醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

管理和持續(xù)改進(jìn)方案

(4.1.1.1—4.23.7.2)

（目錄）

一、實(shí)力包依據(jù).........................................................1

二、指導(dǎo)思想.........................................................1

三、管理體系.........................................................1

四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容................................................3

五、住院患者十大安全目標(biāo)...........................................4

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。...................4

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑......4

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及木式錯(cuò)誤。......4

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。.........................4

目標(biāo)五：提高用藥安全。..............................................................4

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。........................................5

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。...............................................5

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。...................................................5

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。.............................................5

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。.....................................................5

六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)................................................5

七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................................................8

1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)......................................8

2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................................15

3、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................................18

4、檢險(xiǎn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................................21

5、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................................24

6、血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................27

7、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................29

8、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).............................................32

9、病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................34

八、考核方法和獎(jiǎng)懲制度.............................................36

九、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)........................................36

十、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：.................................39

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院

在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效

地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、實(shí)施依據(jù)

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》

2、衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則(2012年版)》

3、衛(wèi)生部《2008—20015年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》

4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、指導(dǎo)思想

(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到禹院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療

和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理

部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討

論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

(四)質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的

質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和

各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，業(yè)

務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一貴任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦、

藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職黃分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

(1)教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)

量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

(?)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

(4)對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審

議。

2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)

(1)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療

質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

(2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中

存在的問(wèn)題和矛盾。

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯

報(bào)。

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科

室人員并提出整改意見(jiàn)。

(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控

小組職責(zé)如下：

(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人

組成。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,

賁任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)

醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)

首診負(fù)貴制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確

實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住

院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院：b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2、病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班

完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所

需的?？茩z查。

(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對(duì)所管病人，每?天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、

病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消每隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病

例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑尹交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要

求有：①診斷及診斷依據(jù)：②必要的鑒別診斷：③治療原則：④診治中的注通事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程專家會(huì)診。

(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂

嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次：病人病

情變化應(yīng)隨時(shí)查房：每周組織全科查房1—2次。

(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；

③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③

擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)

診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重

要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)

備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán).

1、制度建設(shè)：建立健全(1)工作制度、向位職責(zé)；(2)診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；(3)醫(yī)療

流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合

理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，

服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危

險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提

供查詢，保持清潔安三爭(zhēng)的舒適環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供

過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)

量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)

量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否

則為肉位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履

職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)

療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)芍和薄弱環(huán)節(jié)。

(1)抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫沏落實(shí)。

(2)抓好查對(duì)工作。

(3)做好危重病人、固手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

(5)抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別

是節(jié)假日夜班間抽查)在崗情況。

(7)做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，

歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

(8)做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之

間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(9)、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

(10)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

(11)抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

(⑵在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方

差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

(13)病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

(1)確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作

為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

(2)規(guī)范診療方案。

(3)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

(4)分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到

目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別

統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三

日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、

“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

五、住院患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)

別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)

的4段，以保證正確的患者，實(shí)地正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記

錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶一作為各項(xiàng)診療操作前辯

識(shí)病人的一種手段。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或XX通知的醫(yī)囑。

2、只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生

重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3、接獲口頭或xx通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地

記錄檢臉結(jié)果和報(bào)告者的姓名與乂乂，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品(如

病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等)均以備妥。

2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)

誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)

備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)

院感染控制的基本要求。

目標(biāo)五：提高用藥安全。

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管

理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀、磷

化鉀及超過(guò)0.9席的氯化鉀等)肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分類存放，榆液處置

用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵悔。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能

執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

/、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈揄液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人

最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1、“危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI

室、內(nèi)筑鏡室等。

2、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。

3、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)

本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1＞對(duì)體檢、手術(shù)和接發(fā)各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患

者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:0.40如

果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

2、落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患

者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺.陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。

1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2、積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。

3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威

脅病人安全的不良事件的措施。

4、醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)除管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制

度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

1、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的

和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。

六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1.病床使用率293%

2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)225次/年

3.平均住院日W10天

4.住院藥品費(fèi)用比例W45%

5.入院病人三日確診率290%

6.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

7.入出院診斷符合率295%

8.手術(shù)前后診斷符合率295%

9.臨床主要診斷、病理診斷符合率，60%

10.符合重癥評(píng)估患者230%

11.急危重癥搶救成功率285%

12.疑難病癥好轉(zhuǎn)率290%

13.住院病人死亡率W1.5席

14.出院病人一周內(nèi)xx隨訪率100席

15.三級(jí)以上手術(shù)率230%

16.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率297%

17.甲級(jí)病案率290%（無(wú)丙級(jí)病案）

18.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要賁任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故

19.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率W0.1/%。

20.醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法陀判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3%。

21.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

22.不艮事件報(bào)告率220件?/百床/年

23.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W30分鐘

24.同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水

平）

25.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平

26.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)

醫(yī)院平均值

27.單病種治療費(fèi)用控制式高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用

28.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

29.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試臉履行患者告知率100%

30.法定傳染病報(bào)告率100%

31.社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例220$

32.本地患者復(fù)診預(yù)約比例250%

33.住院病人滿意度290%

34.職工對(duì)行政職能部門滿意度290舟

35.投訴按時(shí)反饋■率290%

36.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率290%

37.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率290$

（二）急診

38.急救物品完好率100%

39.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率270%

40.急診留觀時(shí)間W72小時(shí)

