目錄

1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度...........................................3

2.醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細(xì)則................................4

3.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案................................10

4.醫(yī)療安全警示制度..........................................15

5.醫(yī)療事故防范預(yù)案..........................................20

6.病歷書寫制度.............................................23

7.病歷管理制度.............................................25

8.住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求...........................26

9.病歷點(diǎn)評(píng)制度.............................................29

10.病例討論制度.............................................29

11.查房制度..................................................30

12.醫(yī)囑制度..................................................31

13.處方制度..................................................32

14.處方點(diǎn)評(píng)制度.............................................33

15.查對(duì)制度..................................................35

16.會(huì)診制度..................................................37

17.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度.............................................38

18.值班交接班制度...........................................38

19.圍手術(shù)期管理制度..........................................39

20.手術(shù)分級(jí)管理制度.........................................41

21.術(shù)前討論病種目錄..........................................45

22.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度.......................47

23.急危重患者搶救制度.......................................48

24.患者評(píng)估管理制度.........................................49

25.抗菌藥物使用管理制度.....................................49

26.平陽醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄.................................52

27.病歷及其他醫(yī)技文書質(zhì)量檢查考核制度.......................55

28.醫(yī)療技術(shù)管理制度..........................................57

29.新技術(shù)準(zhǔn)入制度...........................................57

30.病歷質(zhì)量考核及獎(jiǎng)懲辦法...................................58

31.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度..............................................61

32.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度.....................................62

33.醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理規(guī)定.............................63

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把

質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，

配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、

藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),

人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策

依據(jù)。

2.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與

決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技

能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切

實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重

點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的口常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果

評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員肉位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心

制度:

4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討

論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改

進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本

知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納

入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量

危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制.

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療

工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良

事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)

工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、

結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)

施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中

最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī);

（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，

做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未

看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查

詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療

服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)

質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重

后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自

覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)

量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)

發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落

實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。

（2）、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

（4）、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽

查O

（6）、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨

機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，

妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱.

（8）、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)

上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相

協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

（助、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

QD、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

?、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)

藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（⑶、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病

人往返跑路。

（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病順位

排列前10種疾病作為單病種。

（2）、規(guī)范診療方案。

（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療

費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量

指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分

析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、

“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、

“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi),

分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)

療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采

取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢

查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)

備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）

師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、

檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改

進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量口

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促

進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作

規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚

至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)

指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不

良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù),

應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、

科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響

因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確

定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)

查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，

提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意

為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理,實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技

術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理：④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處

理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技能、院科組

織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)

院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與

訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不

能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記登記率100%登記合格率>95%

2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工

作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%,書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率>95%

4、處方書寫合格率>95%

5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%,漏報(bào)率0%,報(bào)告合格率>95%,

醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率>90%

7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率>98%

8、無菌技術(shù)操作合格率>95%

9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%,三基訓(xùn)練合格率>95%,補(bǔ)考合格率100%

10、病員滿意度>95%

11、急救甩話登記率100%

五分鐘急救出車率＞98%

急救病人登記登記率100%,登記合格率＞95%

急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%

（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級(jí)病歷率>90%

2、搶救成功率>80%

3、三日確診率>95%

4、入出院診斷準(zhǔn)確率>95%

5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%

6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率＞90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率＞95%

8、處方書寫合格率＞95%

9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98席,報(bào)告合格率＞95%,漏報(bào)率＞0用醫(yī)生

不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率＞95%

11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%

12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%

13、疑難死亡病例討論率＞95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%

16、護(hù)理文書書寫合格率＞95%

17、非聲迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率0

18、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊

率100%,器械正常運(yùn)進(jìn)100隨無過期搶救藥品

19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%

20、醫(yī)患溝通溝通率100%,溝通記錄率＞98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率＞98%,科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率＞95%,

三基訓(xùn)練合格率＞98%,補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100他一、二級(jí)事

