種植牙退費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受了種植牙服務，現(xiàn)因[具體退費原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就種植牙退費事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及費用明細1.服務內(nèi)容乙方在甲方處接受了種植牙手術，具體包括種植體植入、牙冠安裝等相關治療步驟。種植體品牌為[品牌名稱]，型號為[具體型號]。牙冠材料為[材料名稱]，顏色為[具體顏色]。2.費用明細種植牙手術總費用為人民幣[X]元，其中種植體費用為人民幣[X]元，牙冠費用為人民幣[X]元，手術費及其他相關費用為人民幣[X]元。乙方已支付的費用為人民幣[X]元，支付方式為[支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡、微信支付等]。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定，扣除乙方已實際發(fā)生的合理費用后，向乙方退還剩余款項。甲方有權(quán)對乙方提供的退費申請進行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或存在欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕退費申請，并追究乙方的法律責任。2.義務甲方應按照國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的種植牙服務。甲方應向乙方詳細說明種植牙服務的內(nèi)容、風險、費用等相關信息，并在乙方簽署相關知情同意書后，方可進行手術。甲方應妥善保管乙方的病歷、檢查報告、繳費憑證等相關資料，以備后續(xù)查詢和核實。在乙方提出退費申請后，甲方應及時進行審核，并在[X]個工作日內(nèi)給予乙方明確的答復。如審核通過，甲方應按照本協(xié)議約定及時向乙方退還剩余款項。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利乙方有權(quán)在符合本協(xié)議約定的情況下，要求甲方退還種植牙服務費用。乙方有權(quán)對甲方的服務質(zhì)量、費用明細等提出疑問，并要求甲方進行解釋和說明。2.義務乙方應如實向甲方提供個人身份信息、病歷資料、聯(lián)系方式等相關信息，確保信息的真實性和完整性。乙方應按照甲方的要求，配合完成種植牙手術及術后的復查、護理等工作。乙方應按照本協(xié)議約定的退費條件和程序，向甲方提出退費申請，并提供相關證明材料。在甲方審核通過并退還費用后，乙方應及時確認收款，并簽署收款確認書。三、退費條件及程序（一）退費條件1.若因甲方原因?qū)е路N植牙手術失敗，無法達到預期治療效果，如種植體未能成功植入、牙冠出現(xiàn)嚴重質(zhì)量問題等，甲方應全額退還乙方已支付的費用。2.若因乙方自身原因，如身體狀況不適合進行種植牙手術（在手術前已明確告知甲方）、術后未按照醫(yī)囑進行護理導致種植失敗等，甲方有權(quán)扣除乙方已實際發(fā)生的合理費用后，退還剩余款項。具體扣除費用包括但不限于種植體材料成本、牙冠材料成本、手術費、檢查費、治療費等。3.若因不可抗力因素，如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等導致種植牙服務無法正常進行或無法達到預期效果，雙方應協(xié)商解決退費事宜，甲方應根據(jù)實際情況，合理退還乙方已支付的費用。（二）退費程序1.乙方應在符合退費條件后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方提交書面退費申請，并附上相關證明材料，如病歷、檢查報告、繳費憑證等。2.甲方收到乙方的退費申請后，應在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核內(nèi)容包括但不限于乙方提供的證明材料是否真實有效、是否符合退費條件等。3.如審核通過，甲方應在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將剩余款項退還至乙方指定的銀行賬戶或其他支付方式。如審核不通過，甲方應及時通知乙方，并說明理由。4.乙方應在收到甲方退還的款項后，及時確認收款，并簽署收款確認書。如乙方未在規(guī)定時間內(nèi)確認收款或簽署收款確認書，甲方有權(quán)暫停退費流程，并進一步核實情況。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部已支付費用及按照上述標準支付違約金。2.若甲方在審核乙方退費申請時，故意拖延、刁難或拒絕退費，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任，賠償金額包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假信息或存在欺詐行為，導致甲方錯誤審核退費申請或遭受其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于退還已領取的退費款項、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、承擔甲方為解決糾紛而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的程序和條件申請退費，或在甲方審核通過后拒絕簽署收款確認書等，給甲方造成不便或損失的，乙方應承擔相應的賠償責任，具體賠償金額由雙方協(xié)商確定。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：