醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦

法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及市、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院感染

管理的有關(guān)規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理

工作。

2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)

測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對

策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

3、感染管理辦公室定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、

工作人員的手、消每液以及無菌物品的微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室做

好各項醫(yī)院感染控制措施。

4、定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感

染病例，使漏報率或10%。

5、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時向各臨床科室和醫(yī)護(hù)人員

反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，

使院內(nèi)感染率V7%,無菌手術(shù)切口感染率V0.5%。

6、檢驗科積極開展我院病原微生物的檢測以及耐藥情況監(jiān)測，為臨

床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

7、藥劑科建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促

實行。

8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的目的、

意義以及監(jiān)測的方法，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；

加強(qiáng)對全院各科室醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，做好有關(guān)消毒隔離專業(yè)

知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

10、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實踐，搞好醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強(qiáng)化

“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)，

提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離、無菌技術(shù)操

作、手衛(wèi)生進(jìn)行不定期的考核與評價。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)相關(guān)工作預(yù)案、指引吳取

相應(yīng)的控制措施。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院必須對住院病人進(jìn)行醫(yī)院

感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科

室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依

據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對醫(yī)

院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，回顧性調(diào)查作為補充，盡可能在以上監(jiān)測的基

礎(chǔ)上每年開展1-2項目標(biāo)性監(jiān)測。

3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，科室應(yīng)及時進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記,

認(rèn)真填寫報告卡，并在24小時以內(nèi)報感染管理辦公室。

4、感染病例報告卡由各病區(qū)床位醫(yī)師進(jìn)行逐項認(rèn)真填寫，并且按“醫(yī)

院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫在病案首頁。

5、檢驗科及時向感染管理辦公室及臨床科室反饋微生物的耐藥性變

遷情況。

6、專職人員定期對平時收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及時報告

感染管理委員會和臨床科室。

7、一周內(nèi)出現(xiàn)3例同源同種院感病例，有疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨

勢時，科室應(yīng)及時報院感辦、報告主管院長、醫(yī)務(wù)科，調(diào)查證實后應(yīng)

于12小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)生局與區(qū)CDC。

8、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行

報告。

三、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，經(jīng)治醫(yī)師必須及時報告本科主

任及護(hù)士長，及時填表報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查，制定

控制措施。

2、醫(yī)院感染管理辦公室及時報告主管院長，主管院長接到報告，應(yīng)

及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室分析醫(yī)院感染病例和醫(yī)

院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施,

積極救治患者。

3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)報告龍崗區(qū)衛(wèi)生局

和龍崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)及確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級

上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。

(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。診療、護(hù)理處置前

后要洗手，執(zhí)行注射一人一針一管一使用,換藥一人一分一用一肖毒,

晨間護(hù)理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有

效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘以上。

3、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%,無菌物品一律需高壓或環(huán)氧乙烷

滅菌；2%堿性戊二醛浸泡無菌持物鉗（鑲）應(yīng)每周更換一次，注明更

換日期、消毒液名稱和濃度。

4、無菌物品柜內(nèi)保持清潔干燥，無菌物品按滅菌日期先后順序放置、

使用，使用前查滅菌標(biāo)志，滅菌有效期為7天，開啟24小時重新滅

菌。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次，無菌溶液注明開

瓶時間及用法。

6、科室常用消毒液要標(biāo)明開瓶時間，瓶蓋應(yīng)蓋嚴(yán)保持無污染，在有

效期內(nèi)使用。

7、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品，不可放置

私人4勿。

8、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與污染物品分開

放置，污物與垃圾分開?；颊咚闷餍?、布類均應(yīng)先用清水沖凈血水、

體液等污染物再送供應(yīng)室消毒滅菌處理。

9、各工作室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除

一次，每日空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、人流室、換藥室

及搶救室每日空氣消毒二次，每次1-2小時。每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和消

毒檢測1次。紫外線燈消毒要有時間登記與強(qiáng)度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的

要及時采取相應(yīng)措施，超過1000小時或強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)時更換。

