醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)自查整改措施

篇一：醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施

醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施

醫(yī)療安全隱患整改自查報(bào)告我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)

于‘醫(yī)療安全隱患整改’活動(dòng)的要求，認(rèn)真組織泛博職工學(xué)

習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專項(xiàng)整

改活動(dòng)。通過(guò)整改活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，現(xiàn)將我院整改時(shí)存在的問(wèn)

題及整改措施匯報(bào)如下：

1、存在的問(wèn)題：

（一）.醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題

1.門(mén)診科室存在的問(wèn)題

根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)

設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診

醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部份

醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟

練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科

室之間配合不夠密切，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，

劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。

門(mén)診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀病

例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部份醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)

范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救

記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，

書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日

志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部份醫(yī)療制度及核心制

度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科

室相關(guān)制度，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度

落實(shí)不到位，部份制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以

前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自

從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)

在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)

準(zhǔn)制度。

護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制

度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。

自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職

責(zé)不明確，工作中存在互相推委情況。護(hù)理人力資源管理不

建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類

護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健

全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，

病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作

進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)

范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。

各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救

記錄，交接班記錄等。

無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建

立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部份護(hù)理人員技能操作不規(guī)

范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科

室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不

干凈，清洗不及時(shí)。

3.藥房工作中存在的問(wèn)題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落

實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不

到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。

醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專業(yè)技

術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事

藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)

把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部份調(diào)劑人員責(zé)任心

不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生

（二）?服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題

門(mén)診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、

服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)之中存在冷、碰、硬、頂

等問(wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。

護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提

供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停

留在原始階段。部份醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度

差，患者反映強(qiáng)烈。部份護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查

七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管

理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)

報(bào)告一些護(hù)理不良事件。

3.藥房工作人員

服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不

好，未能建立起以“病人為中心”的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)

患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反

應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。

（三）.干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題

部份醫(yī)務(wù)工作者得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不

強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)

意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

作風(fēng)滿意度明顯提高。部份醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間

不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神委靡不振不

能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作之中去。

（四）.環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過(guò)我

院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、舌L、差情況，桌

面物品亂堆、亂放，影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。

二.整改措施

1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的耍

求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，

以提供堅(jiān)毅的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。

組長(zhǎng)王剛?cè)尕?fù)責(zé)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。

成員利政府負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。

汪小意負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)組及藥房進(jìn)行嚴(yán)格整改并上報(bào)院辦。

張麗麗負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科及婦幼保健工作整改

2,強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療

事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療

衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，

建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周

組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將

檢查存在的問(wèn)題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措

施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情

況檢查。

(2)建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要

求，建立健全各科室相關(guān)制度，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的

核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)

療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程

序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有效防范

非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

(3)建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督

導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分

析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室

和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建

立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、

分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問(wèn)題。將醫(yī)療工作

中存在的問(wèn)題與個(gè)人考核相掛鉤。

(4)加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力

不開(kāi)的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提

高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破

口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年計(jì)劃選送4名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)

不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行半年以上的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)培訓(xùn)，學(xué)

握臨床常見(jiàn)技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿意的醫(yī)

療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績(jī)效獎(jiǎng)懲制度將

學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績(jī)效工

資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，多勞多的，少勞少得的績(jī)

效考核制度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德

規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工

作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。

針對(duì)部份醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工

作證、脫崗、聊天、精神委靡不振等問(wèn)題。采取強(qiáng)力措施，

規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投

入到醫(yī)療工作之中去。

在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)之中存在的冷、碰、

硬、頂?shù)葐?wèn)題，抓“典型”、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)

氣，樹(shù)立以患者為中心的新風(fēng)正氣。

在全體醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語(yǔ)言、

神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績(jī)

作為職工競(jìng)聘上崗的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普

通話，在醫(yī)務(wù)人員之中扎實(shí)開(kāi)展“微笑”服務(wù)，“四心”（愛(ài)