故發(fā)生率0,三四級(jí)事故＜0.5/萬，醫(yī)療糾紛V3/萬

23、病員滿意度＞95%

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的

過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和

終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，

為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持

續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考

核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管埋小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療偵量管埋,制定科室醫(yī)療質(zhì)量管埋措施和考核

辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)

量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師

查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討

論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、

交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先

使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德

考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)

水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。

8.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

9.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)

格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理C

1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估,

根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查

與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、

操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理.、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加

強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血杳對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操

作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；

3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者

確認(rèn)制度；

4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)

別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU之間的管理流程和交接

規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交

接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交

接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；

9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息；

10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為

各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)

識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良

好。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生

錯(cuò)誤。

1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及

物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范；

4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì);

5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表

標(biāo)識(shí)；

6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再

次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。

（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院

感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

（六）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)T.作,

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)

療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)

行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核

的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（2）對(duì)己經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題

的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專

業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)

全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題

的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,

對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格

各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防性應(yīng)用的管埋。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌約物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)」一作，建

立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及

時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管

理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審

批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并

能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（A）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原

微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等

有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建

設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床

用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

繼續(xù)開展對(duì)全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)

行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。

（+-）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷

書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取消除丙級(jí)病歷。

（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨洵及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)

范、醒目.持號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)

診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便

捷、連科。

3＞采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平

均住院日。

（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全

防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，

實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。

（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí);加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、

教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)

場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組

織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群

眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟

醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)

應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審

定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（-）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療

質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院

感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)

行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行

反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科

學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員

會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措

施。

醫(yī)療安全警示制度

一、總則

（一）、目的

為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范

意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度。

（二）、范圍

全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為

不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無論患者與

家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍。

（三）、原則

醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主

要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以

深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)

消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

（四）、要求

醫(yī)療安全警示工作分院科二級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、

各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。

二、醫(yī)院安全警示分級(jí)

根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)

療安全警示項(xiàng)目分為三級(jí)。

（一）、一級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目

?級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果

的行為。

1.醫(yī)療文書

（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

（2）未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、口常病程記錄及其它記錄。

（4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。

（5）意外死亡病例未及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。

（6）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

（7）未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。

（8）造成病歷等資料損失或丟失。

2.紀(jì)律

（1）工作人員擅自離崗。

（2）對(duì)于疑難危重病人，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)

后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。

（4）門、急診護(hù)士未及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。

（5）首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)

科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。

（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。

（8）不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。

（9）違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

3.診療規(guī)范

（1）門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

（2）危重病人到達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。

（3）會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

（4）門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

（5）門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。

（6）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

（8）對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。

（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行.

（10）對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班

紀(jì)錄。

（11）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、

按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。

（12）擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（13）麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查病人。

（14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。

（15）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。

（16）醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

（17）供應(yīng)過期火的器械或不合格材料。

（18）護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（19）采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е?/p>

采集量不夠而需重新采取。

（20）處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但

尚未造成患者人身損害。

（21）遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員

時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。

（22）術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

（23）因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)

理由拖延轉(zhuǎn)入。

4.醫(yī)療保障

（1）搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。

（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。

（3）醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。

（4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。

（5）血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

（6）特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。

（7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)

現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。

（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過

基線量等。

（9）調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。

（10）調(diào)配中草藥不是用計(jì)量器具而是估計(jì)取藥。

（11）造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

（12）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。

（二）、二級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目

1.因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全警示而引起病人投訴。

2.一年內(nèi)被兩次一級(jí)醫(yī)療安全警示。

3.由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成

的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。

（三）、三級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目

1.一年內(nèi)被兩次二級(jí)醫(yī)療安全警示。

2.由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成

的經(jīng)濟(jì)損失，金額超過2000元人民幣。

3.各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定事故，但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，

造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

4.嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時(shí)間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

三、醫(yī)療安全警示程序

（一）立案

1.自查立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作

中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交相關(guān)部門處理。

2.接受投訴立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安

全警示項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案。

（二）處置

1.自查立案的，立即卜達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。

2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴通知單》和

《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。

3.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。

4.被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出

警示牌的部門接受談話，根據(jù)談話后本人的悔錯(cuò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。

