醫(yī)療費用合同協(xié)議書范本

醫(yī)療費用合同協(xié)議書甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________性別：__________身份證號：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方因[具體病情]需要在乙方處接受醫(yī)療服務，為明確雙方在醫(yī)療費用支付及相關(guān)事項上的權(quán)利和義務，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容乙方將按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和診療指南，為甲方提供[具體醫(yī)療服務項目，如手術(shù)、住院治療、門診治療等]醫(yī)療服務。二、醫(yī)療費用及支付方式（一）費用預估乙方應在甲方接受醫(yī)療服務前，根據(jù)甲方病情及擬定的治療方案，向甲方或其法定代理人提供醫(yī)療費用預估清單。預估費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費等可能產(chǎn)生的各項費用。（二）支付方式1.預付款：甲方在簽署本協(xié)議后[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付預估醫(yī)療費用的[X]%作為預付款。預付款金額為人民幣（大寫）__________元整（小寫：￥__________元）。預付款應支付至乙方指定的如下賬戶：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________2.結(jié)算支付：在甲方完成醫(yī)療服務后，乙方應在[X]個工作日內(nèi)，向甲方或其法定代理人提供詳細的醫(yī)療費用結(jié)算清單。甲方應在收到結(jié)算清單后的[X]個工作日內(nèi)，對結(jié)算費用進行核對。如無異議，甲方應在核對無誤后的[X]個工作日內(nèi)，將扣除預付款后的剩余醫(yī)療費用支付至乙方上述指定賬戶。（三）費用調(diào)整在醫(yī)療服務過程中，如因甲方病情變化、治療方案調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)療費用超出預估費用，乙方應及時通知甲方或其法定代理人，并說明費用增加的原因及金額。甲方或其法定代理人在接到通知后，應在[X]個工作日內(nèi)確認是否繼續(xù)接受相關(guān)醫(yī)療服務。如甲方同意繼續(xù)接受服務，應按照本協(xié)議約定的支付方式支付增加的費用。三、費用明細查詢與核對甲方或其法定代理人有權(quán)在乙方正常工作時間內(nèi)，查詢甲方的醫(yī)療費用明細清單，并要求乙方對費用明細進行解釋說明。乙方應積極配合甲方的查詢要求，提供真實、準確的費用明細資料。四、保險事宜若甲方參加了社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等保險計劃，甲方應在接受醫(yī)療服務前，向乙方提供相關(guān)保險憑證及資料。乙方應按照國家及相關(guān)保險機構(gòu)的規(guī)定，協(xié)助甲方辦理保險報銷手續(xù)。保險報銷款項直接支付至乙方指定賬戶或甲方指定賬戶（根據(jù)保險機構(gòu)規(guī)定執(zhí)行）。保險報銷金額不足以支付甲方實際醫(yī)療費用的部分，由甲方按照本協(xié)議約定自行承擔。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付預付款或結(jié)算費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的醫(yī)療服務，并有權(quán)通過法律途徑追討欠款及違約金。2.若甲方提供虛假保險憑證或資料，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和診療指南為甲方提供醫(yī)療服務，導致甲方人身損害或經(jīng)濟損失的，乙方應按照相關(guān)法律法規(guī)承擔賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供費用預估清單、費用明細查詢服務，或提供虛假費用明細資料，甲方有權(quán)要求乙方改正，并承擔因此給甲方造成的損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方醫(yī)療費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________簽訂