心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心）教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)

務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要

達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹(shù)立白衣天史的形

象。

強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問(wèn)

題。解決部份工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工

作作風(fēng)飄蕩的問(wèn)題和工作得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)

性不強(qiáng)的問(wèn)題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、

危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。

重點(diǎn)改變部份科室負(fù)責(zé)人思想觀念陳舊、因循守舊、**

八穩(wěn)、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問(wèn)題。解決部份醫(yī)務(wù)人

員工作無(wú)目標(biāo)、無(wú)尚進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背

后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛

圍。

加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，

科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹(shù)立集體主

義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹(shù)立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開(kāi)辟

創(chuàng)新意識(shí)，宏揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、

樹(shù)新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。

5.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)

境。

我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。

衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評(píng)比并通報(bào)等檢查形式，

對(duì)衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時(shí)間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生

死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。

6.加強(qiáng)新農(nóng)合工作。

按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管

理制度，加強(qiáng)住院人次監(jiān)管和費(fèi)用控制，確保資金安全運(yùn)行。

擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對(duì)重大疾病的津貼標(biāo)準(zhǔn)，切

實(shí)減少因病致貧、因病返貧問(wèn)題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的

宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺(jué)接受群眾的監(jiān)督，

讓群眾滿意。

通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在

的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)

和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群

眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭(zhēng)通過(guò)衛(wèi)生局驗(yàn)收，樹(shù)立

醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。

20XX年7月18H

篇二：醫(yī)院檢查整改報(bào)告

關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報(bào)告

一、存在的問(wèn)題

1.門(mén)診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類采集桶

無(wú)標(biāo)識(shí)。

2.紫外線消毒記錄無(wú)累計(jì)時(shí)間。

3.門(mén)診治療空無(wú)醫(yī)療廢物處置記錄木。

4.門(mén)診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。

5.住院部治療室泡手桶無(wú)消毒液更換時(shí)間標(biāo)識(shí)。

6.住院部病房?jī)?nèi)患者輸液無(wú)輸液卡。

7.一次性注身器(20XX0812)一次以下輸液器

(20XX0219)未索取生產(chǎn)廠家同批次檢驗(yàn)報(bào)告單。

8.未公開(kāi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督途徑。

9.未公開(kāi)將需服務(wù)的項(xiàng)目，內(nèi)容和服務(wù)對(duì)象。

10.執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時(shí)變更

11.未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中

醫(yī)會(huì)診制度。

12.放射工作人員未佩戴個(gè)人劑量計(jì)。

13.未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。

14.未擬定投訴接待“首訴負(fù)責(zé)制”。

15.未建立受贈(zèng)受助及接受捐贈(zèng)情況登記本。

16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。

二、原因剖析

1.對(duì)醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。

2.缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。

3.對(duì)醫(yī)療設(shè)備工作原理認(rèn)識(shí)不夠全面。

4.未加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)與教育。

三.整改措施

L加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)普及與學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員中全面強(qiáng)加預(yù)

防醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高工作人

員的認(rèn)識(shí)，抓好院內(nèi)感染的每一個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范每一個(gè)醫(yī)

護(hù)人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免

交叉感染情況的發(fā)生，針對(duì)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)所檢查出

來(lái)的問(wèn)題，如：護(hù)理站泡手桶未標(biāo)識(shí)

清晰消毒液更換時(shí)間的問(wèn)題，我們要標(biāo)明消毒液名稱、

濃度以及明顯的消毒液更換時(shí)間標(biāo)簽。

醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標(biāo)識(shí)，并且

做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉

感染，院外不污染環(huán)境。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護(hù)人員做到持證上崗，上

崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學(xué)習(xí)，

積極開(kāi)展醫(yī)療事故的事例學(xué)習(xí)及醫(yī)療事故處理辦法管

理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制

度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會(huì)診制度。根據(jù)本院實(shí)際情

況，門(mén)診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每

一位門(mén)診輪流患者都有輸液登記，護(hù)士站與輸液患者都

各持輸液卡，全面落實(shí)三查七對(duì)制度。

（附件一、二、三）

3,合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對(duì)本院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行規(guī)

范化的管理，設(shè)備使用每次的運(yùn)

行情況、設(shè)備維護(hù)情況登記在冊(cè)，了解醫(yī)療設(shè)備工作原

理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知己知彼”，

工作人員要有防護(hù)，設(shè)備要常維護(hù)。針對(duì)本次上能行政

主管部門(mén)所提出的問(wèn)題，如：紫外線

消毒燈管的累計(jì)時(shí)間，放射工作人員佩戴個(gè)人計(jì)量計(jì)等

情況，即將整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時(shí)間大約

有5000小時(shí)，累計(jì)時(shí)間一到，即將更

換。放射工作人員建立個(gè)人健康檔案，定期體檢。關(guān)于

佩戴個(gè)人計(jì)量設(shè)備情況，已提交主管

領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠

家檢驗(yàn)報(bào)告單）。

4.加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)全心全意為人民服務(wù)的觀

念。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種動(dòng)力，

它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病

痛而更加努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。在大力加強(qiáng)醫(yī)

德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的同時(shí)，我們也要認(rèn)真、虛心接群眾對(duì)我

們的監(jiān)督，公開(kāi)我們的服務(wù)項(xiàng)目，建

立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)監(jiān)督小組，由院長(zhǎng)

擔(dān)認(rèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)和相

關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督工作。今

后，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我

們的服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合

素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工

作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時(shí)，嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各

個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以

上內(nèi)容，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出珍貴指導(dǎo)意見(jiàn)。附件一：

天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度為了確保醫(yī)院各科

室醫(yī)療服務(wù)過(guò)程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

及各科室

負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。

1.每月進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分

析、即時(shí)解決問(wèn)題。

2.各科室負(fù)責(zé)同志對(duì)本科室在實(shí)際工作中所存在的問(wèn)

題作出歸納總結(jié)。

3.組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理

條理。

4.對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反操作的人員進(jìn)行批評(píng)與教

育。

5.不定時(shí)檢查醫(yī)療操作情況。特殊是對(duì)一些操作風(fēng)險(xiǎn)

大的診療活動(dòng)的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操

作記錄等方面進(jìn)行隨機(jī)檢查。

6.遇到不能解決的問(wèn)題，即時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)，協(xié)

調(diào)解決。

7.重點(diǎn)對(duì)每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、

臨床合理用藥等進(jìn)行分析評(píng)議。

8.每月由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析

評(píng)議會(huì)。附件二

中醫(yī)師會(huì)診制度

1.凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2.重?；蛘呒痹\會(huì)診，必須隨請(qǐng)隨到。3.會(huì)診發(fā)生異議時(shí),

主持人決定會(huì)診意見(jiàn)及其治療方案。4.科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)

生或者主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

參加，經(jīng)

治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。5,科室間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師

提出，主治醫(yī)師允許，填寫(xiě)會(huì)診單，被邀科室應(yīng)指派主治

醫(yī)

師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。6.院內(nèi)會(huì)

診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科允許，邀請(qǐng)

有關(guān)人員參加。

會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。8.無(wú)論院內(nèi)、院外、科

室偶爾科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī)師，應(yīng)準(zhǔn)備好

四診

摘要及有關(guān)材料。會(huì)診中要充分討論，做好記錄，最后

由主持人進(jìn)行總結(jié)。篇二：醫(yī)院檢查

整改報(bào)告3恭敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

感謝20XX年7月20日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位

專家組老師對(duì)我院申請(qǐng)的《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》年度檢驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，針對(duì)存在的

