醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

(SOP)

一院感管處

2013年修訂

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP

（一）置管前

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

2、仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕等不得使用。

3、根據(jù)患者具體情況選擇合適導(dǎo)尿管，以降低尿道損傷和尿路感染。

4、對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

5、告知患者或家屬留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。

（二）置管時(shí)

1、操作者嚴(yán)格做好手工生后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

2、嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則，操作中手套意外破損、尿管被污染等立即更

換。

3、正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。

4、操作流程嚴(yán)格按照“三基”操作篇進(jìn)行，插管時(shí)動(dòng)作輕柔以免損傷尿道粘

膜。

（三）置管后

1、妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、扭曲，保證集尿袋高度低于膀胱水立，避免

接觸地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿

液逆流。

3、應(yīng)使用個(gè)人專(zhuān)用的收集容器并及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液

時(shí)，遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4、留取尿培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管后用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢；留取其

他尿標(biāo)本則直接從集尿袋中采集。

5、禁止常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路

感染。

6、留置導(dǎo)尿管期間保持尿道口清潔，每日清潔或沖洗尿道口。對(duì)大便失禁患

者清潔后應(yīng)再行消毒。沐浴或擦身時(shí)做好導(dǎo)尿管的保護(hù)。

7、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管（導(dǎo)尿管2-4周更換1次）。

若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí);以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí);

應(yīng)立即更換。普通尿袋每周更換2次，精密集尿袋每周更換1次。

8、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)

檢測(cè)。

9、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除尿管。

10、對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管前，應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能。

11、維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生。

12、科室定期組織學(xué)習(xí)并對(duì)防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查同時(shí)實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，以

有效降低感染率。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP

（一）置管前

1、置管和維護(hù)人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)。

2、嚴(yán)格掌握置管的適應(yīng)癥。

3、根據(jù)患者具體情況選擇合適材質(zhì)、腔數(shù)、部位。

4、準(zhǔn)備清潔的置管環(huán)境。

（二）置管時(shí)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，鋪大

無(wú)菌單（巾）：操作者應(yīng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣c

2、正確進(jìn)行手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套后盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手

套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

4、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈,

盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

5、消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，成人消毒范圍

大于15cm,至少應(yīng)大于敷料面積（10cmX12cm）。消毒后的皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)

避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

6、患拜腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多

重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

（二）置管后

1、盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出

血、滲出的患者使用無(wú)菌紗布覆蓋。

2、定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天,

無(wú)菌透明敷料為『2次/周，出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)立即更換。

3、接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生。

4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消

毒，待干后方可注射藥物。有血跡等污染時(shí)，應(yīng)立即更換。

5、指導(dǎo)患者在沐浴或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小忖內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)及時(shí)更

換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)

沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

7、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌「

8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除

導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。

9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及

時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)盡早拔除。

11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)

脈導(dǎo)管。

12、科室定期組織學(xué)習(xí)并對(duì)防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查同時(shí)實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，以

有效降低感染率。

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP

（一）手術(shù)前

1、盡量縮短患者術(shù)前住院日。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治

愈后再行手術(shù)。

2、重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染。術(shù)前

備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的

方法，避免使用刀片刮除毛發(fā).

4、皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí),

應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

5、如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘一2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘

導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前

1天分次，足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

6、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感奧多重耐

藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

7、手術(shù)人員要嚴(yán)格按照院《手衛(wèi)生制度》進(jìn)行外科手消毒。

（二）手術(shù)中（手術(shù)麻醉科）

1、保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

2、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

3、手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

4、若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者

失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

5、手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損

傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

6、術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體

專(zhuān)業(yè)要求。

7、沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水等液體。

8、對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離

手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。

9、手術(shù)室T作人員出手術(shù)室時(shí)必須換鞋并更外出衣「

（三）手術(shù)后

1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

2、為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程，清潔

傷口污染傷口-感染傷口。

3、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

4、密切觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)

合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)

測(cè)。

醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP/VAP）預(yù)防與控制SOP

（一）醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防措施

1、將感染與非感染病人分開(kāi)安置；病房按時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。

2、對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的患者，實(shí)施正確口腔護(hù)理，每2-6小時(shí)1

