一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)制度是指首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)?。▊﹩T的檢查、診斷、

治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問(wèn)詢病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處

理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或者提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷

尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)

交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所

屬專業(yè)疾病或者多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任組織會(huì)診與處理，必要

時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診，收治或者轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救與處理。危

重癥患者如需檢查、住院或者轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或者安排醫(yī)務(wù)人員陪同

護(hù)送；如因本醫(yī)院條釁所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好

后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部允許，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)允許后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、

決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推

諉或者拒絕。

6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和通報(bào)。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或者副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)

師

和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或者主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所

管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，歇息時(shí)間晚查房普通由晚班醫(yī)師完

成。

3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主

治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來(lái)院查房并指導(dǎo)診治。

4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48

小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看

患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所

需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)

果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，

并做出明確的指示。

6、查房?jī)?nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的

患者，同時(shí)巡視普通患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢杳或

者治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；賦予必要的暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)

囑；問(wèn)詢、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、急危重、

診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意

見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食

等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問(wèn)題；審查對(duì)新入院、

急危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決

定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副

主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或者治療效果不佳、病情嚴(yán)重或者有特殊病情

者等均應(yīng)組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或者主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加,

認(rèn)真進(jìn)行討論，及早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時(shí)由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科

室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，

寫(xiě)出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室

醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記

錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目

的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，將確定性或者結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

5、對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或者具有科

研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時(shí)由

主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好討論

記錄。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)和特殊注意事項(xiàng)等。提高科室人員的業(yè)

務(wù)水平。

四、會(huì)診制度

1、會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。

會(huì)診包括：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

2、急診會(huì)診：凡病情危（wei）險(xiǎn)需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單并注明

“急”字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)

師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本

科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線班擔(dān)任急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注

明時(shí)間（具體到分鐘）。

3、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)

需行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師允許，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單和會(huì)診通知單，

會(huì)診申請(qǐng)單須有科主任或者副主任醫(yī)師以上人員宙核簽字。所有科室建立會(huì)診通

知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會(huì)診通知單，并在邀請(qǐng)科室的會(huì)

診通知單簽收登記本上簽收，通知會(huì)診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師

及時(shí)提出診斷和處理意見(jiàn)，填寫(xiě)會(huì)診記錄，如因病情需要復(fù)診時(shí)，被邀科室應(yīng)

主動(dòng)前往復(fù)診。某些特殊專科會(huì)診時(shí)，可由本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或者自行到專

科進(jìn)行會(huì)診。

4、院內(nèi)會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大

醫(yī)療糾紛或者某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)

部允許并確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和

擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診科室病例主管醫(yī)師必

須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會(huì)診醫(yī)師各?份。會(huì)診時(shí)普通由申請(qǐng)會(huì)

診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管

醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

5、外院來(lái)院會(huì)診:

①本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由

主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀醫(yī)院及

專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會(huì)診由相關(guān)科主任主持，

醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。特殊情況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批

準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會(huì)診。

②邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院會(huì)診、手術(shù)，邀請(qǐng)科室原則上要求通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請(qǐng)的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的

執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來(lái)院診察患者病情，必要時(shí)參預(yù)術(shù)前討論，其

診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或者科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可

直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)允許后實(shí)施。

6、外院外出會(huì)診：

①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診（含手術(shù)），應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)函（用電話或

者者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部,

非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、

會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。

②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會(huì)

診，外出會(huì)診先后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或者個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會(huì)診、手術(shù)或者坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見(jiàn)危（wei）險(xiǎn)重病搶救技術(shù)流程與

規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)

責(zé)，非正常上班時(shí)偶爾特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或者請(qǐng)假等）由值

班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或者院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或者隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（

搶救時(shí)）或者書(shū)面告知病危并簽字。

4、在搶救危（wei）險(xiǎn)重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及

時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)混。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)

士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄

時(shí)間應(yīng)具體

到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，

并加以說(shuō)明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定'：即定

數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或者總值班，并填寫(xiě)病重或者

病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，此外一份貼在病歷上，并及

時(shí)向病人家屬或者單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或者單位的配合，避免

醫(yī)療隱患。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，

根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱

“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。

③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)

