核醫(yī)學(xué)科

醫(yī)院感染防控原則操作規(guī)程

制定：二零一二年八月

實(shí)施：二零一二年九月

目錄

1、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控原則操作規(guī)程..........................3

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作原則操作規(guī)程............................4

3、醫(yī)療廢物管理原則操作規(guī)程...................................5

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急預(yù)窠及處理原則操作規(guī)程........................6

5、試驗(yàn)室消毒處理原則操作規(guī)程................................11

6、標(biāo)本溢灑處理原則操作規(guī)程...................................12

7、原則防止原則操作規(guī)程.......................................13

核醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控原則操作規(guī)程

名稱：核醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控原則操作規(guī)程文獻(xiàn)編號(hào):byfy-hyxk-SOP-OOl

制定者：核醫(yī)學(xué)科審核者：院感辦版次：第一版

制定日期：2023年8月23日審核日期：2023年8月28日實(shí)行日期：2023年9月1日

1、人流、物流管理規(guī)定

嚴(yán)格控制人員出入：非本科室人員未經(jīng)容許不得隨意進(jìn)出本試驗(yàn)室，來(lái)人需遵守

本試驗(yàn)室準(zhǔn)入制度，登記“準(zhǔn)入記錄”本。

2、嚴(yán)格著裝管理

進(jìn)入試驗(yàn)室人員必須按規(guī)定穿戴好隔離衣、必耍時(shí)帶好次性乳膠手套。

3、環(huán)境清潔消毒

（1）臺(tái)面清潔消毒：一切清潔工作均采用濕式清潔。工作區(qū)域每日晨清潔消毒。清潔

工具應(yīng)分區(qū)使用，清潔區(qū)用濕布抹擦一次；污染區(qū)用含400mg/L?800mg/L有效氯溶液

布巾抹擦一次，作用30min。

（2）空氣清潔消毒：試驗(yàn)室內(nèi)常規(guī)空氣消毒應(yīng)用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。設(shè)定每天早上

班前、下午上班前自動(dòng)后動(dòng)空氣消毒機(jī)，作用60min。

（3）手衛(wèi)生：所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握六步或七步洗手法，認(rèn)真揉搓雙手至少15s,嚴(yán)

禁佩戴手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。

4、醫(yī)療廢物管理

試驗(yàn)室放置醫(yī)療廢物桶，嚴(yán)格按規(guī)定分類放入對(duì)應(yīng)的容器內(nèi)，集中回收處理。

醫(yī)療廢物管理原則操作規(guī)程

名稱：醫(yī)療廢物管理原則操作規(guī)程文獻(xiàn)編號(hào)：byfy-hyxk-SOP-(X)3

制定者：核醫(yī)學(xué)科審核者：院感辦版次：第一版

制定口期：2023年8月23□審核口期：2023年8月28□實(shí)行口期：2023年9月1口

1、按照《醫(yī)療廢物分類管理目錄》對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)行分類管理，感染性廢物、病理性

廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合搜集，少許的藥物性廢物可以

混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。感染性廢物、病理性廢物放入專用黃色塑料

袋中，損傷性廢物放入利器盒中。

2、盛裝醫(yī)療廢物日勺每個(gè)包裝物或容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)和中文警示闡明。

3、醫(yī)務(wù)人員在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，保證無(wú)破損無(wú)

滲漏。盛裝醫(yī)療廢物到達(dá)包裝或容器3/4時(shí)，緊密封口。在包裝袋或容器封口處貼上

標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生日期、產(chǎn)生科室、類別特殊闡明。

4、假如包裝物或容器外表面被污染，應(yīng)增長(zhǎng)一層包裝；在運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)防止醫(yī)療廢