10、各類消毒液應(yīng)保持有效濃度并監(jiān)測記錄。

11、特殊感染如炭疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等感染的病人要嚴(yán)密隔離，

使用的房間進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，敷料用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝并貼

明標(biāo)簽及時送無害化處理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消

毒液浸泡30分鐘后沖洗，專用容器送供應(yīng)室處理。

12、凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)收

集并貼好標(biāo)簽，送醫(yī)療廢物暫存點集中處置。

13、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分開放入污物車并分開清洗消

毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人應(yīng)對病室及床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

14、對麻醉機(jī)的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機(jī)導(dǎo)管、吸痰器、氧氣管、

濕化瓶、霧化器等，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌處理；氧氣濕化

瓶一用一更換，使用無菌水。

五、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

(一)消毒滅菌效果監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格

率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入后床使用c監(jiān)測方法姐中華

人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002年版)。

1、對使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。

(1)生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其含菌量必須WIOOcfu/德，

不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

(2)化學(xué)監(jiān)測：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑每

日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測不少于一次。

(3)對消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生

物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。

(5)工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。

(6)化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)

真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗。

(7)生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前和維修后使用前必須先進(jìn)

行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、

排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

(8)紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度監(jiān)測，包括燈管應(yīng)用時間、累

積照射時間、擦拭、使用人簽名。新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測不低于

100uw/cm2,使用中燈管不得低于70uw/cm?。照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半

年一次。

(9)各種消毒后的內(nèi)鏡及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢

出致病性微生物。

(10)各種滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不

得檢出任何微生物。

2、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須

滅菌；接觸粘膜的醫(yī)療用品細(xì)菌總數(shù)W20cfu/g或100cnA不得檢出

致病性微生物。

(二)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測。

2、對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、牙科、胃鏡室、治療室、

換藥室、檢驗科等重點部門每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。

3、院感專職人員每月對重點部門消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)

行監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次，有醫(yī)院感染流行時及時進(jìn)行監(jiān)

測，并將結(jié)果反饋到科室。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析、

總結(jié)，對存在問題提出整改建議，督查改進(jìn)。

4、每季度接受市或區(qū)CDC對醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境學(xué)的監(jiān)測，對

存在問題進(jìn)行原因分析，按監(jiān)督意見進(jìn)行整改。

六、一次性使用醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院總務(wù)科為一次性醫(yī)療用品采購部門，任何科室和私人不得自

行采購。

2、總務(wù)科專管人員與院感辦應(yīng)對本院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、

儲存、發(fā)放、使用和無害化處理等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量

合格和使用安全。

3、使用的一次性無菌醫(yī)療用品，必須是具有省級以上衛(wèi)生行政部門

頒發(fā)的“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”、“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”等證件

的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日

期和有效期，并附詳細(xì)使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項

等。

4、總務(wù)科每次購置一次性無菌醫(yī)療用品，必須查供應(yīng)商的“醫(yī)療器

械經(jīng)營許可證”，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄

帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。

5、倉庫管理人員進(jìn)行質(zhì)量臉收時必須查驗每一批號產(chǎn)品的包裝、檢

險合格證、滅菌消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細(xì)登記并保存。

6、一次性醫(yī)療用品的儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，要嚴(yán)格防止再污

染。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。各

科室在領(lǐng)取后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管。

7、臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對工作，凡包

裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用。對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用

并及時報告總務(wù)科初醫(yī)院感染管理辦公室并采取有效措施。

8、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記:

發(fā)生時間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉一次性器具的生產(chǎn)單

位，生產(chǎn)日期，批號及供貨單位，供貨日期，并及時上報護(hù)理部、醫(yī)

務(wù)科。

9、一次性醫(yī)療用品使用后均為醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁與生活垃圾混放，按

《醫(yī)療廢物管理制度》處理。

七、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度

1、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械必須由總務(wù)（設(shè)備）科統(tǒng)一購入。