問(wèn)題，20XX年7月27日我院召開(kāi)科

室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出整改措

施?，F(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：

一、存在的問(wèn)題：

1、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，抗生素使用欠規(guī)范，交接班記錄

欠規(guī)范。

2、檢驗(yàn)科未開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)o

3、高危藥品標(biāo)識(shí)不清，護(hù)理制度及操作規(guī)程熟悉度欠

佳。

4、診療室設(shè)置欠合理，無(wú)洗手設(shè)施。手術(shù)器械包內(nèi)器

械清洗不潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴(yán)格按照《處方管理規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)處方；

2、對(duì)急、危、重病患者要嚴(yán)格按照《十五項(xiàng)醫(yī)療核心

制度》中的醫(yī)生交接班制度進(jìn)行交接班。交接的醫(yī)師雙方

必須進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期

和時(shí)間。

3、嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)

定使用抗菌素。積極投資建設(shè)細(xì)菌培養(yǎng)室，開(kāi)展臨床微生

物檢測(cè)與細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)工作，以達(dá)到

進(jìn)一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色

標(biāo)識(shí)。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理制度及護(hù)理操作規(guī)程，使每一個(gè)護(hù)士

都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術(shù)器械嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行清洗、

消毒。打開(kāi)手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，即將更換

器械包。

8、送檢驗(yàn)科人員外出培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制等方面

的內(nèi)容。今后我們積極主動(dòng)做好

各項(xiàng)服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好院

內(nèi)自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)

題°嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作

的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)提出寶

貴指導(dǎo)意見(jiàn)。*****醫(yī)院20XX年7月28日篇三：醫(yī)

院整改報(bào)告關(guān)于xx醫(yī)院存在問(wèn)題整改情況與下一步發(fā)展

思路匯報(bào)

恭敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

去年八月份縣衛(wèi)生局組織評(píng)審組對(duì)我院工作進(jìn)行檢查

評(píng)審，指出諸多存在問(wèn)題，并作出

相應(yīng)的處理，對(duì)維護(hù)我縣衛(wèi)生改制成果，切實(shí)保護(hù)醫(yī)院

職工利益，保障患者基本權(quán)利及醫(yī)療

安全具有重要意義，對(duì)xx醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的促

進(jìn)和鞭策作用。為了更好發(fā)展xx醫(yī)院，保護(hù)職工利益，解

決病人看病貴，看病難的問(wèn)題，我們針對(duì)評(píng)審

中存在問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真梳理和整改，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的努

力，我們做出了一些成績(jī)，現(xiàn)在我們將

xx醫(yī)院近期工作和下一步發(fā)展思路向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)如下：

一、按要求變更醫(yī)院法人重新調(diào)整股權(quán)結(jié)構(gòu)

1、原有xx股東全部退出股分，化解了原有股東間矛盾。

目前為yy一人購(gòu)買(mǎi)原有股分，

占有xx醫(yī)院100%股分。

2、醫(yī)院法人將在衛(wèi)生局允許下依法變更，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

執(zhí)業(yè)許可證》將同時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)和變

更。

3、成立醫(yī)院管理和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，這項(xiàng)工作將在法人

變更和取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

后按步驟進(jìn)行。今后將按照有關(guān)要求正常召開(kāi)職工大

會(huì)，研究醫(yī)院重大發(fā)展決策和重要工作

決定。

二、統(tǒng)一醫(yī)療發(fā)展思路，強(qiáng)化內(nèi)部管理，迅速提高公衛(wèi)

服務(wù)和醫(yī)護(hù)等工作質(zhì)量

1、成立新的醫(yī)院管理班子，我們通過(guò)走訪當(dāng)?shù)厝罕姡?/p>

和老職工談心，開(kāi)內(nèi)部職工交心會(huì)，

找到醫(yī)院發(fā)展癥結(jié)，弄清晰存在問(wèn)題，統(tǒng)一了醫(yī)院的發(fā)

