宮腔鏡手術協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方需要進行宮腔鏡手術，乙方具備開展該手術的專業(yè)資質和醫(yī)療條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受宮腔鏡手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：宮腔鏡手術2.手術內容：乙方將根據(jù)甲方的病情及身體狀況，運用宮腔鏡設備，對甲方的子宮腔內進行檢查、診斷和必要的治療操作。具體操作包括但不限于觀察宮腔形態(tài)、內膜情況，切除或取出宮腔內病變組織（如息肉、肌瘤等），修復宮腔粘連等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解宮腔鏡手術的相關信息，包括手術的必要性、風險、過程、預期效果等，乙方應如實向甲方進行充分說明。有權要求乙方采取合理的醫(yī)療措施保障其在手術過程中的安全和健康。在對手術方案、風險等充分了解的基礎上，自主決定是否進行手術。2.義務向乙方如實提供本人的病史、過敏史、家族病史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術前各項檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等，以確保身體狀況適合手術。簽署手術知情同意書等相關醫(yī)療文件，表明其已充分了解手術風險并愿意承擔相應后果。按照約定支付手術費用及相關醫(yī)療費用。配合乙方進行術后護理和康復指導，遵守醫(yī)囑，按時服藥、復查等。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術方案。按照相關醫(yī)療收費標準收取手術費用及其他醫(yī)療費用。2.義務具備開展宮腔鏡手術所需的合法資質、專業(yè)技術人員和先進設備，確保手術的安全和質量。向甲方詳細說明宮腔鏡手術的必要性、手術方式、風險、并發(fā)癥及預后等情況，確保甲方充分理解并簽署手術知情同意書。制定詳細的手術計劃，組織專業(yè)的醫(yī)療團隊為甲方實施手術，并在手術過程中盡到合理的注意義務，保障手術的順利進行。術后對甲方進行必要的護理和康復指導，密切關注甲方的恢復情況，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和異常情況。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，按照規(guī)定為甲方提供病歷查閱、復印等服務。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次宮腔鏡手術總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、材料費、護理費、檢查費、治療費等乙方為甲方進行手術及相關診療服務所需的一切費用，但不包括可能因手術需要進行的特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查的費用。如因病情需要增加上述項目，費用由甲方另行支付。2.支付方式：甲方應在簽署本協(xié)議后的______個工作日內，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；剩余費用在手術完成后的______個工作日內結清。乙方應在收到甲方預付款后，為甲方開具相應的收款憑證。若甲方未按照約定支付預付款，乙方有權推遲手術時間，直至甲方支付預付款為止。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險：宮腔鏡手術雖然是一種較為成熟的醫(yī)療技術，但仍存在一定的風險，包括但不限于麻醉意外、出血、感染、子宮穿孔、水中毒、空氣栓塞、周圍臟器損傷、術后粘連、復發(fā)等。具體風險可能因個體差異而有所不同，乙方已在術前向甲方充分說明。2.并發(fā)癥：若甲方在手術過程中或術后出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將盡最大努力進行救治。但由于并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的不可預測性，乙方不承擔因并發(fā)癥導致的一切后果，甲方應理解并承擔相應的風險。乙方應及時將甲方出現(xiàn)并發(fā)癥的情況告知甲方及其家屬，并采取合理的治療措施，積極配合甲方進行康復。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金，同時甲方應承擔因此給乙方造成的損失。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供與手術相關的信息，導致手術出現(xiàn)不良后果或增加手術風險的，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔由此產(chǎn)生的一切損失。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自中斷治療或拒絕配合術后護理、康復指導等，導致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應自行承擔責任，乙方不承擔任何賠償責任。2.乙方違約責任若乙方不具備開展宮腔鏡手術的合法資質或因醫(yī)療過錯導致手術失敗、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等給甲方造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額按照相關法律法規(guī)的規(guī)定及實際損失情況確定。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明手術風險、未制定合理的手術計劃或未盡到合理的注意義務，導致甲方的合法權益受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的隱私或病歷資料等信息，給甲方造成損害的，乙方應承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮腔鏡手術完成及相關醫(yī)療服務結束后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