西安工會醫(yī)院

臨床輸血管理制度

輸血科

2016年10月

目錄

第一部分西安市工會醫(yī)院臨床用血管理辦法........................................3

第二部分輸血相關(guān)核心制度.......................................................8

臨床用血審核制度.............................................................8

標(biāo)本采集、輸血查對制度......................................................II

血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度.............................................13

臨床輸血過程中的質(zhì)量管理制度...............................................14

臨床輸血治療病程記錄制度...............................................15

控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案............................................16

識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn).................................................20

輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度.....................................21

血液輸注無效預(yù)防管理措施...............................................23

第三部分臨床用血管理制度......................................................26

一、臨床用血全過程的質(zhì)量管理制度...........................................26

二、臨床用血相關(guān)制度........................................................33

臨床輸血查對制度........................................................33

輸血前告知制度..........................................................35

臨床用血申請管理制度....................................................36

大劑量輸血審批制度......................................................37

受血者輸血前檢查制度....................................................38

輸血記錄單保存制度......................................................39

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度....................................

臨床合理用血知識培訓(xùn)制度...............................................44

醫(yī)院無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度...............................................45

互助獻(xiàn)血的相關(guān)制度......................................................45

應(yīng)急用血預(yù)案............................................................47

緊急搶救配合性輸血管理制度.............................................51

緊急采血制度............................................................53

自身輸血管理制度........................................................54

輸血科關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案.............................................55

三、輸血指南................................................................56

第一節(jié)、成分輸血指南........................................................56

（一）成分輸血基礎(chǔ)知識.................................................56

（二）成分輸血注意事項(xiàng).................................................61

第二節(jié)自身輸血指南.........................................................63

第三節(jié)、臨床輸血指南........................................................66

內(nèi)科輸血指南............................................................66

臨床外科、婦產(chǎn)科輸血指南...............................................68

臨床兒科輸血指南........................................................71

第四部分輸血科工作制度........................................................73

輸血科工作職責(zé)..........................................................73

輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組...........................................73

血液儲備預(yù)約制度........................................................74

輸血科庫存血量管理制度.................................................75

血液庫存動態(tài)預(yù)警制度....................................................76

血液冷鏈環(huán)節(jié)的控制......................................................76

血液貯存質(zhì)量監(jiān)則制度....................................................77

血樣接收制度............................................................78

輸血前相容性檢則管理制度...............................................79

配血核對、雙配雙簽制度.................................................79

發(fā)血、取血核對制度......................................................80

退血管理制度............................................................80

輸血血樣及血袋管理制度.................................................81

檔案文件管理制度........................................................81

血液報(bào)廢制度............................................................82

輸血不良反應(yīng)血樣復(fù)驗(yàn)制度...............................................82

控制輸血嚴(yán)重危害的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度..............................83

室內(nèi)及室間質(zhì)控制度和措施...............................................84

西安工會醫(yī)院臨床用血管理辦法

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理安全有效用血，保護(hù)血

液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血

法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本

辦法。

第一條為加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度，特成立醫(yī)

院臨床用血管理委員會。

（一）院長為臨床用血管理第一責(zé)任人；

（二）科主任為科室臨床用血管理第一責(zé)任人；

（三）醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)臨床用血的管理工作。其主要職責(zé)：

1.協(xié)助臨床用血管理委員會制定醫(yī)院相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)

準(zhǔn)。

2.醫(yī)院臨床用血管理和質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水

平。

3、醫(yī)院臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見；

4.承擔(dān)衛(wèi)生行政部門交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。

（四）醫(yī)院臨床用血管理委員會成員

主任委員：院長

副主任委員：副院長（常務(wù)）

副院長

副院長

醫(yī)務(wù)科長

委員：輸血科主任

質(zhì)控科長

護(hù)理部主任

控感科長

內(nèi)主任

外科主任

婦產(chǎn)科主任

麻醉科主任

急診科主任

檢驗(yàn)科主任

管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

辦公室主任：醫(yī)務(wù)科長

副主任：輸血科主任

專干：張靜

（五）臨床用血管理委員會職責(zé)

1.醫(yī)院臨床用血管理委員會負(fù)責(zé)全院臨床用血的管理工作。

2.貫徹落實(shí)臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)

準(zhǔn)。

3、制定醫(yī)院臨床用血管理的規(guī)章制度和管理規(guī)范，并監(jiān)督指導(dǎo)