次。

3、無(wú)禁忌癥者床頭抬高30°-45°o

4、鼓勵(lì)手術(shù)后（尤其胸部和上腹部手術(shù)）患者早期下床活動(dòng)。

5、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，利于痰液引流。

6、積極捽制而糖達(dá)正常水平°

7、不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來(lái)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎。

二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防措施（在醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防措施的基礎(chǔ)上）

1、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮

無(wú)創(chuàng)通氣。

2、如要插管，盡量使用經(jīng)口氣管插管。

3、建議保持氣管插管氣囊壓力在25、30cmH2。，無(wú)明顯漏氣。

4、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

5、呼吸機(jī)螺紋管及濕化器應(yīng)每周更換12次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更

換；集水杯處于最低位，螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水逆流入

患者氣道；濕化水應(yīng)使用無(wú)菌水，每天更換。

6、每日評(píng)估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

7、呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，每天用75%酒精擦拭1次。過(guò)濾網(wǎng)每日清洗一次。

8、科室定期組織學(xué)習(xí)并對(duì)防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查同時(shí)實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，以

有效降低感染率。

多重耐藥菌預(yù)防和控制SOP

1.設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉

傳播。

2.應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行接觸隔離，具體內(nèi)容詳見(jiàn)《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對(duì)固定，包括護(hù)工和保潔人員。

4.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。接觸患者前后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、摘手

套后立即洗手及衛(wèi)生手消毒。

5.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。使用專(zhuān)用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)

常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)

或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。被患者血

液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。

6.患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

7.隔離期間定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除

隔離。如監(jiān)測(cè)為定植者，仍需繼續(xù)隔離。

8.在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來(lái)源相關(guān)時(shí)，對(duì)環(huán)境如

物品表面、公用設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。

9.經(jīng)采取上述控制措施后，交叉感染仍未控制，則要求該病區(qū)暫停收治患

者，對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評(píng)估。

手衛(wèi)生SOP

（一）手衛(wèi)生設(shè)施

1、采用流動(dòng)水洗手，所有診療場(chǎng)所均采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。

2、洗手液：使用洗手液，如領(lǐng)用袋裝洗手液，必須在清潔消毒容器后方可添

力口。洗手液有渾濁或變色時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

3、干手設(shè)施：提倡使用一次性紙巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥）

或使用手烘干機(jī)。

4、手消毒劑：在所有診室、病室及診療車(chē)上配備合格的速干手消毒劑，以方

便醫(yī)務(wù)人員使用c

（二）洗手與衛(wèi)生手消毒

1、原則

（1）手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用洗手液和流動(dòng)水洗手。

（2）手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

2、下列情況時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑

（1）接觸患者前

（2）清潔（無(wú)菌）操作前

（3）接觸患者體液后

（3）接觸患者后

（5）接觸患者周?chē)h(huán)境后

3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。

4、衛(wèi)生手消毒方法：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。

（2）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員洗手方法揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。

（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

5、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：

（1）在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

（2）取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。

（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖

和指縫。

（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚.

具體揉搓步驟為：

1掌心相對(duì)，，手指并攏，相互揉搓；2手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)

3掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；4彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉

搓，交換進(jìn)行；5右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6將五個(gè)手指尖

并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

（三）外科手消毒

1、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則

（1）先洗手，后消毒。

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

2、手衛(wèi)生設(shè)施

（1）手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使

用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。

（2）應(yīng)配備干手物品。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的

容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

（3）應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說(shuō)明圖。

3、洗手方法與要求

（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。

（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3,按院《手衛(wèi)生制度》規(guī)

定進(jìn)行六步揉搓至少15秒。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手

部皮膚的皺褶處。

（3）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下l/3o

（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下l/3o

4、外科手消毒方法

取適量的潔膚柔消毒凝膠原液均勻涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下

1/3,每只手臂約5—10毫升（每踩一下約出液體1.5毫升），作用3分鐘，

雙手認(rèn)真搓擦至干。

5、注意事項(xiàng)

（1）不應(yīng)戴假指甲，保持指甲周?chē)M織的清潔。

（2）在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向

肘部。

（3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

（4）術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用洗手液清潔雙手。

6、用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、于刷等，應(yīng)放到指定的容器中；

揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消

毒。

（四）手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)

1、監(jiān)測(cè)要求

重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈室、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、

新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、內(nèi)鏡室等每季度

進(jìn)行手消毒效果的監(jiān)測(cè)；感染管理處定期抽測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行、暴發(fā)與

醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下要求：

(1)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)WIOcfu/cm\

(2)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)WScfu/ciA

醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防SOP

1、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，要保證充足的光線,

并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

2、禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁

止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

3、手術(shù)中正確傳遞銳器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。

4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)操作時(shí)必須

戴手套，操作完畢，脫夫手套后立即洗手或進(jìn)行手消毒°

6、在診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員

的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面

積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的

隔離衣或者圍裙。

7、處理污物時(shí)嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下

壓擠廢物，以免被銳器刺傷。

8、產(chǎn)生的廢棄物按醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)處理。

醫(yī)療廢物管理SOP

（一）分類(lèi)收集

1、各醫(yī)療廢物產(chǎn)生地設(shè)有放置醫(yī)療廢物區(qū)域，并以文字標(biāo)明醫(yī)療廢物名稱(chēng)。

2、將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標(biāo)識(shí)的專(zhuān)用包裝物或容器內(nèi)，損傷性廢

物放入專(zhuān)用銳器盒內(nèi)，不得再取出。

3、醫(yī)療廢物達(dá)到3/4滿時(shí)，應(yīng)有效封口，并貼寫(xiě)中文標(biāo)簽，注明產(chǎn)生科室、

日期、類(lèi)別、及需要的特殊說(shuō)明。

4、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液，應(yīng)先消毒（滅菌），再按感染

性廢物處理c

5、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物，應(yīng)用雙層專(zhuān)用

包裝物，并及時(shí)密封。

（二）運(yùn)送

1、運(yùn)送醫(yī)療廢物人員在運(yùn)送時(shí)，應(yīng)穿戴防護(hù)用品。

2、運(yùn)送醫(yī)療廢物人員每天按規(guī)定的時(shí)間、路線運(yùn)送至?xí)捍娴亍?/p>

3、運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄漏、擴(kuò)

散。

4、運(yùn)送車(chē)輛要有防滲漏、防遺散設(shè)施，易于清潔、消毒。

5、運(yùn)送結(jié)束，及時(shí)清潔消毒運(yùn)送工具。

（三）暫存、登記

1、醫(yī)療廢物暫存處，要防鼠、防蚊蠅、防蜂螂、防盜、防滲漏；易于清潔消

毒。

2、醫(yī)療廢物暫存地應(yīng)專(zhuān)人管理，應(yīng)有“警示”標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的

標(biāo)識(shí)。非專(zhuān)業(yè)人員不得接觸。

3、病理性廢物應(yīng)低溫貯存或防腐保存。

4、醫(yī)療廢物在暫存地存放不得超過(guò)2天。

5、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)出后對(duì)暫存地及時(shí)清潔、消毒。

6、產(chǎn)生和運(yùn)送醫(yī)療廢物的部門(mén)，對(duì)醫(yī)療廢物來(lái)源、種類(lèi)、重量、時(shí)間、去向、

經(jīng)辦人簽名進(jìn)行登記，登記資料保存3年。

（四）處置

1、禁止各科室自行處理、轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)。

2、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，啟動(dòng)《醫(yī)療廢物流失、

泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案》0

臨床科室發(fā)現(xiàn)傳染病患者管理SOP

1、當(dāng)科室發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)，立即進(jìn)行網(wǎng)上傳報(bào)同時(shí)做好登記。

2、在患者病情允許的情況下轉(zhuǎn)市第四人民醫(yī)院治療。

2、當(dāng)患者病情暫不允許轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、感管處匯報(bào)，并根據(jù)疾病的傳播