展方向。大家認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)部矛盾是

管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現(xiàn)狀，

xx醫(yī)院非但自身發(fā)展受到極大影響，

還將拖累全市、全縣醫(yī)改成果，甚至成為改制后第一個(gè)

退出醫(yī)療市場(chǎng)的一級(jí)醫(yī)院。認(rèn)清問(wèn)題

謀發(fā)展，決不成為改制拖累人，目前在XX醫(yī)院內(nèi)部形

成領(lǐng)導(dǎo)拿決策，想出路，職工齊心上,

帶頭干，全院上下努力爭(zhēng)口氣，謀發(fā)展，做事業(yè)，開(kāi)辟

醫(yī)院工作大好局面。

2、樹(shù)立醫(yī)療安全第一思想，首抓醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理和人員

引進(jìn)。我們知道，醫(yī)療工作事關(guān)

百姓生命安全，與牛命息息相關(guān)，事關(guān)百姓無(wú)小事，百

姓小事做好成大事。第一步引進(jìn)內(nèi)、外、婦、兒、中、護(hù)、

藥等各科執(zhí)業(yè)人材十二名，改變了過(guò)去醫(yī)院“醫(yī)

院無(wú)管理，看病無(wú)醫(yī)生，注射無(wú)護(hù)士，拿藥無(wú)藥師”的

四怪現(xiàn)象，現(xiàn)在基本滿足各科室需求，

解決當(dāng)?shù)鼐用窨床〉膶?shí)際艱難。第二步我們新禮聘注冊(cè)

執(zhí)業(yè)護(hù)士六名，給xx醫(yī)院護(hù)理工作帶來(lái)新的氣象，對(duì)我們

現(xiàn)有的

護(hù)理質(zhì)量保證起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)成立管理組織

對(duì)各科室病人登記、上報(bào)等存在問(wèn)題

進(jìn)行督查和整改。第三步對(duì)現(xiàn)在工作人員進(jìn)行嚴(yán)格管

理，保證人員到崗在位，實(shí)行考勤機(jī)一天二次考勤，

并確立考勤小組對(duì)醫(yī)院在崗人員進(jìn)行不定期抽查，獎(jiǎng)優(yōu)

罰懶。

三、引進(jìn)人材增加設(shè)備美化環(huán)境服務(wù)百姓目前cc

縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療資源總量大幅擴(kuò)張，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)

醫(yī)院存在環(huán)境簡(jiǎn)陋，

醫(yī)務(wù)人員技術(shù)老化，醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)療項(xiàng)目不全等問(wèn)

題，背離當(dāng)前CC醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的總體

趨勢(shì)，難以滿足農(nóng)村居民不斷擴(kuò)大的醫(yī)療需求，也難以

適應(yīng)CC經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展的需要。為

此我們做了以下努力：

1、改善醫(yī)療環(huán)境，逐步達(dá)到一級(jí)醫(yī)院要求。近日，我

院已投資近十萬(wàn)元對(duì)原病房進(jìn)行改造，對(duì)內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行整

改，如新修、改建住

院部、護(hù)理組、藥庫(kù)、化驗(yàn)室、b超等科室，整理院內(nèi)