實(shí)施。

4、加強(qiáng)臨床用血狀況的分析、評估、監(jiān)測工作，指導(dǎo)開展臨床

用血質(zhì)量評價(jià)工作，重點(diǎn)加強(qiáng)輸血前評估和輸血后效果評價(jià)工作.提

高臨床合理用血水平。

5.加強(qiáng)臨床輸血不良事件和輸血后傳染病管理工作。

6.定期組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例。

7、及時(shí)組織專家對重大輸血差錯、事故進(jìn)行鑒定，及時(shí)向醫(yī)院

提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論。

8、監(jiān)督指導(dǎo)輸血科和臨床用血科室的日常輸血工作，不斷促進(jìn)

輸血新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。

9、向醫(yī)院提交年度業(yè)務(wù)工作報(bào)告。

醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

第二條臨床用血管理

（一）加強(qiáng)臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并

保證落實(shí)。

（二）醫(yī)院使用的血液必須由陜西省衛(wèi)生廳指定的西安市中心血

站提供。醫(yī)院科研用血由所在陜西省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)后方能使用。

（三）科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評價(jià)制度，

提高臨床合理用血水平。

（四）輸血科應(yīng)建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正

常醫(yī)療秩序。

（五）對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行

管理，保證血液儲存、運(yùn)送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（六）接收血站發(fā)送的血液后，必須對血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對。

對符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、

血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設(shè)施內(nèi)。禁

止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。

血袋標(biāo)簽核對的主要內(nèi)容是：

（1）血站的名稱；

（2）獻(xiàn)血編號或者條形碼、血型;

（3）血液品種；

（4）采血日期或者制備日期；

（5）有效期；

（6）儲存條件。

（七）全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃,血小板的儲

臧溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24uCo儲血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲臧溫度的

24小時(shí)監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（八）認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證,

根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指征進(jìn)行綜合評估，制訂輸

血治療方案。

第三條臨床用血申請管理制度

（一）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方

可備血。

（二）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的,由

具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師

審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（三）同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具

有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)

簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

（四）以上規(guī)定不適用于急救用血。

第四條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血

目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

因搶救生命垂?；颊咝枰o急輸血，且不能取得患者或者其近

親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或者總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血

治療。

第五條積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。開展自體輸血技術(shù)，

建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量

和安全。

積極動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療

效果和安全性。

第六條積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第七條加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血

工作。西安市中心血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測及用血者血液

調(diào)配等工作。

第八條建立臨床用血不良事件監(jiān)測報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不

良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好觀察和

記錄。

第九條制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大

量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。因應(yīng)急用血,

報(bào)請陜西省衛(wèi)生廳在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑血液。

第十條建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客

觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過

程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血

記錄單等隨病歷保存。

第十一條建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血

知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。

第十二條建立科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。將臨床用

血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)

收入作為輸血室或者檢驗(yàn)科工作的考核指標(biāo)。

第十三條監(jiān)督管理

（一）由醫(yī)務(wù)部和輸血室對臨床科室用血情況的督導(dǎo)檢查。

（二）醫(yī)院臨床用血管理委員會定期對臨床科室用血工作進(jìn)行評

價(jià)。

（三）將臨床科室用血情況納入醫(yī)院考核指標(biāo)體系。

輸血相關(guān)核心制度

第一條臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制

度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要

的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，積極開

展成分輸血和自體輸血等技術(shù)。

三、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主

治醫(yī)師審核，連同受血者血樣送交輸血科備血。

1.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方

可備血。

2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核,

科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中

級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)

后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可備血。

四、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者

其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或者總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)

施輸血治療。

五、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目

的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

六、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生

部的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》文件，確保臨床貯血、配血、發(fā)血、輸血

安全有效。

七、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，取血與發(fā)血

的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、

血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤

時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，血液一旦發(fā)出，原則上不得退回。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)

內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸

血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)

告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血

應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。

九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血記錄單）貼在

病歷中隨病歷保存。?

十、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜

脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師積極治療搶救，

并與輸血科聯(lián)系做好輸血反應(yīng)相關(guān)檢查（見輸血反應(yīng)相關(guān)檢查），并

逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，送輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)

計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

《輸血反應(yīng)相關(guān)檢查》：

1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交義配血試驗(yàn)記錄；

2.核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的

受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO

血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非

鹽水相試驗(yàn)）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏

色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋

白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體

效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn);

6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。

第二條標(biāo)本采集、輸血查對制度

1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)

