自帶藥輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身需求希望在甲方醫(yī)療機構進行自帶藥輸液治療，為明確雙方的權利義務，保障醫(yī)療行為的安全、有序進行，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.自帶藥范圍乙方所提供的自帶藥為經乙方自行購買且符合國家藥品質量標準的藥品，具體藥品名稱、規(guī)格、數量等信息如下：藥品名稱：____________________規(guī)格：____________________數量：____________________生產廠家：____________________藥品批準文號：____________________2.輸液服務內容甲方為乙方提供輸液所需的場地、設備、護理人員等服務，按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范，對乙方自帶的藥品進行安全有效的輸液操作。輸液過程中，甲方護理人員將密切觀察乙方的身體狀況，確保輸液安全。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權對乙方自帶藥的質量、合法性進行初步審查，如發(fā)現藥品存在質量問題或不符合法律法規(guī)規(guī)定，有權拒絕為乙方進行輸液。按照國家相關規(guī)定收取輸液服務費用，具體費用標準為每次______元。2.義務向乙方提供符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范的輸液場地、設備及護理人員，確保輸液服務的質量和安全。在輸液前，對乙方的病情、用藥史等進行必要的詢問和了解，如發(fā)現乙方存在不適宜輸液的情況，應及時告知乙方并提供合理的醫(yī)療建議。嚴格按照藥品說明書及相關操作規(guī)程進行輸液操作，確保輸液過程安全、規(guī)范。在輸液過程中，密切觀察乙方的身體狀況，如出現異常情況，應立即采取相應的救治措施，并及時通知乙方或其家屬。對乙方的個人信息及病情嚴格保密，不得泄露給無關第三方。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液服務。有權了解輸液過程中的注意事項及自身病情變化情況。2.義務如實向甲方告知自身的病情、用藥史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。確保所提供的自帶藥來源合法、質量合格，并承擔因自帶藥質量問題導致的一切后果。按照甲方要求支付輸液服務費用。在輸液過程中，應積極配合甲方護理人員的工作，如有任何不適或疑問應及時告知。輸液結束后，應在甲方指定的時間內離開輸液場地，不得無故逗留。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液服務，如因場地、設備故障或護理人員不足等原因導致乙方無法按時輸液或輸液中斷，甲方應承擔相應的責任，退還乙方已支付的輸液服務費用，并按照費用的______%向乙方支付違約金。2.若甲方護理人員在輸液過程中違反操作規(guī)程，導致乙方身體受到損害，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若甲方泄露乙方的個人信息及病情，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知自身病情、用藥史、過敏史等相關信息，導致甲方在輸液過程中采取錯誤的治療措施，乙方應承擔全部責任，賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方所提供的自帶藥存在質量問題，導致乙方身體受到損害或引發(fā)醫(yī)療糾紛，乙方應承擔全部責任，包括但不限于自行承擔醫(yī)療費用、賠償甲方的損失等。3.若乙方未按照甲方要求支付輸液服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的輸液服務費用及違約金。4.若乙方在輸液過程中不配合甲方護理人員的工作，影響輸液安全或造成其他不良后果，乙方應承擔相應的責任。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方自帶藥輸液完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法