PRL升高；垂體損傷嚴(yán)重時(shí)也可表現(xiàn)為PRL降低。希恩綜合征患者PRL

多低于正常。

【影像學(xué)檢查】

確定腺垂體功能減退癥后，可通過詳細(xì)詢問病史和竣區(qū)影像學(xué)檢查查找可能病因，如

希恩綜合征、手?術(shù)或放射治療損傷，或鞍區(qū)腫痛、垂體炎、空蝶鞍等。MR1分辨率高，能

更好地顯示軟組織包括周圍血管、視交叉、垂體柄，是垂體疾病首選的影像學(xué)檢查，CT

在分辨鈣化卜.優(yōu)于MRI,也是垂體卒中、顱腦外傷等急危癥患者的首選檢查。

【治療】

包括垂體功能的激素替代治療（hormonereplacementtherapyZI和病因治療。替代治療

原則：補(bǔ)充垂體分泌缺乏的促激素（GH、促性腺激素）或相應(yīng)的靶腺激素（腎上腺糖皮質(zhì)

激素、甲狀腺激素、性激素），盡可能模擬激素生理分泌曲線；多種激素缺乏時(shí)，先補(bǔ)充

腎上腺糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)充甲狀腺激素、性激素/GH。各激素的使用與原發(fā)性靶腺功能減

退相似，但隨訪指標(biāo)有所不同。表18-3-8-4為腺垂體功能減退替代治療一覽表。

不同病因治療方法各異，不在本章節(jié)詳述。部分垂體炎、垂體膿腫、垂體痛卒中等患

者的垂體功能有恢復(fù)可能，替代治療過程中需要隨訪評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。腺垂體功

能減退患者在應(yīng)激時(shí)有發(fā)生危象可能，宜加強(qiáng)患者健康教育，攜帶治療卡。

I.腎卜.腺糖皮質(zhì)激素首選短效糖皮質(zhì)激素如氧化可的松和醋酸可的松，次選中效激素

如潑尼松或甲潑尼龍，不建議選地塞米松。正常成年人每天皮質(zhì)醇分泌量為5?10mg/m2,

故成人每天劑量通常為可的松20?25mg,或氫化可的松15?20ing,根據(jù)激素的晝夜節(jié)律

宜在晨起給全天量的2/3,下午2-3時(shí)給余下1/3,或氫化可的松一天3次給藥（如晨起10mg、

中午5mg和傍晚5mg口。替代劑量應(yīng)根據(jù)患者皮質(zhì)醇缺乏程度、體重等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。替

-18-3-8-4成人腺垂體功能減退的替代治療

所缺促激素替代激素（常用劑量）評(píng)估指標(biāo)

ACTH氫化可的松（每天1g20mg,分2?3次服用）臨床評(píng)估

醋酸可的松（每天12.5?25mg,分2次眼用）24hUFC

血皮質(zhì)解曲線

潑尼松（每天2.5?5mg,分1?2次服用）應(yīng)激狀況適當(dāng)加量

A

TSH左甲狀腺素片（每天25?150憾）FT3AFT4AT3T4

FSH/LH男性：第二性征、性功能

十一酸睪酮膠囊（每天80?160mg分兩次）或十一酸睪酮注射劑（每睪酮

月I次25Dmg肌內(nèi)注射）

育齡女性（周期療法）：月經(jīng)

1.戌酸雌二醉（每天1?2mg,d3-d!6/d281雌二酹

力II甲甕孕陶（每天8?】Omg,d17-d28J

或地屈孕雨（每天10mg,dl7-d30_

2.雌二醇片/雌二醇地屈孕制片（芬嗎通）、戊酸雌二醉片/雌二醇環(huán)

丙孕酮片（克齡蒙）等

促生育：HCG、HMG精子、排卵

GH生長激素，每晚0.1-0.2mg皮下注射起始

IGF-1性別年齡相年iF相范圍內(nèi),無明■副作用

代不足可使患者生活質(zhì)量降低、易誘發(fā)危象，替代過量則會(huì)誘發(fā)骨質(zhì)疏松、體重增加等。

評(píng)估替代治療是否合適缺乏客觀指標(biāo)，可根據(jù)患者自身感受、體重變化、血鈉、24小時(shí)

尿游離皮質(zhì)醇E124hUFC□、服藥后多點(diǎn)采血測(cè)定血皮質(zhì)醉曲線來綜合輔助判斷替代劑量是

否合適。建議以服藥后24hUFC在正常范圍內(nèi)、日間多點(diǎn)采血測(cè)皮質(zhì)靜水平在正常參考范

圍內(nèi)且口間低值不低于3.G-g/dl為佳。切不可根據(jù)晨起服藥前血皮質(zhì)醇水平低而盲目加顯。

感染、手術(shù)等應(yīng)激狀況下，應(yīng)根據(jù)應(yīng)激的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間相應(yīng)增加替代劑量以預(yù)

防腎上腺危象。輕度應(yīng)激如普通感冒口服替代劑量加倍即可；中等應(yīng)激如嚴(yán)重肺部感染可

靜脈滴注琥珀酸氫化可的松或氫化可的松100-200mg/d；重度應(yīng)激如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)

時(shí)，可分次靜脈用琥珀酸氫化可的松或氫化可的松200?300mg/d,并根據(jù)病情隨時(shí)詢整劑

量。應(yīng)激緩解后減至原維持劑量。

如發(fā)生危象，立即氫化可的松50?lOOmg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注，需

要時(shí)可重復(fù)給藥：根據(jù)好轉(zhuǎn)情況逐步減量。并監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)等,尋找和治療誘因。

2.甲狀腺激素選用左甲狀腺激素（LTJ替代，劑量因人而異?？蓮拿刻?5?50p.g開始，

逐漸增加至最適當(dāng)劑量，年老或有缺血性心臟病患者開始劑量宜小。開始用藥或劑量改變

后4?6周復(fù)查甲狀腺功能，以T4,FR維持在正常參考范圍中上水平和T3,FT?維持正常

范圍內(nèi)為目標(biāo)。

3.性腺激素育齡期女性有子宮者予雌孕激素周期療法建立人工周期。第1?25天服用雌

激素，可選用結(jié)合雌激素□0.625in&/d或戊酸雌二醇（l-2mg/d口，服藥第1625天加用孕

激素（甲輕孕酮5?IOmF）,停藥后可出現(xiàn)撤退性出血；出血第5天開始服用第二個(gè)周期。

也可采用雌孕激素復(fù)合制劑如芬嗎通、克齡蒙。周期療法在治療期間應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查。

育齡期但無子宮者可單純使用雌激素治療。有生育需求者，需在輔助生育專家指導(dǎo)下，用

FSH、LH促排卵，超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況?？蛇x用人類絕經(jīng)期促性腺激素DHMG,每支含

FSH、LH各75IU口、基因重組人FSH促卵泡發(fā)育、大丸量人絨毛膜促性腺激素EIHCG□促

排卵。更年期后女性則無須替代治疔。

國內(nèi)常用的男性雄激素替代制劑包括十一酸睪酮膠囊（80?16（）mg/d分次口服）或十

一酸睪酮注射劑（250mg/m肌內(nèi)注射）。老年男性可適當(dāng)減少劑量以符合生理性的較低水平。

睪酮補(bǔ)充治療禁忌證包括前列腺癌、乳腺癌等。有生育需求者，停用雄激素改用HCGJ1000

-2000U/次，每周2次