花草樹(shù)木，美化環(huán)境，清理下水道，

修筑三個(gè)水沖式廁所和二個(gè)化糞池，改造醫(yī)院原有的老

化路線，確保用電安全。

2、添加基本醫(yī)療設(shè)備。正洽談購(gòu)進(jìn)彩超一臺(tái)，預(yù)配空

調(diào)三十臺(tái)、目前已配備十臺(tái)空調(diào)并

安裝到病房和有關(guān)科室，對(duì)手術(shù)室設(shè)備進(jìn)行全面更新，

如麻醉機(jī)、心肺監(jiān)護(hù)儀等，計(jì)劃投資

十五萬(wàn)元。

四、著力做好公共衛(wèi)生工作

1、成立公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專人負(fù)責(zé)，定期督查

各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作進(jìn)度情況，要求

所有醫(yī)護(hù)人員積極配合公共衛(wèi)生工作，對(duì)拒不履行公

共衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員，堅(jiān)決不錄用，錄用就要履行職能，

不履行

就走人。

2、樹(shù)立服務(wù)為主、預(yù)防為主的工作思想，宣傳工作走

在前。作為醫(yī)務(wù)工作者，我

們要改變被動(dòng)看病為主，以藥養(yǎng)醫(yī)，以利益為第一的滯

后思想，要真正為病人著想，為病人

服務(wù)，以預(yù)防為主，以宣傳為主導(dǎo)。我院將在一月份新

安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公

共衛(wèi)生重點(diǎn)工作的宣傳；二是結(jié)合季節(jié)性傳染病防治等

工作做好相關(guān)知識(shí)宣傳；三是發(fā)布醫(yī)

療服務(wù)相關(guān)信息。

3、按照江蘇公共衛(wèi)生服務(wù)要求，完善公共衛(wèi)生服務(wù)工

作。對(duì)過(guò)去存在的資料不全，

資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將

迅速整改到位。我們計(jì)劃與xx衛(wèi)生院

聯(lián)系進(jìn)行全鄉(xiāng)65歲以上老人免費(fèi)體檢工作，做好瘧疾

病等傳染病防治工作，主動(dòng)接受xx衛(wèi)

生院各項(xiàng)工作監(jiān)督和指導(dǎo)。此外，我們將重點(diǎn)強(qiáng)化全鄉(xiāng)

居民建檔和精神病管理工作，充分利

用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業(yè)人材，在衛(wèi)生院

安排下，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室人員進(jìn)行免費(fèi)

培訓(xùn)，與他們一道走進(jìn)社區(qū)，隨訪糖尿病和精神病人，

在全縣形成第一家具有真正專業(yè)特色

的防治隊(duì)伍。目前我們醫(yī)院以糖尿病和精神衛(wèi)生防治為

依托、為特色，并逐步涉入老年病防

治和老年人托管、心腦血管病防治等多項(xiàng)工作，最終形

成一家具有特色和影響力的一級(jí)綜合

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

五、加強(qiáng)新農(nóng)合工作的管理

一是保證不套取新農(nóng)合資金，加強(qiáng)病人管理和審核；二

是對(duì)病歷等材料進(jìn)行嚴(yán)格管理，

做到病歷等材料由院長(zhǎng)親自審核，無(wú)非關(guān)不放行，并對(duì)

不符合要求的相關(guān)人員予以處罰；三

是成立病案室與住院病人管理處，切實(shí)加強(qiáng)病案管理和

醫(yī)院病人的規(guī)范管理；四是定期對(duì)新

農(nóng)合人員進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，選定政治素質(zhì)高，業(yè)務(wù)

能力強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度好的專職人員負(fù)責(zé)

合作醫(yī)療病人住院、結(jié)報(bào)等服務(wù)工作。

六、妥善解決醫(yī)院遺留問(wèn)題保證現(xiàn)有職工的利益一是

上半年醫(yī)保資金迅速到位，對(duì)過(guò)去未交的醫(yī)保資金也與原有

法人和股東協(xié)調(diào)迅速交

納到位；二是對(duì)改制后死亡職工按照改制時(shí)協(xié)議和規(guī)定

辦理；三對(duì)現(xiàn)有正常上班職工，積極

協(xié)調(diào)有關(guān)單位，按國(guó)家規(guī)定簽定人事代理合同，能交納

養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)的，

一并繳納，不符合有關(guān)條件將積極聯(lián)系交納集體單位養(yǎng)

老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等，

切實(shí)保證職工基本利益；四是一心謀醫(yī)院發(fā)展，保證職

工工資和福利等待遇，穩(wěn)定人心，保

證不引起卜.訪、集訪、群訪等事件，將事情矛盾處理在

醫(yī)院內(nèi)部，決不給局領(lǐng)導(dǎo)增加麻煩，

為局領(lǐng)導(dǎo)分憂，為CC的衛(wèi)生發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