物泄漏、流失和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

5、多種醫(yī)療廢棄物在運(yùn)出試驗(yàn)室時(shí)，由試驗(yàn)室工作人員和經(jīng)培訓(xùn)H勺專人進(jìn)行交接，

并在《醫(yī)療廢物交接登記表》記錄，交接登記本科室保留3年。

6、醫(yī)療廢物一日回收1次，廢棄物由專職人員運(yùn)送至醫(yī)療廢物處理點(diǎn)統(tǒng)一焚燒處理。

7、嚴(yán)禁任何人買賣、丟棄和回收運(yùn)用醫(yī)療廢物。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急預(yù)案及處理原則操作規(guī)程

名稱：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急預(yù)案及處理原則操作規(guī)程文獻(xiàn)編號(hào)：byfy-hyxk-SOP-004

制定者：核醫(yī)學(xué)科審核者：院感辦版次：第一版

制定日期：2023年8月23日審核日期：2023年8月28日實(shí)行日期：2023年9月1日

1、防止措施

（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有也許接觸病人血液、體液的診斷和護(hù)理?yè)p傷性操作時(shí)必須戴手

套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（2）在診斷、護(hù)理操作過(guò)程中，有也許發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員口勺面部時(shí)，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴口罩、防護(hù)眼鏡；有也許發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有也許污染

醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能H勺隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有也許接觸病人血液、體液的診斷和護(hù)理

操作時(shí)必須戴雙層手套。

（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診斷、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足H勺光線，并尤其注

意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（5）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者運(yùn)用針頭處理設(shè)備進(jìn)

行安全處置，也可以使用品有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。嚴(yán)

禁將使用后日勺一次性針頭重新套上針頭套。嚴(yán)禁月手直接接觸使用后的針頭、刀片等

銳器。

2、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程：

（1）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染H勺皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（2）發(fā)生針刺傷后，立即在傷口旁端輕輕擠壓，擠出損傷處口勺血液，再用肥皂液和

流動(dòng)水進(jìn)行沖洗.傷口沖洗后再用吉爾碘消毒液（有效碘含量02.%-0.22%,

2023mg/L-2200nig/L；醋酸氯已定含量0.4%-0.44%；乙醇含量65%-75%）、進(jìn)行消毒，

并包扎傷口。嚴(yán)禁進(jìn)行傷口日勺局部擠壓。

（3）職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快匯報(bào)科主任，并到填寫《檢查科職業(yè)暴露登記

表》，科主任進(jìn)行職業(yè)暴露狀況評(píng)估并指導(dǎo)處理。首先確定暴露源與否具有傳染性（乙

肝、丙肝、HIV、梅毒等）及暴露者的免疫狀況，如未進(jìn)行檢測(cè)須立即抽取患者及職業(yè)

暴露者口勺血液進(jìn)行檢查。

(4)根據(jù)暴露狀況，按照有關(guān)傳染病防止規(guī)定提出處理提議。如暴露源病毒為艾滋

病病毒，應(yīng)進(jìn)行防止性用藥，最佳在4小時(shí)內(nèi)實(shí)行，最遲不超過(guò)24小時(shí)。

1)病人為HBsAg(+)

A、如銳器傷當(dāng)事人HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+),不需注射疫苗或

乙肝免疫球蛋白；

B、如銳器傷當(dāng)事人HBsAg(-)或Anti-HBs(-),未注射疫苗24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免

疫球蛋白并注射乙肝疫苗三次(銳器傷當(dāng)時(shí)、1人月后、6個(gè)月后)，當(dāng)時(shí)及3個(gè)月、

6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能及乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)。

2)病人為梅毒血清學(xué)陽(yáng)性

銳器傷當(dāng)事人在當(dāng)時(shí)及第四面做梅毒血清學(xué)檢查，同時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行防止性

用藥。

普魯卡因青霉素80萬(wàn)u/天肌注，持續(xù)10-15天，成節(jié)星青霉素240萬(wàn)u單

劑肌注。

青霉素過(guò)敏者：

紅霉素500mg4次/天口服，持續(xù)15天;或多西環(huán)素100mg2次/天口服，

持續(xù)15天；或四環(huán)素500mg4次/天口服，持續(xù)15天。

3)病人為HCV抗原(+)