5.經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。

四、處罰

（一）、處罰原則

1.根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相

應(yīng)處罰。

3.對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。

對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，給予一定的精神（全院通報(bào)表揚(yáng)）和物質(zhì)獎(jiǎng)

勵(lì)。

（二）、處罰類別

處罰人員一級(jí)警示二級(jí)警示三級(jí)警示

直接責(zé)任人扣罰獎(jiǎng)金50扣罰獎(jiǎng)金100元，全院通扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金；負(fù)擔(dān)一定比例

元，書面檢討。報(bào)：負(fù)擔(dān)一定比例的賠償?shù)馁r償金，全院通報(bào)；視具體

金；取消當(dāng)年晉升資格。情況處以記過、待崗、兩年內(nèi)

取消晉升資格等處罰。

間接責(zé)任人扣罰獎(jiǎng)金40扣罰獎(jiǎng)金80元，書面檢負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消

元，書面檢討。討。當(dāng)年晉升資格。

醫(yī)療事故防范預(yù)案

為了更好地促進(jìn)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平、預(yù)

防和減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特

制定醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法如下：

一、組織機(jī)構(gòu)

成立“醫(yī)療事故防范處理委員會(huì)”

院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，主管院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、

院感科及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室卜設(shè)在醫(yī)務(wù)處。

二、工作職責(zé)

1、制定與完善醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過

失行為，按照預(yù)案及時(shí)采取措施；

2、具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級(jí)有關(guān)

部門報(bào)告；

3、接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭(zhēng)議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時(shí)

調(diào)解醫(yī)療糾紛；

4、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準(zhǔn)備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān)

材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；

5、負(fù)責(zé)處埋應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)賠償事宜；

6、對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見；

7、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集各科室主任召開防

范醫(yī)療事故工作會(huì)議，對(duì)實(shí)際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)?、事故苗頭認(rèn)真分

析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時(shí)通報(bào)有關(guān)科室，指導(dǎo)其改進(jìn)工作。

三、醫(yī)療事故具體防范措施

1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律

意識(shí)，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。

2、切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對(duì)待病員

一視同仁，樹立“一切以病人為中心”的觀念。

3、隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴(yán)格履行告

知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營(yíng)造正常良好的醫(yī)療氛圍。

4、嚴(yán)禁個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。

5、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員崗位責(zé)任制，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。

6、各科室要制定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴(yán)格按照該

措施進(jìn)行日常工作。

7、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全

為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)重點(diǎn)病人，上級(jí)醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時(shí)查房

和巡視。對(duì)于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)

報(bào)告科主任，加強(qiáng)科間協(xié)華，盡快組織會(huì)診，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診，如條件允許應(yīng)

建議患者轉(zhuǎn)院治療。

9、臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍f術(shù)期等

重點(diǎn)病人的處理過程中，要堅(jiān)持對(duì)各項(xiàng)診療常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。要注重個(gè)人技術(shù)

水平的發(fā)揮，要求對(duì)每個(gè)病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時(shí)、搶救處理措施

得當(dāng)、對(duì)各種預(yù)后估計(jì)充分。應(yīng)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點(diǎn)病人診

治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)°

10、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范病歷資料管理，嚴(yán)禁任何人對(duì)病歷進(jìn)

行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本

院住院病歷資料-。死亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對(duì)外散布，否則引發(fā)不良后果，由散布

者承擔(dān)一切責(zé)任。

11、醫(yī)技科室急診X線、CT、B超、心電圖等檢查必須及時(shí)完成；檢驗(yàn)科室當(dāng)日

報(bào)告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30min內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查

項(xiàng)目除外）。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時(shí)可用；

藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。

12、嚴(yán)格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度。在醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室

在實(shí)施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進(jìn)行充分論證后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，同時(shí)做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)

備工作，最后醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家及職能科室進(jìn)行審核、批準(zhǔn)后方可開展。