41.需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率270$

（三）門診

42.處方合格率云95%

43.門診病歷書寫格式合格率290%

44.門診與出疙診斷旃合逛二90%

45.門診基本藥物使用比例240%

46.普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例260%

47.掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間W10分鐘

48.門診病人滿意度290%

（四）護(hù)理

49.臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)295%

50.靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格

率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）295%;基礎(chǔ)護(hù)理合格率，90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）

51.危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率290%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

52.護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率290%

53.病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度290%

54.健康教育覆蓋率達(dá)到100%：陪護(hù)率W5%

55.護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）,95%

56.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%

57.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

58.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）

59.每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)《0.5

60.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

61.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70船主管護(hù)師以上繼教覆蓋率280$

62.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率力95%；護(hù)理人員理

論考試（分科別）每年一次，參與率295%

63.病房床位與病房護(hù)士比例1:0.4

64.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比22.5:1

65.手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比23:1

66.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)W8

67.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率250%

68.護(hù)士每年離職率

69.護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%

（五）醫(yī)院感染

70.手衛(wèi)生依從性260%

71.洗手正確率290%

72.醫(yī)院感染率W10%

73.手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)W1.5%

74.醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%

75.無(wú)菌手術(shù)切口感染率W0.5%

76.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

77.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：

78.醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率至95%

79.檢查報(bào)告誤診率W3%

80.報(bào)告及時(shí)性295%

81.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間《48小時(shí)

82.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診W30分鐘；平診

W2小時(shí)：特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)

83.B超檢查預(yù)約時(shí)間W24小時(shí)

84.胃腸鏡預(yù)約時(shí)間W48，卜時(shí)

85.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告

86.B超檢查陽(yáng)性率270%

87.B超檢查與主要診斷符合率290$

88.放射科平片出報(bào)告：急診V30分鐘；平診V2小時(shí)

89.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率＞95%

90.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間230小時(shí)/周

91.臨床主要診斷與病理診斷符合率N80%

（七）放射科：

92.X光攝片甲片率280%

93.廢片率W1%

94.X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）294%

95.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性受250%

96.CT檢查與主要診斷符合率至90%

97.CT檢查預(yù)約時(shí)間W24小時(shí)

98.CT檢查陽(yáng)性率260%

99.MRI檢查預(yù)約時(shí)間W48小時(shí)

100.MRI檢查陽(yáng)性率270%

101.MRI檢查與主要診斷符合率至90%

（八）檢驗(yàn)科：

102.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW80）

103.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

104.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）

105.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率280%

106.三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘

107.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%,沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%

108.報(bào)告單審核率達(dá)100%

107.成分輸血比例占85%

110.輸血適應(yīng)癥合格率290%

（九）藥劑科：

111.處方復(fù)核率達(dá)到100%

112,調(diào)配處方出門差錯(cuò)率W1/10000

113.中藥處方飲片誤差W±5*

114.制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)1C0%

115.無(wú)假冒偽劣藥品

116.藥品供應(yīng)滿足率2954

117.藥品收入占總收入比例《40%

118.n診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W50%

119.出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例W40%

120.采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%

（十）抗菌藥物管理

121.急診患者抗菌藥物處方比例W40與

122.門診患者抗菌藥物處方比例W20%

123.住院患者抗菌藥物使用率W60用

124.使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率250%

125.使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率280%

126.抗菌藥物使用強(qiáng)度W40DDD

127.I類切口4術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例W30%

128.手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-2小時(shí)給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）

129.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間W24小時(shí)

130.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定285$

七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、住院部各科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分扣分得

項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容分

值標(biāo)準(zhǔn)

（一）1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或1

改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存

質(zhì)與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性

量立科室質(zhì)量管理小組及工作制②塊科室質(zhì)量管理小組及制度0.5

3

管度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)0.5

理進(jìn)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)

④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，1

12分相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)

2.每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作1

全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、會(huì)議

3

全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄②抉改進(jìn)工作措施及督辦記錄1

③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1

3.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培①缺培訓(xùn)記錄1

2訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1

進(jìn)行抽查考核1次

4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1

師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1

識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新③無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新0.5

業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記培訓(xùn)內(nèi)容

4錄和操作規(guī)程，有代表科室特色④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)0.5

及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄0.5

量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程和操作規(guī)程

⑥塊乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)0.5

a

1.有常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指①抉"臨床診療指南”1

南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”,②未落實(shí)“臨床診療指南”1

能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操③抉“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1

5作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。患者收④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1

入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范⑤換少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)0.5

理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄

（二）

⑥塊門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范0.5

2.有合理使用抗生素的規(guī)范，有①抉合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)0.5

醫(yī)

合理使用抗生素的督查記錄及規(guī)范內(nèi)容不了解

療

1處理措施②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處0.5

規(guī)

理措施

范

3.有合理使用血液與血液制品①兼合理使用血液與血液制品規(guī)范或0.5

8分

的規(guī)范，有合理使用血■液與血液醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解

制品的督查記錄及處理措施②無(wú)合理使用血液與血液制品的督查