支付醫(yī)療費(fèi)協(xié)議書?甲方（支付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（收款方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療事由]產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用，甲方愿意為乙方支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下支付醫(yī)療費(fèi)協(xié)議書：一、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方因[具體醫(yī)療事由]在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行了治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。具體費(fèi)用明細(xì)如下：檢查費(fèi)：[X]元，包含[各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)]。治療費(fèi)：[X]元，包含[各項(xiàng)治療項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)]。藥費(fèi)：[X]元，包含[藥品名稱及費(fèi)用明細(xì)]。住院費(fèi)：[X]元，包含[住院期間的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)]。其他費(fèi)用：[X]元，包含[如掛號費(fèi)、診療費(fèi)等其他費(fèi)用明細(xì)]。2.支付方式甲方同意按照以下方式向乙方支付上述醫(yī)療費(fèi)用：一次性支付：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將全部醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________分期支付：甲方分[X]期向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用，具體支付時間及金額如下：第一期：在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元。第二期：在[具體日期1]前，支付人民幣[X]元。第三期：在[具體日期2]前，支付人民幣[X]元。......第X期：在[具體日期X]前，支付人民幣[X]元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整、有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料，以便核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。在支付醫(yī)療費(fèi)用前，有權(quán)對乙方所提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)疑問或不合理之處，有權(quán)要求乙方作出解釋或提供進(jìn)一步的證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的支付方式和時間，及時、足額地向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。對乙方因治療所涉及的個人隱私信息予以保密，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，要求甲方按時支付醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)病歷資料，以便甲方了解費(fèi)用產(chǎn)生的情況。2.義務(wù)確保所提供的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料真實(shí)、完整、有效，不存在任何虛假或欺詐行為。如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。在甲方支付醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)向甲方出具合法有效的收款憑證。配合甲方對醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，如甲方提出疑問，應(yīng)及時作出解釋或提供相關(guān)證明材料。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。如甲方因自身原因?qū)е轮Ц跺e誤或支付失敗，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用及損失，并負(fù)責(zé)及時糾正支付錯誤或重新完成支付。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料存在虛假或欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用。同時，乙方應(yīng)按照所涉醫(yī)療費(fèi)用金額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方的審核工作，導(dǎo)致甲方無法按時支付醫(yī)療費(fèi)用的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如因乙方原因?qū)е录追接馄谥Ц兜模追讲怀袚?dān)逾期支付的違約責(zé)任。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（