種植牙分期協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方有種植牙的需求，甲方具備提供種植牙相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處進(jìn)行種植牙治療并采用分期支付費(fèi)用的方式達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.種植牙項(xiàng)目乙方計(jì)劃在甲方處接受種植牙治療，種植體品牌為[具體品牌]，型號(hào)為[具體型號(hào)]，種植顆數(shù)為[X]顆。種植牙服務(wù)包括但不限于種植體植入手術(shù)、牙冠修復(fù)、術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等一系列與種植牙治療相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。2.治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔具體情況，制定個(gè)性化的種植牙治療方案。該方案包括但不限于對(duì)乙方口腔進(jìn)行全面檢查，確定種植位點(diǎn)、種植體植入深度及角度等，確保種植效果符合口腔醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及乙方的口腔健康需求。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時(shí)支付分期款項(xiàng)。按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，根據(jù)乙方的口腔狀況制定合理的種植牙治療方案，并有權(quán)根據(jù)治療過程中的實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方的書面同意。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)，但應(yīng)保障乙方已接受治療部分的后續(xù)合理維護(hù)及必要處理。2.義務(wù)具備合法有效的開展種植牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和條件，配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。向乙方詳細(xì)說明種植牙治療的過程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，確保乙方充分了解并自愿接受治療。在治療前，應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的治療方案和費(fèi)用明細(xì)清單，經(jīng)乙方確認(rèn)后實(shí)施治療。按照約定的治療方案和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的種植牙醫(yī)療服務(wù)。在治療過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保治療效果和乙方的口腔健康安全。對(duì)乙方的個(gè)人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。在乙方完成種植牙治療后，按照國家相關(guān)規(guī)定為乙方提供一定期限的術(shù)后隨訪服務(wù)，及時(shí)了解乙方的恢復(fù)情況，提供必要的指導(dǎo)和建議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供種植牙治療服務(wù)，并享有獲得與支付費(fèi)用相對(duì)應(yīng)的合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。在治療過程中，有權(quán)了解自己的口腔狀況、治療進(jìn)展、治療效果及費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息，有權(quán)對(duì)治療方案提出合理的疑問和建議，并要求甲方給予解答和處理。如甲方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方合法權(quán)益受到損害的，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、口腔健康狀況及過往病史等相關(guān)資料，確保資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付分期款項(xiàng)。在支付款項(xiàng)前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，如有疑問及時(shí)與甲方溝通。積極配合甲方的治療安排，遵守治療期間的各項(xiàng)醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，按時(shí)復(fù)診，如因乙方自身原因未能按時(shí)復(fù)診或不遵守醫(yī)囑導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在治療期間及治療后，妥善保護(hù)已接受治療的口腔部位，避免因自身疏忽或不當(dāng)行為造成損傷。如因乙方原因造成種植牙損壞或影響治療效果，乙方應(yīng)承擔(dān)修復(fù)或重新治療的費(fèi)用。三、分期支付條款（一）分期期數(shù)及金額乙方本次種植牙治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，分[X]期支付，具體分期金額及支付時(shí)間如下：1.第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付人民幣[X]元作為首付款。2.第二期：在種植牙種植體植入手術(shù)完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付人民幣[X]元。3.第三期：在牙冠修復(fù)完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付人民幣[X]元。4.......[依此類推，詳細(xì)列出每期支付金額及支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]（二）支付方式乙方應(yīng)通過以下方式向甲方支付分期款項(xiàng)：1.銀行轉(zhuǎn)賬乙方應(yīng)將每期款項(xiàng)足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬時(shí)應(yīng)備注乙方姓名、身份證號(hào)碼及款項(xiàng)用途（如種植牙分期款第[X]期）。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]2.其他方式（如有）[如雙方約定的其他支付方式，在此詳細(xì)說明]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的治療方案和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供種植牙醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致乙方身體受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及根據(jù)《民法典》第一千一百七十九條規(guī)定可能產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的治療方案繼續(xù)履行義務(wù)或采取補(bǔ)救措施，確保乙方最終獲得符合質(zhì)量要求的種植牙治療效果。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式為乙方提供術(shù)后隨訪服務(wù)，或隨訪服務(wù)存在重大瑕疵，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)了解自身恢復(fù)情況并可能影響后續(xù)治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，如重新提供完善的隨訪服務(wù)，并可根據(jù)因此遭受的損失要求甲方給予一定的經(jīng)濟(jì)賠償。3.若甲方違反本協(xié)議約定泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料，導(dǎo)致乙方個(gè)人隱私受到侵犯的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方賠禮道歉。乙方有權(quán)要求甲方賠償因此遭受的全部損失，包括但不限于精神損害賠償?shù)?。根?jù)《民法典》第一千零三十七條規(guī)定，甲方應(yīng)承擔(dān)停止侵害、消除影響、賠禮道歉等侵權(quán)責(zé)任，造成乙方損害的，還應(yīng)當(dāng)賠償損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付分期款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)，并要求乙方一次性支付剩余全部款項(xiàng)及逾期違約金。乙方應(yīng)承擔(dān)因逾期支付給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為追討款項(xiàng)所產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。2.若乙方提供虛假個(gè)人信息或病歷資料，導(dǎo)致甲方制定的治療方案不合理或治療過程中出現(xiàn)問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方已支付的款項(xiàng)不予退還，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)損失、設(shè)備器材損耗費(fèi)、誤工費(fèi)等。如因乙方的虛假信息導(dǎo)致甲方面臨第三方索賠或法律糾紛的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)全部法律責(zé)任及賠償甲方因此遭受的一切損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方的治療安排，不遵守醫(yī)囑或注意事項(xiàng)，導(dǎo)致治療延誤、效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)為乙方提供后續(xù)治療服務(wù)，如甲方繼續(xù)提供服務(wù)，乙方應(yīng)按照甲方要求支付相應(yīng)的治療費(fèi)用及可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用。乙方還應(yīng)賠償甲方因乙方違約行為而遭受的其他損失，如重新安排治療時(shí)間所產(chǎn)生的費(fèi)用、對(duì)其他患者治療秩序的影響等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與