手術(shù)補(bǔ)償協(xié)議書合同范本

手術(shù)補(bǔ)償協(xié)議書甲方（受償方）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（補(bǔ)償方）：名稱：____________________法定代表人：______________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方接受了由乙方提供或關(guān)聯(lián)的手術(shù)服務(wù)，術(shù)后因[具體原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方所遭受的相關(guān)損失及乙方給予補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、補(bǔ)償事項(xiàng)說明甲方于[手術(shù)日期]在[手術(shù)地點(diǎn)]接受了[手術(shù)名稱]手術(shù)。術(shù)后，出現(xiàn)了[具體不良情況]，經(jīng)雙方共同認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估或依據(jù)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范判斷，該情況與此次手術(shù)存在[因果關(guān)系說明]。二、補(bǔ)償金額及支付方式1.乙方同意向甲方支付補(bǔ)償款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此補(bǔ)償款包含但不限于甲方因手術(shù)不良后果所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等一切相關(guān)費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款一次性支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.獲得本協(xié)議約定的補(bǔ)償款。2.向乙方提供真實(shí)、有效的身份信息及與此次手術(shù)和損失相關(guān)的證明材料。3.在收到補(bǔ)償款后，簽署收款確認(rèn)書。4.承諾不再就本次手術(shù)引發(fā)的相關(guān)事宜，以任何方式向乙方或任何第三方主張其他任何費(fèi)用或責(zé)任，包括但不限于通過訴訟、仲裁、投訴等途徑，除非出現(xiàn)新的、經(jīng)雙方認(rèn)可的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)與本次手術(shù)有直接因果關(guān)系且在簽訂本協(xié)議時(shí)無法預(yù)見的重大情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求甲方提供與補(bǔ)償事項(xiàng)相關(guān)的合理證明材料。2.按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付補(bǔ)償款。3.在支付補(bǔ)償款后，有權(quán)要求甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)。四、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容以及因履行本協(xié)議而知曉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。如因違反保密義務(wù)給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部補(bǔ)償款及相應(yīng)違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如提供虛假證明材料、違反保密義務(wù)或再次主張其他費(fèi)用等，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的補(bǔ)償款，并承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：____________________日期：____