展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

④若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不

相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，賦予指導(dǎo)或者協(xié)助診治。

2、手術(shù)分類(lèi)

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類(lèi)如下：

①四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

②三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

③二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

④一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

注：微創(chuàng)或者腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。

3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完成四、三、二、一各類(lèi)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四

類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特殊是完成新開(kāi)展的手術(shù)或者引進(jìn)的新手術(shù)，或者重

大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完成三、二、一類(lèi)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類(lèi)手

術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參預(yù)四、三、二類(lèi)手術(shù)，做助手；可完成二、

i類(lèi)手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參預(yù)四、三、二類(lèi)手術(shù)，做助手；可完成

一類(lèi)手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師（醫(yī)士）：按“各專業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參預(yù)二、一類(lèi)手術(shù)，做助手。

考慮到人材梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）

可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類(lèi)手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主

任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成.主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主

任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。

4、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

（1）正常手術(shù)

①四類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主

任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

②三類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

③二類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

④一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑤開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體

論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)

環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。

⑵特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派

負(fù)責(zé)人。

③各種原因?qū)е職莼蛘咧職埖摹?/p>

④可能引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

⑥的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)審批，

由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

七、術(shù)前討論制度

1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，

普通應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。

2、術(shù)前討論由科主任或者副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、

護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；

手術(shù)可能發(fā)生的危（wci）險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)允

許書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的

配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的

完成情況。討論情況記入病歷。

4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或者感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室

配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)

備。

5、四類(lèi)手術(shù)或者其他重大、疑難手術(shù)邀請(qǐng)了外院醫(yī)生手術(shù)時(shí)，外院醫(yī)生應(yīng)參加

術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。

八、查對(duì)制度

1、臨床科室

①開(kāi)醫(yī)囑、處方或者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（

門(mén)診號(hào)）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行〃三查七對(duì)〃：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、

藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

③青點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，

不得使用。

④給藥前，注意問(wèn)詢有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜

脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

⑥使用無(wú)菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示

標(biāo)記是否達(dá)到要求。

2、手術(shù)室

①接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱

及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

②手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試

驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫(kù)應(yīng)堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度：

①一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。

③三查：配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。

④四查：用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要〃雙查雙簽〃，一人工作時(shí)要重做一次。

②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)

結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

①接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息：檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符

合要求。

②開(kāi)始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與

標(biāo)本是否相符。

③審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分

析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。

6、病理科

①采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

②治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

③發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

②低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室

①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

②發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日期。

③收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主

治醫(yī)師或者總住院醫(yī)師或者護(hù)士長(zhǎng)召集全科室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值

班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時(shí)必須衣帽整齊,

注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，

二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

經(jīng)科室考察能值班時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情

況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

4、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患

者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，

并注明日期和時(shí)間。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者暫時(shí)情況的處理，并作好急、

危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到艱難或

者疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)

師不能解決的艱難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特

殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或者總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜

間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)

由值班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)請(qǐng)二線班支持。

7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師

告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

8、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)先后病人情況和注意事項(xiàng),

值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流

動(dòng)情況。

9、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇

毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、采集標(biāo)本等。

10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、落械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理

①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。

②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不許接受病人家

屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買(mǎi)的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申

報(bào)供血計(jì)劃。

2、輸血申請(qǐng)

①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)(ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅

細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCWAnit-HTV\梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或者其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的

輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的允許，并在《輸

血治療允許書(shū)》上簽字，《輸血治療允許書(shū)》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)

家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整漠寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)

所需的血液成份及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000亳升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)

師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)(急診用血除外)，但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部審批允許。將《臨床輸血申請(qǐng)單》

連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸

血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)

護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性

低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。

⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無(wú)償獻(xiàn)

血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他希有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或者配合型輸血,

希有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或者家屬解釋清晰，并記入病歷。

⑨申請(qǐng)輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使

用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入

病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對(duì)患

者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷。(試管標(biāo)簽應(yīng)

包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改)，采集血樣2-3mlo

由醫(yī)護(hù)人員或者專門(mén)人員將受血者血樣與輸血申清單送交輸血科?，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操任核對(duì)，正反定型血型相符，才

