好醫(yī)保墊付協(xié)議書?甲方（保險(xiǎn)人）：[保險(xiǎn)公司名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（被保險(xiǎn)人）：[姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方已購(gòu)買甲方的好醫(yī)保保險(xiǎn)產(chǎn)品，為保障乙方在就醫(yī)過程中的資金墊付需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就好醫(yī)保墊付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的乙方在購(gòu)買甲方的好醫(yī)保保險(xiǎn)產(chǎn)品后，若乙方在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生符合保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出，且乙方暫時(shí)無法自行支付該費(fèi)用時(shí)，甲方愿意為乙方提供醫(yī)療費(fèi)用墊付服務(wù)，以幫助乙方及時(shí)獲得必要的醫(yī)療救治，減輕乙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本協(xié)議旨在明確雙方在好醫(yī)保墊付服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決方式等相關(guān)事項(xiàng)。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）墊付范圍1.本協(xié)議項(xiàng)下的墊付范圍為乙方在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、符合甲方好醫(yī)保保險(xiǎn)產(chǎn)品條款約定的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用、住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用等。2.具體的墊付費(fèi)用項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)以甲方好醫(yī)保保險(xiǎn)產(chǎn)品條款的約定為準(zhǔn)。若乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在保險(xiǎn)產(chǎn)品條款約定的墊付范圍內(nèi)，甲方有權(quán)拒絕墊付。（二）墊付金額1.甲方根據(jù)乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出情況及保險(xiǎn)產(chǎn)品條款的約定，確定墊付金額。墊付金額最高不超過乙方對(duì)應(yīng)的好醫(yī)保保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額。2.在乙方就醫(yī)過程中，甲方將根據(jù)醫(yī)院的收費(fèi)情況及乙方的實(shí)際需求，逐筆審核并確定每次的墊付金額。若乙方的醫(yī)療費(fèi)用超過甲方的墊付金額，超出部分由乙方自行承擔(dān)。（三）墊付期限1.甲方的墊付期限自甲方收到乙方完整的墊付申請(qǐng)資料且審核通過之日起，至乙方出院結(jié)算或本次醫(yī)療費(fèi)用結(jié)束之日止。2.若乙方的住院時(shí)間較長(zhǎng)，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況，在墊付期限屆滿前與乙方協(xié)商延長(zhǎng)墊付期限。（四）墊付流程1.乙方在發(fā)生符合墊付條件的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向甲方提交墊付申請(qǐng)。墊付申請(qǐng)應(yīng)包括但不限于乙方的身份證明、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用清單、診斷證明、住院證明等相關(guān)資料。2.甲方收到乙方的墊付申請(qǐng)后，將對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括但不限于乙方的身份信息、保險(xiǎn)合同信息、醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性及合理性等。若甲方認(rèn)為申請(qǐng)資料不完整或存在疑問，有權(quán)要求乙方補(bǔ)充或提供進(jìn)一步的說明。3.經(jīng)審核通過后，甲方將按照乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出情況，向乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付墊付金額。甲方支付墊付金額后，乙方應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相關(guān)的結(jié)算手續(xù)。4.在乙方出院結(jié)算時(shí)，若乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于甲方的墊付金額，乙方應(yīng)將剩余的墊付金額退還甲方。若乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于甲方的墊付金額，超出部分由乙方自行承擔(dān)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方提交的墊付申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，以確定乙方是否符合墊付條件及墊付金額。有權(quán)要求乙方補(bǔ)充或提供與墊付申請(qǐng)相關(guān)的資料，以確保審核的準(zhǔn)確性。有權(quán)在墊付期限屆滿前與乙方協(xié)商延長(zhǎng)墊付期限。若乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)停止墊付服務(wù)，并要求乙方償還已墊付的金額及相應(yīng)的利息。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及審核結(jié)果，及時(shí)向乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付墊付金額。為乙方提供墊付服務(wù)的相關(guān)咨詢和指導(dǎo)，解答乙方在墊付過程中遇到的問題。對(duì)乙方的個(gè)人信息及墊付申請(qǐng)資料予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供墊付服務(wù)。在甲方審核通過墊付申請(qǐng)后，有權(quán)要求甲方及時(shí)支付墊付金額。有權(quán)對(duì)甲方的墊付服務(wù)提出合理的建議和意見。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提交墊付申請(qǐng)資料，確保申請(qǐng)資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。若乙方提供虛假資料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。在就醫(yī)過程中，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療工作，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，及時(shí)償還甲方已墊付的金額及相應(yīng)的利息。在墊付期限屆滿后，及時(shí)向甲方提交出院結(jié)算資料，配合甲方完成墊付費(fèi)用的結(jié)算工作。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付墊付金額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已墊付的金額及相應(yīng)的違約金。2.若甲方因故意或重大過失導(dǎo)致乙方的個(gè)人信息或墊付申請(qǐng)資料泄露，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提交墊付申請(qǐng)資料，導(dǎo)致甲方審核錯(cuò)誤或遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)停止墊付服務(wù)，并要求乙方償還已墊付的金額及相應(yīng)的利息。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方已墊付的金額及相應(yīng)的利息，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。3.若乙方違反本協(xié)議約定的其他條款，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的好醫(yī)保保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)期間屆滿之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為