如銳器傷當(dāng)事人HCV抗原(-),當(dāng)時(shí)及3個(gè)月后抽血查HCV抗體和肝功能。

4)病人為HIV抗體(+)

如銳器傷當(dāng)事人HIV抗體(-)，通過(guò)評(píng)估后到達(dá)規(guī)定日勺危險(xiǎn)度可在醫(yī)師指導(dǎo)下

及時(shí)服用防止用藥并醫(yī)學(xué)觀測(cè)一年：刺傷后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查HIV

抗體。

A、首先須進(jìn)行暴露級(jí)別(ExposureCode)日勺評(píng)估，分為1、2、3級(jí)。

暴露物與否是傳染性物質(zhì)，如血液、含血體液、其他傳染性物質(zhì)或被其污染的器械

是否

其他潛在傳染性物質(zhì)血液或含血液體

不需防止性治療

暴口勺類型

粘膜或也許有損傷的皮膚只沾染完整日勺皮膚刺、割傷皮膚

危險(xiǎn)度

不需PEP*

高危如：傷

量小量大低危如：表皮

口較深、儀器

暴露時(shí)間短暴露時(shí)間長(zhǎng)擦傷、針刺等

上可見血液等

1級(jí)暴露2級(jí)暴露2級(jí)暴露

3級(jí)暴露

B、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度,分為輕度、重度和不明。

暴露源的HIV狀況

HIV陰性暴露源不明

HIV暴露源級(jí)

別不明

無(wú)需PEP

暴露源H勺HIV滴度低（無(wú)癥暴露源的HIV滴度高（有癥

狀、CD4計(jì)數(shù)高）狀、CD4計(jì)數(shù)低）

HIV暴露源級(jí)別HIV暴露源級(jí)

1（輕度）別2（重度）

疑似HIV職業(yè)暴露，由檢查科篩選后上報(bào)分管院長(zhǎng)，并組織專家組及時(shí)評(píng)估暴露

級(jí)別和暴露源病毒載量水平，制定防止性用藥的處理方案（表1）

表1職業(yè)暴露后防止性用藥的處理方案

暴露級(jí)別暴露源級(jí)別防止性用藥推薦處理方案

11不一定使用PEP,可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害

比較作出決定

12使用基本用藥程序⑴

21使用基本用藥程序

22使用強(qiáng)化用藥程序⑵

31或2使用強(qiáng)化用藥程序

不明暴露源級(jí)別不明使用基本用藥程序

*PEP指HTV/ATDS日勺職業(yè)暴露后防止，包括急救、對(duì)暴露級(jí)別的評(píng)估、暴露

源嚴(yán)重程度的評(píng)估、防止性用藥的推薦處理方案、匯報(bào)與保密。使用防止性

用藥需木人簽字同意。

注：（1）基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，AZT（每次200mg,

每日3次，或每次300mg,每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），或雙汰芝

（AZT與3TC聯(lián)合制劑）300mg/次,每日2次。持續(xù)使用28天。

（2）強(qiáng)化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶克制劑，黃地那韋（800mg,

tid,飯前1小時(shí)及飯后2小時(shí)服用），均使用常規(guī)治療劑量。

C、病人無(wú)血源性傳染病，則不需要進(jìn)行任何處理，僅親密觀測(cè)。

D、感染源不明確日勺狀況下：如危險(xiǎn)度為2級(jí)及以上暴露，銳器傷當(dāng)事人需抽血

檢查HIV、梅毒血清、HBsAg、HCV兩次（當(dāng)時(shí)及1個(gè)月后），并予以立案。

5）工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后日勺防止治療費(fèi)用統(tǒng)一由檢查科承擔(dān)。

3、隨訪

追蹤和隨訪.：院感科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并追蹤

確認(rèn)化驗(yàn)成果和服用藥物，當(dāng)事人需配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪，隨訪時(shí)間：