面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷,

采集血樣。多人配血時(shí)，一次只能采集一名患者的血標(biāo)本。采集完成

后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。

2.醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血

科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對登記。

3、輸血科交叉配血時(shí)要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者

血樣上的各種信息，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并

常規(guī)檢查患者Rh(D)血型，正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。

4.輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人值

班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

5.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方

必須共同查對：受血者是否正確，包括姓名、性別、病案號、床號、

血型；必須附相容性檢測的記錄；領(lǐng)取的血液的血型、編號必須與輸

血記錄單上相符，且外觀及有效期等均符合標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確無誤時(shí)雙方

共同簽字后方可離開。

6.血袋有下列情況之一的一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液

中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物

或粗大顆粒；未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶

血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。

7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)

內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)

告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3

第三條血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度

1.來自西安市中心血站進(jìn)入我院輸血科的血液及成分，必須認(rèn)

真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝，檢查合格后進(jìn)行入庫

登記，發(fā)現(xiàn)不符立即與血站聯(lián)系，不合格血液及時(shí)退回血站。

2、輸血科人員將不同的血液及成分分層存放在符合條件的儲血

冰箱，標(biāo)識明顯。每天檢查血液外觀，顏色、血漿分層、血袋有無破

損、有無溶血、凝塊。

3、每日定期記錄儲血冰箱溫度4次，保持2-6C,儲血冰箱定

期消毒、定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并進(jìn)行交接班記錄。

4.對有輸血反應(yīng)或疑與血液質(zhì)量相關(guān)問題及時(shí)記錄并反饋給供

血單位。

第四條臨床輸血過程中的質(zhì)量管理制度

1.血液取回后，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋

標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)

確無誤雙人簽名后方可輸血。

2.輸血時(shí)，兩名護(hù)士帶病歷到患者床旁，再次核對患者床

號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符,

再次核對血液無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器按操作規(guī)范進(jìn)行輸

血。操作完畢再次核對無誤后方可離開。

3.輸血器械必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)院招標(biāo)流程。

4.多人同時(shí)輸血時(shí)，一次只能為一名患者輸血。

5.在血液輸注過程中不得添加任何藥物，只能用0.9%等滲

生理鹽水沖洗管道。

6.輸血過程中加強(qiáng)巡視，監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良

反應(yīng)及時(shí)處理。

7、取回的血應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，從取回至輸注完畢

不能超過4小時(shí)。

8、輸血一般情況下不必加溫血液，但大量輸血時(shí)可引起低體

溫并發(fā)癥，需進(jìn)行血液復(fù)溫。

9、輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄在病歷中。

第五條臨床輸血治療病程記錄制度

根據(jù)醫(yī)院等級評審的要求，臨床科室應(yīng)該做好輸血病程記錄

1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、

血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。

2）不同輸血方式的選擇與記錄。

3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價(jià)的描述。

4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中

出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

第六條控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案

為保障受血者安全，開展科學(xué)、合理輸血，提高輸血風(fēng)險(xiǎn)意

識、安全意識，特制定控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案。

一、輸血嚴(yán)重危害定義：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸

血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病血液輸

注無效。

二、各科室職責(zé)：

1.臨床科室：醫(yī)護(hù)人員密切觀察輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不

良反應(yīng)。負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的診斷、處理及報(bào)告。

2.輸血科：負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的相關(guān)檢測、協(xié)助診斷和協(xié)助

處理及輸注無效的原因調(diào)查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及上報(bào)，并反饋給血站。

協(xié)助醫(yī)院對輸血傳染疾病的調(diào)查與上報(bào)。

3.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)對輸血前傳染病指標(biāo)的檢測，并做好質(zhì)控工

作。

4、醫(yī)院臨床用血管理委員會及醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對輸血嚴(yán)重

危害（SHOT）的處置與鑒定工作。

5、控感科：負(fù)責(zé)傳染病疫情上報(bào)。

三、控制輸血嚴(yán)重危害措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技

術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，醫(yī)院臨床用血管理委員會負(fù)責(zé)全院臨床輸

血管理工作，對臨床輸血全過程進(jìn)行規(guī)范化管理。

2.臨床用血來源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)，不自行采血

（自體輸血除外）。

3.監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)

癥狀。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。

5、血液入庫、發(fā)放和輸血過程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、

血袋封口及包裝等，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。

6.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培

養(yǎng)每月一次。

7、輸血前必須進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)。

8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)

容，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

9、獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)

重新進(jìn)行測試。

10、加強(qiáng)醫(yī)院消毒與清潔管理，明確規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域、設(shè)

