種植牙退費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受了種植牙服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就種植牙退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)1.服務(wù)內(nèi)容乙方在甲方處接受了種植牙手術(shù)，具體包括種植體植入、牙冠安裝等相關(guān)治療步驟。種植體品牌為[品牌名稱]，型號(hào)為[具體型號(hào)]。牙冠材料為[材料名稱]，顏色為[具體顏色]。2.費(fèi)用明細(xì)種植牙手術(shù)總費(fèi)用為人民幣[X]元，其中種植體費(fèi)用為人民幣[X]元，牙冠費(fèi)用為人民幣[X]元，手術(shù)費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用為人民幣[X]元。乙方已支付的費(fèi)用為人民幣[X]元，支付方式為[支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡、微信支付等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定，扣除乙方已實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用后，向乙方退還剩余款項(xiàng)。甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的退費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或存在欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕退費(fèi)申請(qǐng)，并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的種植牙服務(wù)。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明種植牙服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，并在乙方簽署相關(guān)知情同意書后，方可進(jìn)行手術(shù)。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、繳費(fèi)憑證等相關(guān)資料，以備后續(xù)查詢和核實(shí)。在乙方提出退費(fèi)申請(qǐng)后，甲方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)給予乙方明確的答復(fù)。如審核通過(guò)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方退還剩余款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)在符合本協(xié)議約定的情況下，要求甲方退還種植牙服務(wù)費(fèi)用。乙方有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用明細(xì)等提出疑問(wèn)，并要求甲方進(jìn)行解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人身份信息、病歷資料、聯(lián)系方式等相關(guān)信息，確保信息的真實(shí)性和完整性。乙方應(yīng)按照甲方的要求，配合完成種植牙手術(shù)及術(shù)后的復(fù)查、護(hù)理等工作。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的退費(fèi)條件和程序，向甲方提出退費(fèi)申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。在甲方審核通過(guò)并退還費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時(shí)確認(rèn)收款，并簽署收款確認(rèn)書。三、退費(fèi)條件及程序（一）退費(fèi)條件1.若因甲方原因?qū)е路N植牙手術(shù)失敗，無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果，如種植體未能成功植入、牙冠出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題等，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的費(fèi)用。2.若因乙方自身原因，如身體狀況不適合進(jìn)行種植牙手術(shù)（在手術(shù)前已明確告知甲方）、術(shù)后未按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理導(dǎo)致種植失敗等，甲方有權(quán)扣除乙方已實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用后，退還剩余款項(xiàng)。具體扣除費(fèi)用包括但不限于種植體材料成本、牙冠材料成本、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。3.若因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致種植牙服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，雙方應(yīng)協(xié)商解決退費(fèi)事宜，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，合理退還乙方已支付的費(fèi)用。（二）退費(fèi)程序1.乙方應(yīng)在符合退費(fèi)條件后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提交書面退費(fèi)申請(qǐng)，并附上相關(guān)證明材料，如病歷、檢查報(bào)告、繳費(fèi)憑證等。2.甲方收到乙方的退費(fèi)申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括但不限于乙方提供的證明材料是否真實(shí)有效、是否符合退費(fèi)條件等。3.如審核通過(guò)，甲方應(yīng)在審核通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將剩余款項(xiàng)退還至乙方指定的銀行賬戶或其他支付方式。如審核不通過(guò)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并說(shuō)明理由。4.乙方應(yīng)在收到甲方退還的款項(xiàng)后，及時(shí)確認(rèn)收款，并簽署收款確認(rèn)書。如乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)確認(rèn)收款或簽署收款確認(rèn)書，甲方有權(quán)暫停退費(fèi)流程，并進(jìn)一步核實(shí)情況。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部已支付費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。2.若甲方在審核乙方退費(fèi)申請(qǐng)時(shí)，故意拖延、刁難或拒絕退費(fèi)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或存在欺詐行為，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤審核退費(fèi)申請(qǐng)或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已領(lǐng)取的退費(fèi)款項(xiàng)、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、承擔(dān)甲方為解決糾紛而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的程序和條件申請(qǐng)退費(fèi)，或在甲方審核通過(guò)后拒絕簽署收款確認(rèn)書等，給甲方造成不便或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，具體賠償金額由雙方協(xié)商確定。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：