13、建立醫(yī)療差錯(cuò)上報(bào)制度。無論是個(gè)人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)都應(yīng)上報(bào)，

般差錯(cuò)要求每月初上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)要求當(dāng)日上報(bào)。由當(dāng)事人寫出發(fā)生差錯(cuò)的全部經(jīng)過，

科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織調(diào)查，實(shí)事求是寫出調(diào)查報(bào)告，組織科室人員進(jìn)行討論、定性和提

出處理意見、根據(jù)造成差縉的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。不允許瞞報(bào)、漏

報(bào)或遲報(bào)情況的發(fā)生。

四、發(fā)生醫(yī)療事故后處理程序

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，經(jīng)治或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師和科主任，不得

隱瞞。并迅速采取枳極補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽

救患者生命。

2、科主任應(yīng)立即組織調(diào)查，實(shí)事求是的寫出調(diào)查報(bào)告并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告單位、報(bào)告時(shí)間、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果（死亡、殘

廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身損害后果等）、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的情況、死亡患

者是否尸檢、尸檢結(jié)果、科室初步處理意見、根據(jù)造成差錯(cuò)的環(huán)節(jié)今后需加強(qiáng)的防范措

施等。待事故處理完畢后，再經(jīng)由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員討論、定性后，得出最終處理意

見，上報(bào)醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

3、醫(yī)務(wù)處根據(jù)具體情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)

容。

4、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當(dāng)事

科室人員及患者或患者家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，交由醫(yī)院保管。

5、如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)征詢患方

直系親屬是否同意尸檢，患方無論同意與否，均應(yīng)書面簽署意見及時(shí)交回，并在病歷中

認(rèn)真規(guī)范記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復(fù)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載，并由在場(chǎng)人員簽名作證。

6、規(guī)定由科主任與醫(yī)務(wù)處共同接待前來投訴的患者及患者家屬，指定專人進(jìn)行溝

通解釋。任何科室和個(gè)人不得擅自表態(tài)答復(fù)患方要求或同意減免患者醫(yī)療費(fèi)用。

7、接待投訴工作人員應(yīng)本著“熱情接待、耐心解釋、坦誠(chéng)溝通、謹(jǐn)慎答復(fù)、認(rèn)真

負(fù)責(zé)”的態(tài)度，積極應(yīng)對(duì)患方聚眾過激行為，并做到“言行有理、有利、有節(jié)”，依法

維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。為了防止矛盾進(jìn)一步激化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院總值班,

必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

8、經(jīng)溝通無效者，一旦進(jìn)入司法渠道，當(dāng)事人、當(dāng)事科室應(yīng)實(shí)事求是完善相關(guān)資

料，積極配合醫(yī)院充分進(jìn)行應(yīng)訴準(zhǔn)備。

病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、

完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按

照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)

室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及

治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員.一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢

查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽

字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的

原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職

業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月

經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……

等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查

填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)

責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記

錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢瓷所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情

的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程

記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記

錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診

醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)

地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)

師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、

或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷

上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成.出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查

要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)

劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.M死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及

病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷管理制度

一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷

由急診科負(fù)責(zé)保管。

二、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院

患者的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。患者出院后的住院病歷由病案室負(fù)

責(zé)保管，年限不少于15年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)

注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、住院處和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指

定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)

人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過5天。

3、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

八、病歷復(fù)卬（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

病員本人或其代理人；死亡病員近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)

系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份

證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代

理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，

病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理

人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、

司法機(jī)關(guān)向醫(yī)務(wù)處出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給

予協(xié)助辦理C

4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、

化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手

術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)處在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存

的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

1.病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

2.入院記錄：

2.1要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。

2.2一般項(xiàng)目填寫齊全。

2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求

重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

2.5既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

2.6體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

2.7有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

3.病程記錄：

3.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、

診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。

3.2日常病程記錄要求：

3.3對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?/p>

3.4對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

3.5對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

3.6病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

3.7要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

3.8輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

3.10要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上

級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見。

3.11會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的

病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

5.上級(jí)醫(yī)師日常查