施設(shè)備和物品及其消毒清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合

國家相應(yīng)要求。加強(qiáng)一次性使用輸血器具等物品的管理，使月后

及時(shí)按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒焚毀。

11、按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，患者輸血前做好經(jīng)血傳播

疾病項(xiàng)目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）的檢測，

并保存相關(guān)原始資料。

12、對患者輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測項(xiàng)目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、

梅毒螺旋體抗體等）為陽性結(jié)果者，主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者和

親屬或監(jiān)護(hù)人，檢測結(jié)果和對患者的談話內(nèi)容、時(shí)間、患者或其

親屬簽名等應(yīng)記錄在病歷中。

四、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及處理流程

輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密

觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，詳見《識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)》,

如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1.立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

2、報(bào)告科主任、護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。按要

求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，送輸血科。

3.若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安

慰患者，減少患者的焦慮。病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及

物品，進(jìn)行緊急救治，并吸氧。

4、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下工

作：

(1)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；查看床旁

和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

(2)核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。通知輸血科

對原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)。抽取

剩余血液送輸血科重新進(jìn)行血型檢定和交叉配血。

(3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如

果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

(4)檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球

蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)。

(5)如懷疑由細(xì)菌污染引起的，取剩余血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。

(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

(7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。

3.輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重輸血溶血反應(yīng)的報(bào)告后，應(yīng)迅速進(jìn)行調(diào)

查，以確定原因，結(jié)果要及時(shí)告知臨床科室、輸血科主任，并報(bào)

告醫(yī)務(wù)科。

4、輸血完畢，對有輸血不良反應(yīng)的，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫“輸血

不良反應(yīng)回報(bào)單”，24小時(shí)內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上

報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、輸血科在接到發(fā)生輸血不良反應(yīng)的報(bào)告并初步核實(shí)后，要立即

通知血站，并協(xié)同醫(yī)務(wù)科、臨床科室等做好證據(jù)保全的工作。

第七條識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

常見的輸血反應(yīng)包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過敏反

應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失

調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。

1.非溶而性發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1-2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或

寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃-40℃；體溫比輸血前上升

者；伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾

分鐘，多則1-2小時(shí)后緩解。

2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、尊麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并

不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要

表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥

狀。

3.溶血反應(yīng)

絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，

出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、

頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者

唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。

4.細(xì)菌污染反應(yīng)

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)

的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10^20ml,也可

立刻高熱、寒戰(zhàn)乃至發(fā)生休克。

5.循環(huán)超負(fù)荷

心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)

超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼

吸困難、發(fā)納、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕

羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。

6.出血傾向

大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血

不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。

7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

庫血保存時(shí)間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血

常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速

糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高

警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血

功能；枸椽酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會

使血清鉀降低。

8、輸血相關(guān)性急性肺損傷

是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些

白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、

呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。

第八條輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制

度

上報(bào)制度：

醫(yī)護(hù)人員對有輸血后感染的病例及時(shí)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單送

輸血科，輸血科應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并通知西安市中

心血站，以備追溯傳染源頭。

管理措施：

1、輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染

源頭。

2.核查相關(guān)獻(xiàn)血者資料及相同受血者感染情況

3.檢查受血者輸血前傳染病指標(biāo)檢測情況。

4、具體流程如下：

輸血傳染病上報(bào)流程

醫(yī)護(hù)人員對輸血后感染逐項(xiàng)填寫

輸血后醫(yī)院感染報(bào)告卡和新發(fā)傳

染病報(bào)告卡

第九條血液輸注無效預(yù)防管理措施

一、血液輸注無效的判斷

血液輸注無效主要指輸注的血液成分對機(jī)體不起作用，如輸

注血小板后血小板計(jì)數(shù)不升高或者降低。輸注紅細(xì)胞后，血

色素升高達(dá)不到預(yù)期，這種現(xiàn)象統(tǒng)稱為輸注無效。

（一）血小板輸注無效（PTR）

患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無反

應(yīng)狀態(tài)，即：臨床出血表現(xiàn)未見改善；表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)未見明

顯增高，有時(shí)反而會下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很

短；通常用CCI（校正血小板計(jì)數(shù)增加值）評估。

CCI=（輸血后血小板計(jì)數(shù)-輸血前血小板計(jì)數(shù)）X體表面積

（m2）/輸入的血小板總數(shù)（1011）,CCI210輸注有效,CCIG0提

示輸注無效。

（二）紅細(xì)胞輸注無效

輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)應(yīng)該復(fù)查患者Hb值并計(jì)算血紅蛋白恢