2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督

部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和

生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購入合格的產(chǎn)品。

三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的

《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

3、購入的消毒液（劑）必須具有省級以上《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、

衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》、企業(yè)或供應(yīng)商的《醫(yī)療器械經(jīng)營許

可證》。

4、購入的消毒器械必須具有省級以上的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、

《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》、企業(yè)或供

應(yīng)商的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》。

5、對科室擬購入的一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，總務(wù)（設(shè)備）科首

先應(yīng)按《消毒管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》

等相關(guān)法規(guī)的要求，向供貨單位索取并嚴(yán)格查驗必備證件再交由院感

辦進(jìn)一步審核。

6、院感辦對總務(wù)（設(shè)備）科提供的證件逐項審核，并將審核意見反

饋給總務(wù)（設(shè)備）科。

7、由總務(wù)（設(shè)備）科根據(jù)臨床需要負(fù)責(zé)制定采購計劃報主管院長審

批。

8、購入產(chǎn)品時，必須再次核對供貨單位提供的相關(guān)證件是否與產(chǎn)品

的生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，經(jīng)審核后的證件分別在忌務(wù)（設(shè)備）

科和院感辦登記備案。

9、更換同類產(chǎn)品或供貨單位，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)重新索取、查驗相

關(guān)必備證件，交由院感辦共同審核，并登記備案。

10、購入的每一批號產(chǎn)品，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)向供貨單位索取該批號

產(chǎn)品檢測報告單，每月10號前將上月購入產(chǎn)品的檢測報告單匯總，

送院感辦備存，以掌握產(chǎn)品的質(zhì)量情況。

11、院感辦每季度對備案的產(chǎn)品證件進(jìn)行檢查，對即將過期的證件，

由總務(wù)（設(shè)備）科負(fù)責(zé)向供貨單位提出索取有效證件，如證件在申請

受理中則應(yīng)提供受理證明。

12、各科室不得自行購入和更換一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，如發(fā)現(xiàn)

科室使用未經(jīng)審核證件的產(chǎn)品，上報院領(lǐng)導(dǎo)并追究有關(guān)人員責(zé)任。

八、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對消毒滅菌劑、消毒器械購進(jìn)與使用的

監(jiān)督管理。

2、院感辦按照國家有關(guān)規(guī)定，對總務(wù)擬購入的消毒、滅菌藥械的資

質(zhì)進(jìn)行復(fù)審核，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使

用情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3、院感辦負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題

及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進(jìn)措施。

4、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意

見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5、總務(wù)（設(shè)備）科建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并

由專人負(fù)責(zé)。

6、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作

者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

7、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事

項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時

間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向總務(wù)（設(shè)備）科、院感辦報告。

8、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)對本院的消毒器械，如壓力滅菌爐、空氣消毒

機(jī)、紫外線燈等進(jìn)行定期保養(yǎng)和維護(hù)。

九、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

1、藥劑科、藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)全

院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。

2、藥事管理委員會根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件

要求制定本院抗菌藥物分級管理制度。

3、藥劑科利用各種方式向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息；檢驗科

定期公布醫(yī)院感染主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果，以提供合理使用抗菌

藥物的依據(jù)。

4、院感辦對住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行監(jiān)測和統(tǒng)計。

5、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。

科室感染病例標(biāo)本送檢率力爭達(dá)到70%,抗菌藥物使用率力爭控制在

50%以下。

6、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)使用權(quán)限合理

用藥，越級使用抗菌藥物時，必須經(jīng)上級丟師批準(zhǔn)簽字方可使用。

7、定期開展門診處方、住院病歷抗菌藥物使用情況的調(diào)查與評價，

選擇有效干預(yù)措施，促進(jìn)合理使用抗菌藥物。

8、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求；配

合醫(yī)師做好標(biāo)本留取和送檢工作。

9、抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下原則：①嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)

癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)；②嚴(yán)格掌握抗菌藥物的

預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用指征；③制定個體化的給藥方案，注意劑量、療

程和合理的給藥方法、間隔時間及途徑；④密切觀察病人有無菌群失

調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；⑤注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥

物費用支出。

十、無菌技術(shù)操作基本原則

1、無菌操作的室內(nèi)環(huán)境和空氣應(yīng)保持清潔。在病室進(jìn)行治療、換

藥時，室內(nèi)不要掃地或做晨間護(hù)理，減少人員流動，防止塵埃飛揚。

2、無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點放置，與非元菌

物品嚴(yán)格分開，平時應(yīng)遮蓋嚴(yán)密，保持清潔干燥。無菌物品應(yīng)標(biāo)明消

毒時間，定期檢查，有效期為7天，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手

感濕潤及過期都必須應(yīng)重新滅菌。

3、各類手術(shù)和無菌插管等無菌操作前，應(yīng)穿整潔工作服或消毒

衣，戴好帽子、口罩，認(rèn)真修剪指甲、洗手和手消毒，戴無菌手套。

為一個病人做治療、換藥后、應(yīng)洗凈或消毒雙手，方能處理另一病人。

4、取用無菌物品時，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或

無菌容器內(nèi)取出物品后，應(yīng)迅速包好或蓋好，避免長時間在空間暴露。

取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內(nèi)無菌物品被污染，

則應(yīng)將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染

時，應(yīng)立即停止使用，另行更換或滅菌。操作前均需鋪好無菌治療盤，

避免手持無菌物品來回走動，造成污染。

5、拿取無菌容器時，應(yīng)用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，

手不可觸及無菌容器口緣。

6、進(jìn)行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。臂必須保

持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、

打噴嚏。

7、為病人做治療、換藥、手術(shù)時先做清潔傷口，后做污染或感染

傷口，最后做特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染）。任何接觸傷口

的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿

內(nèi)，換下來的污敷料應(yīng)放在彎盤或換藥碗中，不可放在病床，桌上或

扔在地上。治療或換藥車的上層放無菌和清潔物品，下層放污染物品。

8、對破傷風(fēng)、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應(yīng)穿

隔離衣。換下來的污染敷料等應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜?/p>

用并貼好標(biāo)簽，及時送到本院醫(yī)療廢物暫存點。

十一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（手部可見污染時）或使用速干

手消毒劑（手部無可見污染時）：

（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清

潔部位時。

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、

分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(4)進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

(5)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

(6)處理藥物或配餐前。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

(1)采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指

縫；

(3)認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指

背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：

①.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

②.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

③.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

④.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

⑤.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

⑥.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

⑦.必要時增加對手腕的清洗。

(4)在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、

指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，

重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加

到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代

替洗手。具體方法是：

(1)取適量的速干手消毒劑于掌心；

(2)嚴(yán)格按照“六步洗手法”的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

(3)揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙

手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

(1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染

的物品后。

(2)直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物

之后。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗

手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

十二、外科手消毒方法與要求

1、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

(1)先洗手，后消毒。

⑵不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手

消毒。

2、外科洗手方法與要求：

(1)洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。

⑵取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉搓。清

潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。

⑶流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

⑷使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法：

(1)沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、

前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉搓2?6分鐘，用流動水沖凈雙手、前

臂和上臂下1/3,用無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定，

若不達(dá)要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴

手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

(2)免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每

個部位、前臂和上臂下1/3,并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的

取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

4、注意事項：

(1)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

⑵在整個手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部

流向肘部。

⑶洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

(4)術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂(皂液)清潔雙手。

⑸用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海維、手刷等，應(yīng)放到指定的

容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品

應(yīng)每日清潔與消毒。

十三、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度

為有效預(yù)防和控制急性重大呼吸道傳染病(即SAS、人禽流感及甲型H1N1

流感)、手足口病的醫(yī)院感染，保障周圍人群和院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的健康和生

命安全，特制定以下防護(hù)制度：

(1)醫(yī)護(hù)人員必須掌握各類重大傳染病的癥狀與防治等知識。

(2)直接與患者接觸的工作人員必須戴外科口罩或N95口罩。

⑶進(jìn)入隔離病房前穿戴好指定的隔離衣、口罩、鞋套和手套等。

⑷各工作室經(jīng)常保持通風(fēng)，做好消毒工作，每天紫外線燈或空氣消毒機(jī)