能發(fā)出報(bào)告。

②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的

ABO、Rh血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查Rh(D)血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉

配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小

板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。

5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存

①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核時(shí)驗(yàn)收，符合要求才干入庫(kù)。

②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天

記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā)血

①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、

血量、血液成份、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)

出。

③血液發(fā)出后不得退叵。

7、輸血

①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及It袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有

無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住

院號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)

的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜

脈注射用生理鹽水。

④輸血先后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一

袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有

無(wú)不良反應(yīng)。如浮現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，住手輸血，即將通知值班醫(yī)生和輸血

科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡，并返還輸血科保

存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在

病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時(shí)限

①普通情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家

屬做尸檢，凡允許尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①普通死亡病例，由科主任或者副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

叵凝難病例或者有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)

理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。

3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療

搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救

經(jīng)過(guò)等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。

④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。

5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以

“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或者科主任

及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。

十二、分級(jí)護(hù)理制度

住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、II、HI級(jí)護(hù)理

及特級(jí)護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)識(shí)。

1、特級(jí)護(hù)理：

(1)醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危(wei)險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

(2)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)：

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

(1)醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以下情況之一：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期叵需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活徹底不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部份自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

(2)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理：

(1)醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以下情況之一：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部份自理的患者。

(2)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理：

(1)醫(yī)囑開(kāi)三級(jí)護(hù)理，應(yīng)具備以下情況之一：

①生活徹底自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活徹底自理且處于康復(fù)期的患者。

(2)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

2、醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)分級(jí)管理。分三類(lèi)：第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性

切當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第

二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性切當(dāng)，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。省衛(wèi)

生廳負(fù)責(zé)第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形

之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問(wèn)題；

②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使

用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類(lèi)

醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3、第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：

冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介

入診斷治療技術(shù)：夾層動(dòng)脈瘤（真性、假性動(dòng)脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介

入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含

支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血

管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動(dòng)靜脈疹介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人

工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤(pán)髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水

穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技

術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含x刀、丫刀、

Cyberknife治療）。5）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。

8）、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。9）、本省首次開(kāi)展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類(lèi)醫(yī)

療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。

4、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、

基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因

干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利

用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技

術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植

入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增

高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

5、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)辟和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；

禁止使用已明顯落后或者再也不合用、需要淘汰或者技術(shù)性、安全性、有效性、

經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)

價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)

的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估

報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)

的咨詢工作。

7、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，

在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的

科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中

討論和科主任允許后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和集體

評(píng)估。

①科室新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)。新項(xiàng)目在本

院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許至證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評(píng)估。新項(xiàng)

目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，

應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請(qǐng)；如果屬于第三類(lèi)醫(yī)

療技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請(qǐng)。屬

于第三類(lèi)的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有效性

臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。

②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研

究報(bào)告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類(lèi)別、相應(yīng)診療科目登記情況、

相應(yīng)科室設(shè)置情況；2）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3）該項(xiàng)醫(yī)

療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路

線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的

風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要

技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助

條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6）其他需要說(shuō)明的

問(wèn)題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情允許書(shū)》模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度

和質(zhì)量保障措施等。

③獲準(zhǔn)開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)

該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門(mén)（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括

診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨

訪情況等。必要時(shí)，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)可以組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。

8、本制度如浮現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按

國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

9、國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或者實(shí)驗(yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家

有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、醫(yī)患溝通制度

為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與

安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或者家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)

對(duì)方的傾訴。

（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間

1、院前溝通：門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、

輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置

的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志上。

2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合

客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或者家屬進(jìn)行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)

向患者或者家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處

置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或者藥

品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或者急危重癥患者及時(shí)溝通等。

5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或者家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)

的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。特別對(duì)體

內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時(shí)間必須詳細(xì)地向患者及家屬說(shuō)

明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自

負(fù)”的簽字。

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）

初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提

供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。

2、診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或者家屬介紹疾病診斷情況、主要治療

措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、

藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取，患者或者家屬的意見(jiàn)，回答問(wèn)題，增

強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。

3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)

重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷疾病轉(zhuǎn)

歸及預(yù)后。

（三）溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、

某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行時(shí)常性的溝

通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步

診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或者家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情