方式給予隔離措施。

①患者安置：?jiǎn)伍g、集中安置；減少病人活動(dòng)空間，呼吸道傳播息者予以

戴口罩。

②隔離標(biāo)識(shí)：空氣（黃色）、飛沫（粉色）、接觸（蘭色）。

③物品專(zhuān)人專(zhuān)用，物體表面及環(huán)境每日定時(shí)消毒「

④?chē)?yán)格限制醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理。

⑤醫(yī)療廢物處理：雙層黃色塑料袋包裝封口，利器放入利器盒。

3、做好職業(yè)防護(hù)，正確使用口罩、帽子、手套、防護(hù)鏡、隔離衣、防護(hù)服、

鞋套。

4,終末消毒處理：環(huán)境、物休表面、床單元。

接觸隔離SOP

一、患者安置

1.應(yīng)將患者安置于單人病房，條件受限時(shí)，應(yīng)遵循如下原則。

⑴優(yōu)先安置容易傳播感染的患者，如大、小便失禁的患者。

⑵將感染或定植相同病原體的患者安置在同一病房。

⑶當(dāng)需與未感染或定植相同病原體的患者安置于同一病房時(shí)，應(yīng)遵循如

下原則：

1）避免與感染后可能預(yù)后不良或容易傳播感染的患者安置于同一病房，

如：免疫功能不全、有開(kāi)放性傷口或可能長(zhǎng)期住院的患者。

2）床間距應(yīng)21m,并拉上病床邊的圍簾。

3）不論同一病房的患者是否都需采取接觸隔離，在接觸同一病房?jī)?nèi)不同

的患者之間，都應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生。

4）設(shè)立隔離標(biāo)識(shí)。

2.門(mén)急診應(yīng)盡快將患者安置于隔離間。

二、個(gè)人防護(hù)裝備

1.不論是接觸患者完整的皮膚或環(huán)境表面，例如：醫(yī)療設(shè)備、床欄

桿，都應(yīng)在進(jìn)入病房時(shí)戴手套。

2.隔離衣。

⑴進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)穿隔離衣，并于離開(kāi)患者醫(yī)療環(huán)境前脫卸隔離衣及執(zhí)行

手衛(wèi)生。

⑵脫卸隔離衣后，應(yīng)確保衣服及皮膚不接觸污染的環(huán)境表面。

三、患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.除非必要，應(yīng)限制患者在病房外活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)覆蓋患者的感染或定植部位。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)前工作人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生并脫卸和丟棄受污染的個(gè)人防護(hù)裝備。

4.轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，醫(yī)務(wù)人員再穿戴干凈的個(gè)人防護(hù)裝備處置患者

四、醫(yī)療裝置和儀器（設(shè)備）

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則處理相關(guān)醫(yī)療裝置和儀器（設(shè)備）。

2.一般診療用品，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、壓脈帶等應(yīng)專(zhuān)

用，不能專(zhuān)用的醫(yī)療裝置應(yīng)在每一位患者使用前后進(jìn)行清潔和消毒。

五、環(huán)境

病房環(huán)境表面，尤其是頻繁接觸的物體表面，如床欄桿、床旁桌、衛(wèi)生間、

門(mén)把手以及患者周?chē)奈矬w表面，應(yīng)經(jīng)常清潔消毒，每班至少1次。

飛沫隔離SOP

一、基本原則

1.適用于預(yù)防通過(guò)飛沫傳播的感染原，如百日咳桿菌、流感病毒、腺病

毒、鼻病毒、腦膜炎雙球菌及A群鏈球菌（特別是指使用抗菌藥物治療24

h內(nèi)）等，無(wú)論是疑似或確診感染或定植的患者都應(yīng)隔離。

2.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取第二至第四項(xiàng)的預(yù)防措施。

二、患者安置

1.應(yīng)將患者安置于單人病房，條件受限時(shí)，應(yīng)遵循如下原則。

⑴優(yōu)先安置重度咳嗽且有痰的患者。

⑵將感染或定植相同感染原的患者安置在同?病房。

⑶當(dāng)需與其他不同感染原的患者安置于同一病房時(shí)，遵循以下原則；

1）避免與感染后可能預(yù)后不良或容易傳播感染的患者安置于同一病房，

如：免疫功能不全或可能長(zhǎng)期住院的患者。

2）床間距應(yīng)21nb并拉上病床邊的圍簾。

3）不論同一病房的患者是否都需采取飛沫隔離，接觸同一病房?jī)?nèi)不同患者

之間，都應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.門(mén)急診應(yīng)盡快將患者安置于隔離間，并且建議患者遵循呼吸衛(wèi)生（咳嗽）

禮儀。

三、個(gè)人防護(hù)裝備

1.進(jìn)人病房或隔離間應(yīng)戴口罩。

2.密切接觸患者時(shí)，除了口罩以外，不建議常規(guī)佩戴護(hù)目裝備，例如護(hù)

目鏡或防護(hù)面罩。

3.疑似或確診SARS、禽流感或流感大流行的患者應(yīng)遵循感染控制指南。

四、患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.除非必要，應(yīng)限制患者在病房外活動(dòng)及轉(zhuǎn)動(dòng)。