復(fù)率，以評估紅細(xì)胞輸注的療效。血紅蛋白恢復(fù)率=1丫（1<8）XVX

（輸血后Hb值-輸血前Hb值）/輸入11b總量，血紅蛋白恢復(fù)率V

20%則考慮無效。（V:每公斤體重的血容量，成人0.07L/kg體重,

嬰幼兒0.08L/kg體重；每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)）

二、血液輸注無效預(yù)防管理措施

1.選用單一供者血液制品，盡可能減少患者與多個供血者抗

原接觸。

2.用自體輸血。

3.有條件時(shí)去除血液制品中的白細(xì)胞?；蜻M(jìn)行紫外線照射滅

活抗原提呈細(xì)胞功能。

4.盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)

等情況下輸血。

5.進(jìn)行交叉配型，采用配合性成分血液輸注。

6、臨床科室應(yīng)將輸血無效病例進(jìn)行原因分析、采取相應(yīng)措施,

并報(bào)輸血科及醫(yī)院臨床用血管理委員會進(jìn)行綜合分析評定。

第二部分

臨床用血管理制度

一、臨床用血全過程的質(zhì)量管理制度

根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、

衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，醫(yī)院臨床用血管理委員會特

制定本制度。

（一）醫(yī)院臨床用血管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)院臨床用血管理委員會是醫(yī)院臨床用血的管理機(jī)構(gòu)。

（二）血液來源：

陜西省衛(wèi)生廳文件規(guī)定，我院所用血液來自于西安市中心血站。

（三）輸血申請及權(quán)限

L臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用

成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等。

患者病情需要輸血治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐預(yù)填寫《輸血申請單》由中

級職稱以上醫(yī)師審核簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送

交輸血科備血（必須注明用血種類和用血量以及使用時(shí)間）O

2.（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級

以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后,

方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具

有中級以上專'業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審

核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（3）同一患者一大申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽

發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。

3.實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生無申請輸血權(quán)限。

（四）受血者血樣采集與送檢流程

確定輸血后，護(hù)士持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，病床邊當(dāng)

面核對患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型，采集約

3ml血樣。多人配血時(shí)，一次只能采集一名患者的血標(biāo)本。

送檢：由醫(yī)務(wù)人員將輸血申請單、受血者血樣送輸血科備用。禁

止病人家屬送配血標(biāo)本。

輸血科人員接收標(biāo)本時(shí)和送檢人員再次核對輸血申請單及標(biāo)本

的各種信息，并對臨床醫(yī)師申請用血種類、用血量進(jìn)行核實(shí)，備好相

應(yīng)血源，對緊缺的血液及制品要及時(shí)與申請醫(yī)師取得聯(lián)系，由經(jīng)治

醫(yī)師向患者講明情況。

（五）受血者輸血前檢查制度

1.輸血前按衛(wèi)生部規(guī)定對患者進(jìn)行常規(guī)檢查和輸血感染疾病的

檢測，了解患者的健康狀況，其內(nèi)容包括：血型（ABO、Rh血型）、

Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV.Anti-HIVl/2.梅毒。

2.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)輸血病人輸血前常規(guī)檢查血型制度，以便輸血時(shí)

核對血型，杜絕差錯事故發(fā)生。

3、輸血病人按照要求規(guī)范開展：受血者的ABO、RhD血型鑒定的

復(fù)檢試驗(yàn)，鹽水法和特殊介質(zhì)法的交叉配血試驗(yàn)。

4、對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，必須按

規(guī)定作抗體篩查檢測。

5、受血者和供血者標(biāo)本在血液發(fā)出后2-6℃冰箱保存至少7天,

以便隨時(shí)查對。

（六）交叉配血

1.輸血相容性檢測的試劑、儀器均應(yīng)符合要求，相容性檢測報(bào)告

內(nèi)容完整性100%

2.輸血科工作人員要逐項(xiàng)對輸血申請單、受血者血樣進(jìn)行認(rèn)真核

對（患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型等）。

復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型。

3.輸注懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、手工分離濃縮血小板、全血等

患者應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，執(zhí)行雙配雙簽字制度，單獨(dú)值班時(shí)，配