綜上所述，我們通過(guò)股權(quán)重組，內(nèi)部調(diào)整，外聯(lián)技術(shù)，內(nèi)抓

管理，人員整改，設(shè)備更新，

目前XX醫(yī)院各項(xiàng)工作取得了一定成績(jī)。我們現(xiàn)懇請(qǐng)縣

衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中，抽空對(duì)我院工

作進(jìn)行指導(dǎo)，并為我院協(xié)調(diào)醫(yī)保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等

相關(guān)工篇四：醫(yī)院消防自查整改工作

匯報(bào)

XX醫(yī)院

消防自查、整改工作匯報(bào)消防工作是單位一項(xiàng)重要的日

常工作，關(guān)系到財(cái)產(chǎn)安全、人身安全、社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)

展。當(dāng)前是火災(zāi)高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘

發(fā)火災(zāi)事故。遵照成都市公安消防局

的消防安全涪訓(xùn)指示，本著對(duì)單位負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員負(fù)

責(zé)、對(duì)患者負(fù)責(zé)和對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，

醫(yī)院于5月20日對(duì)全院消防設(shè)施進(jìn)行了全面的檢查。

現(xiàn)將本次檢查和整改情況匯報(bào)如下。

一、自查情況

（一）醫(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標(biāo)示

完整、清晰。應(yīng)急燈無(wú)損壞，電

源良好，能夠達(dá)到疏散要求。

（二）全院共備有干粉滅火器14個(gè)，消防栓4個(gè)。消

防栓每層樓1個(gè)，滅火器平均每層

樓4個(gè)。經(jīng)檢查均可正常使用。

（三）全院的電線路線去年進(jìn)行整體改造，電線、開(kāi)關(guān)、

插座、電閘均是重新購(gòu)買(mǎi)按照

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線

路狀良好。

（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局

全理，能正常工作，達(dá)到消防安

全的要求。

（五）醫(yī)院消防工作防范制度尚不健全。

二、當(dāng)前消防態(tài)勢(shì)評(píng)估通過(guò)這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工

作總體上較好，但仍暴露出不少不足，存在一些消防安

全隱患。最為突出的是滅火器數(shù)量不夠，在重點(diǎn)部位上

還沒(méi)有配備，不能使用的沒(méi)有及時(shí)進(jìn)

行更換。再者是消防安全防范制度不全、部份工作人員

消防安全常識(shí)不足、消防意識(shí)不強(qiáng)、

自我防護(hù)能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做為一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，主要領(lǐng)

導(dǎo)親自布署，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)親手抓。

重點(diǎn)部位責(zé)仟到人。門(mén)診由內(nèi)外科和放射科負(fù)責(zé)：住院

部由住院部醫(yī)生負(fù)責(zé)；辦公區(qū)和職工

食堂由院事務(wù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

（二）醫(yī)院建立火災(zāi)巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患第

一人必須及時(shí)處理、上報(bào)。滅火

救災(zāi)時(shí)要全員動(dòng)手，通力合作，共同進(jìn)行救災(zāi)。

篇三：醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施

隴西縣紅十字眼科醫(yī)院

20XX年第一季度醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施根據(jù)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重

點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施

和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到

人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健

全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方

案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，催促核

心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方

案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改

進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安

全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，

并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及

規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。

安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分

析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措

施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，

有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核

計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年

必須舉辦一次全

院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起

的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組

織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知

法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

(2)護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、

護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

(3)臨床護(hù)理管理

樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情允許落到實(shí)處。

對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)

劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

(五)、醫(yī)院感染管理

(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)

院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理

工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管

理會(huì)議，總結(jié)近

期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有

普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)

人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

(4)認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，

降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)

了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)

菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備

科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取,

做到先率先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專

人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不