況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概

況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。

2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同

級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或者發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或者家屬進(jìn)行溝通；

對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝

通；

對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)

會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或者家

屬說(shuō)明，征得患者或者家屬的允許，在溝通記錄中請(qǐng)患者或者家屬簽字確認(rèn)。

在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或者家屬進(jìn)行溝通和律師

見(jiàn)證，簽定醫(yī)療協(xié)議書(shū)。

3、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士

長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)

展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能浮現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。

4、出院訪視溝通：對(duì)己出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或者登門(mén)拜訪的方

式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、歇息等情況的康復(fù)指

導(dǎo)，延伸關(guān)心服務(wù)。

（四）醫(yī)患溝通的方法

一、溝通方法：

1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能浮現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人，應(yīng)立

即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能浮現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容

進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。

2.變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或者家屬溝通有艱難或者有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其

他醫(yī)務(wù)人員或者上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

3.書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或者需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或者家屬不配

合或者不理解醫(yī)療行為的、或者一些特殊的患者，應(yīng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。

4.集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或者

與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或者疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一

認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心

理。6.實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或者實(shí)物標(biāo)本對(duì)照講解，增加患

者或者家屬感官認(rèn)識(shí)。

二、投訴溝通技巧：

1.一個(gè)技巧：多聽(tīng)患者或者家屬說(shuō)幾句、發(fā)泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出

準(zhǔn)確解釋。

2.二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、

家屬的社會(huì)心理狀況。

3.三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)

象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

4.四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)?方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改

變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方即將接受

醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或者病程記錄后。內(nèi)

容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或者家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果,

在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或者家屬簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)

人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

十五、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以

下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患

者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度合用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查于麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師

主持并負(fù)責(zé)，患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由

巡回護(hù)士逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核瓷的內(nèi)容及流程。

①麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》挨次核對(duì)患者身份（姓名、性別、

年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情允許情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、

皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試

結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手

術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士

執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

③患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手

術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整

性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

④三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟挨次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下

一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或者手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑

并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全

核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第

一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督

與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十六、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑普通在上班后二小時(shí)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必

須準(zhǔn)確，不得涂改。如需要更改或者撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取銷(xiāo)”字樣并簽字。

臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。執(zhí)行和取銷(xiāo)醫(yī)囑必須簽名，并

注明時(shí)間。

2.醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行，搶

救或者手術(shù)中下達(dá)口頭遺囑，護(hù)士需要復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師要及

時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)；嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)崛，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。

轉(zhuǎn)抄，整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

4.手術(shù)后和分娩后要住手術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，直開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記

錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的暫時(shí)醫(yī)囑，要交待清晰，并在護(hù)士值班記錄本注明。

6.醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士普通不得給病人做對(duì)癥處理“但遇搶救危重病人的緊

急情況下，護(hù)士可針對(duì)病情暫時(shí)賦予必要處理。做好記錄并及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告。

十七、處方管理制度

1.處方管理是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以上簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療

活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，'壬職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包

括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)并在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽

名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥

品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)

具該類(lèi)藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)

構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)

有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或者加蓋專用簽章后方有效。

3.處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合處方書(shū)寫(xiě)原則與處方開(kāi)具要求，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的

原則。

(1)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中

的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

(2)醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并發(fā)布的藥品通用名

稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方

時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱。

(3)處方普通不得超過(guò)7日用量：急診處方普通不得超過(guò)3日用量；對(duì)于

某些慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

醫(yī)療用毒性藥品，放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(4)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，

開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。

(5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：醫(yī)院全稱、門(mén)診或者住院號(hào)、處方編號(hào)、年、

月、日、科別病員姓名、性別、年齡、藥晶名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、

醫(yī)師簽字、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字、藥價(jià)等。

(6)處方普通用圓珠筆、鋼筆或者中性筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，不得涂改，如

有涂改，醫(yī)師必須在改處簽字。普通用拉丁文或者中文書(shū)寫(xiě)，急診處方在左上角

蓋(急)字圖章。

(7)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯靈敏字書(shū)寫(xiě)，藥品用量單位以克、亳克、

亳升國(guó)際單位計(jì)算，片劑、丸