血人員自己進(jìn)行復(fù)核檢測和審核簽字。

4、交叉試驗(yàn)相合后，要認(rèn)真核對所做內(nèi)容，開具交叉配血報(bào)告

單，填寫復(fù)查血型、抗體篩選、配血試驗(yàn)垢果，簽上復(fù)檢者和檢驗(yàn)者

全名并記錄配血時(shí)間。

5.做好交叉配血的記錄工作。

（七）急診配血

1.同型血液的緊急配血：

緊急情況下的交叉配血應(yīng)于30分鐘完成配血，配血完成后，輸

血科應(yīng)立即通知用血的科室取血；情況特別緊急時(shí)，取血人員在輸血

科等候隨時(shí)取血，應(yīng)在15分鐘或更短時(shí)間內(nèi)完成配血。

2.異型血液配合性輸血：

AB0或Rh血型系統(tǒng)患者大失血時(shí)，若西安市中心血站不能立即

送到同型的血液，應(yīng)啟動臨床應(yīng)急用血預(yù)案。

3、對“三無”患者、欠費(fèi)患者需緊急輸血的須由醫(yī)務(wù)科/總值班

批準(zhǔn)，輸血科執(zhí)行配血、發(fā)血。

（八）血液入庫、核對、貯存

1.輸血科值班人員對全血、成份血入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收，其內(nèi)

容包括：血袋（外觀、封閉及包裝）是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊

全（供血機(jī)構(gòu)名稱、許可證號、編號、血型、血液品種、血量、采血

日期及有效時(shí)間）等。

2.按不同類型進(jìn)行登記入庫，并分別貯存于輸血科專用冰箱內(nèi)

的相應(yīng)位置，標(biāo)識明顯。

3、保存溫度2?6℃,并每天監(jiān)測和記錄（晨8時(shí)、中午12時(shí)、下

午17:30時(shí)、晚上24時(shí)）冰箱溫度各一次。

4、貯血冰箱每周清洗消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。

（九）輸血科警戒儲血量

1.輸血科正常儲血量：A.B.0各型懸浮紅細(xì)胞正常存儲量：各

12?16單位，AB型懸浮紅細(xì)胞存儲量4?6個單位；輸血科值班人員

根據(jù)日常用量與血站聯(lián)系及時(shí)送血，保證臨床日常用血。

2.警戒存量：A.B.0各型懸浮紅細(xì)胞警戒存量：各6單位。AB型

2個單位；低于警戒儲血量時(shí)，輸血科值班人員及時(shí)向科主任報(bào)告,

并立即通知西安市中心血站請求緊急送血；臨床用血必須請示科室主

任。

3、極低警戒存量：A、B、0各型懸浮紅細(xì)胞警戒存量：各3單

位，AB型1個單位：輸血科主任與血站積極聯(lián)系送血同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)

科及主管院長；臨床用血必須由主管院長審批。

4、血液“零”庫存時(shí)，在血站送血未到的情況下，應(yīng)急處理的

辦法：若有第二天的手術(shù)備血，可以先把備血作為急診用血，血液存

量得到補(bǔ)充后立即恢復(fù)補(bǔ)充備血。

（十）發(fā)血

1.輸血科發(fā)血時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查申請單的填寫項(xiàng)目，合格后方

可發(fā)血。

2.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員憑醫(yī)囑單到輸血科取血，取血時(shí)，

收發(fā)雙方共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、

血型和血站的名稱、許可證號、血袋編號、血型、血液成分、血量、

血液質(zhì)量、血袋完整性、血液有效時(shí)間以及配血試驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無

誤時(shí)，收發(fā)雙方共同簽字。

3、血液發(fā)出后，患者與供血者血樣保存于2?6℃冰箱至少7天。

4、血液發(fā)出后不得退回，以保證下一個用血者的安全。

（H^一）輸血

1.輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各

項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床前核對患者姓

名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相

符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在配血報(bào)

告單上記錄血液輸入時(shí)間和操作者全名。輸注血液的開始前十五分鐘

必須注意觀察，從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限不超過4小時(shí)。

3.臨床科室領(lǐng)取的血液應(yīng)盡快輸用，原則上于出庫后30分鐘內(nèi)

開始輸注。臨床科室不得自行貯存血液和在其中添加其他藥物，如要

稀釋或沖洗輸血管道只能用靜脈注射用生理鹽水。

4.輸血過程中要進(jìn)行監(jiān)護(hù)，應(yīng)注意觀察患者狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸

血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射

生理鹽水維持靜脈通路；通知醫(yī)師和輸血科人員，及時(shí)檢查、治療和

搶救，查找原因，做好輸血全過程的信息汜錄工作。

5、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，及時(shí)