2.確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者佩戴口罩，并遵循呼吸衛(wèi)生（咳嗽）禮儀。

3.如患者已戴口罩，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的人員不必戴口罩。

空氣隔離SOP

一、基本原則

1.適用于預(yù)防通過(guò)空氣傳播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、結(jié)核分

枝桿菌、播散性帶狀皰疹病毒，推測(cè)SARS-CoV（SARS冠狀病毒）在特殊情

況下也有可能，無(wú)論是疑似或確診感染或定植的患者都應(yīng)隔離。

2.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取下列第二至第六項(xiàng)的預(yù)防措施。

二、患者安置

應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、門(mén)急診

1.應(yīng)建立預(yù)檢分診制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通過(guò)空氣傳播疾病的患者或疑似患者。

2.指導(dǎo)患者佩戴外科口罩并安置于專(zhuān)用隔離診室或引導(dǎo)至感染性疾病門(mén)

診。當(dāng)患者離開(kāi)以后，應(yīng)將房間空置至少1ho

3.應(yīng)指導(dǎo)患者佩戴外科口罩并遵守呼吸衛(wèi)生（咳嗽）禮儀。

四、人員限制

應(yīng)盡可能安排具有特異性免疫的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房。

五、個(gè)人防護(hù)裝備

醫(yī)務(wù)人員無(wú)論是否具有特異性免疫，當(dāng)進(jìn)人病房時(shí)，均應(yīng)佩戴經(jīng)過(guò)密合度

測(cè)試的N95呼吸防護(hù)器或醫(yī)用防護(hù)口罩。

六、患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.應(yīng)盡量限制患者在病房外活動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸衛(wèi)生（咳嗽）禮儀。

3.應(yīng)覆蓋水痘或天花或結(jié)核性等皮膚損傷。

手套使用SOP

（一）使用手套的基本原則

應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離的原則；不管是否使用手套均應(yīng)遵循手衛(wèi)生

指征。

（二）一次性使用醫(yī)用手套使用原則

一次性醫(yī)用手套應(yīng)一次性使用。直接接觸患者、清潔環(huán)境或醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)

使用一次性醫(yī)用手套。

（三）外科手套的使用指征

1.手術(shù)操作。

2.陰道分娩。

3.放射介入手術(shù)。

4.中心靜脈置管。

5.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和化療藥物準(zhǔn)備。

（四）檢查手套的使用指征

接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被體液明顯污染的物品時(shí)，應(yīng)

使用檢查手套。。

1.直接接觸：接觸血液；接觸黏膜組織和破損皮膚；有潛在高傳染性、

高危險(xiǎn)性的微生物；疫情或緊急情況；抽血；靜脈導(dǎo)管拔管；婦科檢查；

非密閉式吸痰。

2.間接接觸：傾倒嘔吐物；處理（清潔）器械；處理廢物；清理噴濺的體液。

（五）無(wú)需使用手套的情況

除接觸隔離以外，不接觸血液、體液或污染環(huán)境，不需要使用手套。

1.直接接觸：量血壓；測(cè)體溫和脈搏；皮下和肌內(nèi)注射；給患者洗澡和

穿衣；轉(zhuǎn)運(yùn)患者；醫(yī)治眼睛和耳朵（無(wú)分泌物）；無(wú)滲血的靜脈導(dǎo)管操作。

2.間接接觸：使用電話；書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)；發(fā)放口服藥物；收發(fā)患者餐具;

更換被服；放置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和氧氣插管；移動(dòng)患者使用的設(shè)備。

（六）脫手套的指征

1.手套破損或疑有破殞時(shí)。

2.接觸血液、其他體液、破損皮膚和黏膜組織之后，操作結(jié)束之后。

3.接觸每個(gè)患者和患者周?chē)h(huán)境或污染的身體部位之后。

4.有手衛(wèi)生指征時(shí)。

面部防護(hù)用品使用SOP

一、根據(jù)不同的操作要求選用不同種類(lèi)的面部防護(hù)用品

（一）口罩

1.外科口罩：適用于有創(chuàng)操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護(hù)，以及