（1）暴露源HIV陽(yáng)性

當(dāng)日、4周、8周、12周及第6月隨訪和征詢

(2)暴露源HBsAg陽(yáng)性

當(dāng)時(shí)、第3個(gè)月、6個(gè)月隨訪

(3)暴露源抗HCV陽(yáng)性

當(dāng)時(shí)和3個(gè)月隨訪

4、記錄整個(gè)過(guò)程，分析原因并提出改善措施

參照文獻(xiàn)：

(1)2023年衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》

(2)2023年《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》

(3)肖平.醫(yī)院職業(yè)暴露與防護(hù)：人民衛(wèi)生出版社，2023(2)25~38

試驗(yàn)室消毒處理原則操作規(guī)程

名稱：試驗(yàn)室消毒處理原則操作規(guī)程文獻(xiàn)編號(hào)：byfy-hyxk-SOP-005

制定者：核醫(yī)學(xué)科審核者：院感辦版次：第一版

制定日期：2023年8月23日審核日期：2023年8月28日實(shí)行日期：2023年9月1日

1、目H勺：加強(qiáng)試驗(yàn)室生物安全管理，規(guī)范消毒滅菌程序，嚴(yán)格控制感染源，防止院

內(nèi)感染。

2、范圍：合用于檢查科范圍的內(nèi)環(huán)境、檢查器材、廢棄物品及有關(guān)人員的消毒。

3、責(zé)任：試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人及檢查人員、消毒人員執(zhí)行本程序。各專業(yè)負(fù)責(zé)人、核醫(yī)學(xué)

科主任監(jiān)督執(zhí)行。

4、程序：

（1）核醫(yī)學(xué)科分區(qū)：根據(jù)場(chǎng)所不一樣分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

（2）清潔區(qū)H勺消毒：清潔區(qū)若無(wú)明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)多次，濕式清潔臺(tái)面、

地面1次，必要時(shí)用400mg/L?800mg/L有效氯消毒液消毒。

（3）污染區(qū)室內(nèi)空氣消毒：空氣選用空氣消毒機(jī)消毒處理60分鐘，每日2次。

（4）污染區(qū)地面和臺(tái)面消毒：每日消毒1次，用濕布抹擦一次，用含400mg/L?

8（）0mg/L有效氯溶液布巾抹擦一次，作用3（）min。若污染標(biāo)本后要及時(shí)消毒，抹布等

清潔工具各室專用。

（5）半污染區(qū)消毒：用含400mg/L?800mg/L有效氯溶液濕式擦拭地面和臺(tái)面每日

1次。

（6）試驗(yàn)人員按六步洗手法洗手或用免洗手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

（7）當(dāng)?shù)孛婧团_(tái)面受到體液標(biāo)本污染時(shí)，應(yīng)立即用消毒液消毒，采用污染用2023mg/L

有效氯的消毒液拖地或噴灑臺(tái)面，并使消毒液浸過(guò)污染物表面，作用30mino拖把/

抹布用后浸于上述消毒液Iho

標(biāo)本溢灑處理原則操作規(guī)程

名稱：標(biāo)本溢灑處理原則操作規(guī)程文獻(xiàn)編號(hào)：byfy-hyxk-SOP-(X)6

制定者：核醫(yī)學(xué)科審核者：院感辦版次：第一版

制定日期：2023年8月23日審核日期：2023年8月28日實(shí)行日期：2023年9月1日

1、標(biāo)本溢在臺(tái)面、地面

（1）戴手套，穿防護(hù)服，必要時(shí)需進(jìn)行臉和眼睛的防護(hù)。

（2）用吸水紙吸干污染物，防止深入擴(kuò)散。

（3）采用含2023mg/L有效氯口勺消毒液紙巾或抹布覆蓋溢出物及周圍區(qū)域。作用

30mino

（4）作用30min后，移去污染日勺紙巾或抹布，放在生物危害袋內(nèi)。假如具有玻璃或

其他銳器，將它們置于銳器盒中

2、離心管發(fā)生破裂

（1）假如機(jī)