報(bào)告醫(yī)帥，積極組織搶救。同時(shí)應(yīng)做好以卜工作：用無菌操作封閉好

血袋并保存于2?6℃冰箱內(nèi)，對有疑問的血液及時(shí)上報(bào)中心血站并

做好檢測工作；輸血科重新核對受供雙方血型，供受血樣與患者新采

集的血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血

試驗(yàn)等相應(yīng)檢查。

6、對有輸血反應(yīng)者應(yīng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，送至輸血科保

存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

7、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將配血報(bào)告單貼在患者病歷中，并將

血袋送回輸血科保存二十四小時(shí)后按醫(yī)療泣圾做統(tǒng)一處理，病人的

輸血資料需保存十年。

（十二）自體輸血和親友互助獻(xiàn)血

為了保護(hù)血液資源；對必須輸血者應(yīng)積極開展成分輸血和自體輸血。

要求成份輸血率達(dá)到90%以上，手術(shù)科室自體輸血率達(dá)25%—35%

術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的

醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身

血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動員去西安市中心血站實(shí)

施。

（十三）輸血前談話

1.輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬（代理人）告知輸血目的、

輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播疾病的可能性，征得患者或

其家屬（代理人）的同意，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療知情同意

書》并載入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)

務(wù)科或總值班同意備案，并載入病歷。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬（代理人）告知臨床用血標(biāo)準(zhǔn)和要

求：臨床用血按陜西省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。

3、對于Rh(D)陰性、稀有血型患者的輸血，應(yīng)采用自身輸血、

同型輸血。臨床遇到稀有血型患者，若緊急輸用配合型異型血液時(shí)應(yīng)

向患者或其家屬(代理人)講明，征得同意，在《異型稀有血液輸注

知情同意書》簽字后方可輸注。

4、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患

者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后可先行輸血治療，夜間或

節(jié)假日由總值班批準(zhǔn)。

(十四)對臨床輸血的監(jiān)管

(1)臨床輸血必須遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，正確把握輸血指征，合理用血。

(2)臨床輸血治療必須有病程記錄。

(3)醫(yī)務(wù)科對手術(shù)科室和非手術(shù)的輸血進(jìn)行監(jiān)督管理，執(zhí)行衛(wèi)生部

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，公示科室及醫(yī)生臨床用血的情況，

并納入績效考核。

(4)臨床用血過程中如發(fā)現(xiàn)有違反本細(xì)則規(guī)定要求的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查

實(shí)后按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；造成病人投訴或?qū)е箩t(yī)療事故的，按醫(yī)院

相關(guān)規(guī)定或相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。

二、臨床用血相關(guān)制度

臨床輸血查對制度

一、采集血標(biāo)本

1.護(hù)士逐項(xiàng)核準(zhǔn)輸血申請單，準(zhǔn)備試管，攜采血器具到患者

床旁，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、病案號，采集血

標(biāo)本。

2、多人配血時(shí)，一次只能采集一名患者的血標(biāo)木。

3.采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。

二、送檢血標(biāo)本

及時(shí)送檢血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸

血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

三、交叉配血

1.輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者

血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)及Rh(D)血

型，進(jìn)行交叉配血。

2、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，一人

值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

四、取血

由輸血科發(fā)血者和取血者共同查對以下內(nèi)容準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙

方共同簽字。血液一旦發(fā)出，原則上不得退回。

1.患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號等。

2.血袋標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型是否一致。

3.血袋上的信息與配血記錄單是否相符。

4、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；

（2）血袋有破損、漏血；

（3）血液中有明顯凝塊；

（4）血漿呈乳糜狀或喑灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶

血；

（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；

（8）過期或其它須查證的情況。

五、輸血

1.雙人核對：血液取回后，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對交叉配

血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏

色是否正常。核對準(zhǔn)確無誤雙人簽字后方可輸血。

2.輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁，再次核對息者

床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相

符，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器按操作規(guī)范進(jìn)行輸血。操作完畢再次核

對無誤后方可離開。

3.多人同時(shí)輸血時(shí)，一次只能為一名患者輸血。

4.在血液輸注過程中不得添加任何藥物，需要時(shí)，只能用0.9%

等滲生理鹽水沖洗管道。

5、輸血過程中加強(qiáng)巡視，監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)