消毒2次,每次1-2小時。

(5)醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者后立即進(jìn)行手的清洗和消毒。消毒方法：用

AHD2000(快速)手消毒劑或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分鐘,洗手采

用非接觸式裝置。

(6)共場所消毒：用二氧化氯2000mg/L噴霧，每天2次，診療區(qū)桌椅等物

品堅持用含有效氯1000mg/L常規(guī)表面消毒。

(6)嚴(yán)格管理患者，限制探視，限制病人進(jìn)入半清潔區(qū)和清潔區(qū)，患者一

律帶口罩，防止交叉感染。

⑺合理安排醫(yī)護(hù)人員休息，適當(dāng)服用預(yù)防藥。

十四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具

有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非

完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非

血源性疾病的傳播c

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既強(qiáng)調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也強(qiáng)調(diào)防止疾病從

醫(yī)務(wù)人員傳至病人如從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護(hù)醫(yī)

務(wù)人員，又保護(hù)病人即雙向防護(hù)。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：

(1)洗手醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及

其污染物品時，不論其是否帶手套，都必須洗手；遇有下述情況必須

立即洗手：①摘除手套后；②接觸兩病人之間；③可能污染環(huán)境或傳

染其它病人時。

(2)手套醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病

人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接

觸污染部位時應(yīng)更換手套。

(3)口罩/眼罩/隔離衣在所進(jìn)行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體

液噴濺時應(yīng)戴眼罩、口罩、穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和

衣服的污染。

(4)適當(dāng)處理污物被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，以

防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病

人前應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇?/p>

(5)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項醫(yī)療操作前，清潔環(huán)境表面(包括病人床

及床旁儀器的消毒時)，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。

(6)污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物

及微生物的傳播。

(7)銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時針頭套不必重

新套上，當(dāng)必須重新套上時應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射

器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、

刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能

的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)

以便運輸至再處理部門。

(8)容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。

(9)污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實施辦法

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作

指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，為了保證院內(nèi)職工的職業(yè)健康安全，防止院

內(nèi)職工感染血源性傳播疾病，特制定本辦法。

1、全院職工在從事醫(yī)療救治、實驗檢測及醫(yī)療廢物處理等過程中，

必須采取正確的自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷

害。

(1)熱力滅菌、干熱滅菌時應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防

止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

(2)采用紫外線消毒時應(yīng)避免對人體的直接照射。

(3)采用氣體化學(xué)消毒時應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測

消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。

(4)使用液體化學(xué)消毒時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜造成的損

傷。

(5)處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免可能對

人體的刺、割等傷害。

2、醫(yī)院每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，進(jìn)行必要的免疫接種并建立

健康檔案；各科為醫(yī)護(hù)人員和工作人員準(zhǔn)備必要的防護(hù)設(shè)施。

3,各類人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共

環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套、洗手。嚴(yán)禁

工作人員穿工作服進(jìn)食堂、會議場所、圖書室等非工作場所。

4、工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時，應(yīng)立即采取正確的

處理措施，并及時報告本科室感染管理小組、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部、防保

科、院感辦，并填寫相應(yīng)的報告表。

5、發(fā)生針刺傷的緊急處理措施：

（1）立即正確擠出損傷部位血液，清洗傷口，使用消毒藥劑或無菌敷

料包扎傷口。

⑵盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。

⑶科室及時做好登記，填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)報告表1》，同時報告防

?？坪驮焊修k。

⑷如被患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行針對

性處理：

受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAgQ）或抗-HBs㈠未注射疫苗且患者為HBV陽

性時，應(yīng)在24小時內(nèi)免費注射乙肝免疫高價球蛋白并且皮下注射乙

肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月間隔），同時按0月、1

月、6月進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查。

六、其它血源性傳播疾病（艾滋病、丙肝等）職業(yè)暴露處理情況，詳

細(xì)資料請參閱《坪地醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》。

十六、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染在職教育目的：有效頸防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人