經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)。

2.醫(yī)用防護(hù)口罩：如結(jié)核桿菌、天花病毒、SARS病毒和含有感染原的粉

塵，如曲霉菌屬等真菌抱子，適用于經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)。

3.普通醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。

（二）護(hù)目鏡或防護(hù)面罩

1.對(duì)未被懷疑需要采取空氣隔離的患者，如結(jié)核桿菌、SARS或出血熱病

毒感染等進(jìn)行診療、護(hù)理操作過(guò)程中，患者血液、體液、分泌物等可能發(fā)

生噴濺時(shí)，特別是支氣管鏡檢查、非密閉式吸痰和氣管插管時(shí)，應(yīng)使用護(hù)

目鏡或防護(hù)面罩。

2.對(duì)懷疑或確認(rèn)需要采取空氣隔離的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查、非密閉式

吸痰、氣管插管等近距離操作，患者血液、體液、分泌物可能發(fā)牛噴濺時(shí)，

應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。

3.接觸疑似或確診SARS、禽流感或大流行流感等患者時(shí)應(yīng)遵循最新感染

控制指南。

二、基本要求

1.佩戴時(shí)應(yīng)注意內(nèi)外和上下之分，防水層朝外，有鼻夾的一側(cè)在上，或

者按照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)使用。

2.一次性口罩應(yīng)一次性使用。口罩潮濕后，受到患者血液、體液污染后，

應(yīng)及時(shí)更換。

3.護(hù)目鏡或防護(hù)面罩涮戴前應(yīng)檢查有無(wú)破損、變形及其他明顯缺陷。每

次使用后應(yīng)清潔與消毒。

三、佩戴方法

（一）佩戴外科口罩和普通醫(yī)用口罩的方法

1.將口罩下方帶系于頸后。

2.將口罩上方帶系于頭頂上方。

3.將雙手食指尖放在鼻夾上（不要用一只手捏鼻夾），從中間位置開(kāi)始，

用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動(dòng)，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾。

4.根據(jù)顏面部形狀，調(diào)整系帶的松緊度。

（二）佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩的方法

1.拿取合適的醫(yī)用防護(hù)口罩。

2.一手托住防護(hù)口罩，防水層朝外有鼻夾的一側(cè)在上。

3.將防護(hù)口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部。

4.用另一只手將下方系帶拉過(guò)頭頂，放在頸后雙耳下。

5.再將上方系帶拉至頭頂中部。

6.將雙手示指尖放在金屬鼻夾上，從中間位置開(kāi)始，用手指向內(nèi)按鼻夾，

并分別向兩側(cè)移動(dòng)和按壓，根據(jù)鼻梁的形狀塑造鼻夾。

7.每次佩戴醫(yī)用防排口罩進(jìn)入工作區(qū)域之前，應(yīng)進(jìn)行密合性測(cè)試。測(cè)試

方法：將雙手完全蓋住防護(hù)口罩，快速呼氣，若漏氣位于四周，應(yīng)調(diào)整到

不漏氣為止。

四、摘除方法

五、（一）摘除口罩的方法

1.不要接觸口罩前面1污染面）。

2.先解開(kāi)下面的系帶，再解開(kāi)上面的系帶。

3.用手僅捏住1：21罩的系帶丟至指定容器內(nèi)。

（二）摘除護(hù)目鏡或防護(hù)匾罩的方法

捏住靠近頭部或耳朵的一邊摘掉，放入指定容器內(nèi)。

隔離衣、防護(hù)服使用SOP

一、隔離衣或防護(hù)服的選用

（一）隔離衣

1.接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者和患者周?chē)h(huán)境，不管是疑似或確

診感染或定植的患者。

2.皮膚或衣服可能接觸患者的血液、體液、分泌物和排泄物時(shí)。

3.接觸的患者有非自制性的分泌物或排泄物時(shí)。

4.進(jìn)入重點(diǎn)部門(mén)，如ICU、NICU、保護(hù)性病房等，是否需穿隔離衣，應(yīng)

視人員進(jìn)入目的及與患者接觸狀況，或根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部規(guī)定而定。

（二）防護(hù)服

1.接觸甲類(lèi)或按甲類(lèi)傳染病管理的患者時(shí)。

2.接觸疑似或確診SARS、禽流感或大流行流感等患者時(shí)，應(yīng)遵循最新感

染控制指南。

二、隔離衣、防護(hù)服穿脫方法

（一）隔離衣穿脫方法

1.穿隔離衣方法：

⑴右手提衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，露出左手

⑵換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，露出右手，舉