及時(shí)處理。

6、取回的血應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，從取回至輸注完畢不能

超過4小時(shí)。

輸血前告知制度

輸血是臨床醫(yī)師根據(jù)病情需要挽救生命的醫(yī)療手段，但鑒于目前血

液采集與檢測技術(shù)限制，仍不能完全避免輸血所存在的風(fēng)險(xiǎn)。如輸血

不良反應(yīng)及輸血傳播疾病等。

1.臨床醫(yī)師實(shí)施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人告知輸

血目的、輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征

得患者或其法定委托代理人的同意，并在《輸血治療知情同意書》上

簽字（患方與經(jīng)治醫(yī)師共同簽署），方能實(shí)施輸血治療。

2、對于Rh(D)陰性、稀有血型患者的輸血，可采用自身

輸血、同型輸血或配合性輸血。配合型輸異型血液時(shí)應(yīng)征

得患者或家屬同意，并簽署《異型稀有血液輸注知情同意

書》方可輸注。

3、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能

取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科(夜間或節(jié)假日

報(bào)總值班批準(zhǔn))批準(zhǔn)后可先行輸血治療。

臨床用血申請管理制度

1.臨床科室在為患者確定輸血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,

告知患者輸血風(fēng)險(xiǎn)性，完成輸血傳染病等相關(guān)檢查，與患者簽訂

輸血治療同意書。

2.患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、

性質(zhì)。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)帥提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，

方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師斃出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審

核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)

簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科門批準(zhǔn)，方可備血。

大劑量輸血審批制度

1.同?患者?天中請備血量達(dá)到或超過1600毫刀的，由具有中

級以上專'業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)

后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，送至輸血科，輸血科根據(jù)庫存血情況進(jìn)行備

血。

2、對于術(shù)前備血不足，術(shù)中大量用血達(dá)到或超過1600毫升的緊急用

血情況必須在術(shù)后24h內(nèi)履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

3、輸血科對大劑量用血情況進(jìn)行定期總結(jié)和評定，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科

及醫(yī)院用血管理委員會上報(bào)。

受血者輸血前檢查制度

1.輸血前按衛(wèi)生部規(guī)定對患者進(jìn)行常規(guī)檢查和輸血感染疾

病的檢測，了解患者的健康狀況，其內(nèi)容包括：血型（ABO、Rh

血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、Anti-HIVl/2.

梅毒。

2.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)輸血病人輸血前常規(guī)檢查血型制度，以便輸

血時(shí)核對血型，杜絕差錯事故發(fā)生。

3、對輸血病人按照要求規(guī)范開展：受血者的ABO、RhD血型

鑒定的復(fù)檢試驗(yàn)，鹽水法和特殊介質(zhì)法的交叉配血試驗(yàn)。

3、對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，必須按規(guī)

定作抗體篩查檢測。

4.用于輸血相容性檢測的試劑和儀器均要符合標(biāo)準(zhǔn)。

輸血記錄單保存制度

根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號文件，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三十

六條規(guī)定，輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血汜錄單（交叉配血報(bào)告單）

貼在病歷中，凡在我院輸注血液制劑的，所有輸血記錄單均必須隨

病歷保存。

臨床合理用血評價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、

合理用血，將臨床合理用血情況納入臨床醫(yī)師個人業(yè)績考核與用

血權(quán)限認(rèn)定的指標(biāo)體系。特制訂本制度：

?、臨床用血評價(jià)制度

評價(jià)臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實(shí)施情況。

1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條明確提出：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信

息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、

輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷，臨床輸血治療知情同

意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

用血合理性的評價(jià)：主要評價(jià)是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行

輸血，輸血適應(yīng)證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

輸血后療效的評價(jià)：主要評價(jià)在輸血后是否有輸血治療的療

效評價(jià)及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。

二、評價(jià)方法

1.評價(jià)內(nèi)容：（1）《臨床輸血申請心》的填寫是否規(guī)范；（2）

輸血前是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血

治療知情同意書》：（4）是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸

血指征；（5）大劑量用血是否有審批；（6）是否有患者輸血適

應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況。

2.科室評價(jià)：臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)、

總結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評價(jià)結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用

血權(quán)限的認(rèn)定管理。

3、輸血科評價(jià)：醫(yī)務(wù)科授權(quán)輸血科定期對醫(yī)師合理用血情況

進(jìn)行評價(jià)、總結(jié)、分析，并將評價(jià)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)科；并對臨床科

室用血計(jì)劃進(jìn)行評價(jià)。

4.醫(yī)務(wù)科評價(jià)：根據(jù)報(bào)送材料和抽查，醫(yī)務(wù)科每季度對臨床

科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)、總結(jié)、分析，并將評價(jià)結(jié)果

用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理。

三、公示與管理

以上檢查結(jié)果將在醫(yī)院院周會或醫(yī)院0A系統(tǒng)進(jìn)行公示，并

按醫(yī)院用血獎懲措施進(jìn)行處理，措施如下：

1.對