員健康，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識，更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。

2、新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生的崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)時間不少于3學(xué)

時，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染有關(guān)

的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防控制醫(yī)院感染的目的意義，如何

正確洗手及洗手指征，無菌操作，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等。

3、醫(yī)院感染管理專職人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于15學(xué)時。培

訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，醫(yī)院感染管理學(xué)的

基礎(chǔ)知識，醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，醫(yī)院感染的新進(jìn)展，國內(nèi)國

際動態(tài)及最新研究成果等，必須參加市級或國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討

會。

4、其他管理與醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。培訓(xùn)

內(nèi)容：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查的方法，醫(yī)院感染病原學(xué)

的特點，預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法，抗菌藥物合理使用，醫(yī)療

廢物的分類，消毒藥械的正確使用與防護(hù)，職業(yè)暴露防護(hù)，洗手方法

與洗手指征。

5、工勤人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于3學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容：清潔、

消毒、滅菌基本理論與方法，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法，消毒藥

械的合理使用，醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存，個人防護(hù)知識，

洗手方法與洗手指征等。

6、培訓(xùn)方法：邀請有關(guān)專家來院講課，參加上級衛(wèi)生行政部門舉辦

的培訓(xùn)，學(xué)術(shù)研討會，專職人員講課，下發(fā)學(xué)習(xí)資料或醫(yī)院感染簡訊,

以科室為單位組織學(xué)習(xí)等方式。

7、效果評價：不定期下科室現(xiàn)場提問口答與試卷筆答（每年1-2次）

形式考核評價在職教育效果。

十七、醫(yī)療廢物管理制度

為規(guī)范本院對醫(yī)療廢物的管理，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》，《醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定以下管理制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《條例》、《辦法》等相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)。

2、按要求設(shè)置醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點、暫時貯存地點，醫(yī)療廢物警示標(biāo)

識醒目。

3、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，盛裝醫(yī)療廢物的包

裝袋，容器按《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》設(shè)

置或采用深圳市危險廢物處理站提供的醫(yī)療廢物專用包裝袋和包裝

容器。

4、依據(jù)《條例》、《辦法》要求制定相應(yīng)的工作制度、工作方法、工

作要求、工作職責(zé)、應(yīng)急處理措施等，對全院醫(yī)療廢物的分類收集、

運送、貯存、處置過程的環(huán)境污染防治實施統(tǒng)一監(jiān)督管理。

5、依據(jù)《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行

醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度，并做好轉(zhuǎn)移聯(lián)單檔案保管工作。

6、對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作人員配

備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查。

十八、醫(yī)療廢物管理措施

為落實國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢

物管理辦法》及相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運送、暫存的監(jiān)

督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求：

1、收集、包裝和運送：

①醫(yī)療廢物是指在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活

動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其

中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫(yī)

療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械；

②銳利器械包括一次性注射器、輸液（血）器的針頭、刀片、安飄

等應(yīng)直接放入黃色利器收集盒內(nèi)；

③注射器針管、輸液（血）器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用

黃色塑料袋；

④醫(yī)療廢物袋達(dá)3/4盛裝量時，科室應(yīng)將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)

療廢物桶內(nèi)，交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物收集人員；

⑤醫(yī)療廢物回收清運時應(yīng)避開人群走專用通道運送至醫(yī)療廢物暫存

地；

⑥醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物桶

和廢物袋應(yīng)有明確的標(biāo)識，每日由醫(yī)療廢物運送人員在指定地點清洗

消毒。

⑦醫(yī)療廢物運送實行責(zé)任登記制度，臨床科室安排人員將醫(yī)療廢物交

醫(yī)療廢物收集專職人員并在登記本上雙簽字，醫(yī)療廢物收集專人將醫(yī)

療廢物交給醫(yī)療廢物暫存地的專職人員時也須在登記本上雙簽字。

⑧醫(yī)療廢物運送時必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

⑨醫(yī)療廢物收集專人不得運送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢

物暫存地管理人員可拒收